مسئله حل نشده «کمای بی‌بازگشت»

۱۳۹۲/۰۲/۲۲ - ۱۱:۰۴ - کد خبر: 73485
مسئله حل نشده «کمای بی‌بازگشت»
سلامت نیوز : هزاران نفر در سراسر دنیا برای ادامه زندگی منتظر اهدای عضو هستند. از طرفی پزشکان همیشه با این چالش روبه‌رو بودند که چه موقع، مرگ اهداکننده عضو را اعلام کنند. خیلی وقت‌ها اهداکننده عضو باید برای همیشه با دنیا وداع کند تا عضوش به درد بیمار دیگری بخورد. سوال اصلی این است: آیا این کار اخلاقی است که یک زندگی برای ادامه زندگی دیگری گرفته شود؟ سال‌ها پیش مرگ یک علامت ساده داشت؛ قلب شخص می‌تپد یا نه! اما با ورود داروها و روش‌های خارق‌العاده پزشکی که می‌توانستند قلب را برای مدت طولانی به تپش درآورند، این دلیل دیگر قابل توجیه نبود. هرچند که ده‌ها سال است پژوهشگران دنبال یافتن روش‌های بهتر فیزیولوژیکی برای تعریف مرگ هستند، هنوز چالش‌های زیادی سر راه است که باعث گیج شدن آن‌ها می‌شود.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از بهار ؛ سوالی که بیش از همه پژوهشگران را گیج کرده این است: زمان درست برای خاموش کردن دستگاه تنفس یا لوله تغذیه فردی که به نظر می‌رسد مرده، چه موقع است؟ کی تلاش برای زنده نگاه داشتن یک نفر بی‌معنی می‌شود؟ و مهم‌تر از همه این‌که چطور و چه وقت می‌توان بدون اضطراب از زندگی بیمار، قلب او را جدا کرد و به بدن بیمار دیگری هدیه داد؟ این‌ها مسائل آکادمیک و دانشگاهی نیستند. وظیفه آن‌ها پایین آوردن هزینه‌های درمان، بالا بردن ضریب اطمینان درمان یا حداکثر پیشنهاد راه‌هایی برای نگهداری از بیماران در اواخر عمرشان است. یا این‌که بررسی می‌کنند که به کارگیری دستگاه‌های گران‌قیمت پزشکی برای زنده نگه داشتن بیماری که از نظر پزشکی به احتمال زیادی مرده تلقی می‌شود، صحیح است یا نه.

اما بیش از هر چیزی این تلاش‌ها به خاطر خود مسئله پیوند عضو است. سوی دیگر قضیه، بیماری است که در صورت پیوند نخوردن ممکن است جان خود را از دست بدهد. در ایالات متحده آمریکا، بیش از صد‌هزار نفر منتظر اهدای عضو هستند تا بتوانند به زندگی‌شان ادامه دهند. هر سال حدود 7000 نفری از این جمعیت، در همان حال انتظار جان خود را از دست می‌دهند. هرچه یک عضو زودتر از بدن بیمار جدا شود، اکسیژن کمتری از دست می‌دهد و احتمال موفقیت‌آمیز بودن عمل پیوند عضو بیشتر می‌شود. این باعث می‌شود جراحان همیشه در خوف و رجای اخلاقی این باشند که زودترین زمانی که می‌توانند مرگ یک بیمار را قطعی کنند و احتمال شفا یافتن بیمار دیگر را افزایش دهند چه زمانی است. طبیعی است، گاهی منفعت‌طلبی‌ها هم وارد می‌شود و ممکن است در این میان خیانتی صورت گیرد؛ خیانتی که معمولا روی وحشتناکش به بیماری است که قرار است عضو از او جدا شود.

سال 2008 یک جراح پیوند اعضا در سانفرانسیسکو به اتهام برداشتن کبد یک بیمار برای پیوند، زودتر از موعد آن‌که مرگ بیمار اهداکننده قطعی شود، محاکمه شد. تنها چند ماه قبل یک تیم جراحی اطفال در «دنور» به علت انجام پیوند قلب سه نوزاد که دچار آسیب شدید مغزی شده بودند، حکمشان باطل شد. آن‌ها تنها دو دقیقه پس از توقف ضربان قلب پیوند را آغاز کرده بودند؛ درحالی که به گفته محاکمه‌کنندگان، این زمان کوتاهی برای پی بردن به مرگ قطعی یک انسان است. از ده‌ها سال پیش تاکنون در پروتکل‌های مختلف، پزشکان قوانینی وضع کرده‌اند تا حداکثر اطمینان از این موضوع حاصل شود که دلیل مرگ بیمار اول به برداشتن عضو مورد نظر ربطی ندارد. جراحان از هر طرف که به موضوع پیوند عضو نگاه کنند باز هم به این سوال می‌رسند: بهترین نقطه برای اهدای زندگی یک نفر به انسان دیگر کدام است؟

برای حل این مشکل، پزشکان و اخلاق‌شناسان در ۴۰ سال گذشته تصمیم گرفتند تا تعریف دقیق‌تری از آستانه مرگ داشته باشند؛ تعریفی که بارها و بارها تغییر کرده تا مسئله مرگ یک بیمار و اهدای زندگی به بیمار دیگر توجیه بهتری داشته باشد. بعضی واژه‌های جدید مثل «مرگ مغزی» یا «مرده‌ای با قلب تپنده» وارد پزشکی شدند؛ واژگانی که به نظر کمی گیج‌کننده یا شاید ساده‌لوحانه باشند. پزشکان همچنین سیستم جدیدی را به صورت یک قانون طراحی کردند که طبق آن با مشخص شدن دلیل مرگ و با کسب اجازه از خانواده بیمار قبل از این‌که دیر شود، اعضای او را استفاده کنند.

استاندارد مرگ
بعد از این‌که در دهه ۱۹۶۰ عمل پیوند اعضا ممکن شد، جامعه پزشکی تصمیم گرفت تا برای عدم انحراف اخلاقی این نوع پیوند و سودجویی‌های غیرانسانی فکری کند. آن‌ها قانون جدیدی را با عنوان «قانون پیوند اعضای مرده» تصویب کردند که طبق آن اعضای مورد نظر، تنها در صورتی که مرگ اهداکننده به طور قطعی و روشن مشخص شده باشد، امکان‌پذیر است. اما اینجا سوال دیگری مطرح می‌شود؛ با وجود بیمارستان‌های پیشرفته امروزی، آیا به این سادگی می‌توان از مرگ کسی که هنوز قلبش می‌تپد، مطمئن شد؟ تنها نفس کشیدن و داشتن نبض، علایم حیاتی زنده بودن نیستند. تجهیزات پیشرفته پزشکی روز می‌توانند به راحتی تنفس مصنوعی ایجاد کنند و ضربان قلب را به وجود آورند. اگر فرض کنیم تعریف صحیح مرگ، از کار افتادن دستگاه گردش خون و تنفس است، در مورد برخی بیماران- مثلا کسانی که با دستگاه‌های پزشکی هر دو سیستم در بدنشان فعال است- چه باید گفت؟

برای کاهش ابهام، دانشکده پزشکی هاروارد در ۱۹۶۸ مفهوم تازه‌ای را برای این بیماران با نام «کمای بی‌بازگشت» یا همان مرگ مغزی را معرفی کرد. این کما به مرحله‌ای تلقی می‌شد که در آن غشای مغزی بیمار به کلی از بین برود؛ یعنی صفاتی مانند آگاهی، ترس، احساسات، صحبت و سایر صفات انسانی دیگر قابل بازگشت نباشند. در این مرحله به خاطر تخریب ساقه‌های مغزی، هماهنگی بین دستگاه‌های اصلی مثل تنفس، ضربان قلب و سیستم‌های عصبی دستگاه‌ها مختل شده و از کار می‌افتد. در واقع از اینجا به بعد، این دستگاه‌های پزشکی هستند که تا حدودی این قابلیت‌ها را احیا می‌کنند. هرچند دستگاه‌های مدرن پزشکی، این‌ها را فعلا نگاه داشته‌اند؛ اما در واقع زیر این دستگاه‌ها، تعریفی به نام انسان وجود ندارد!

در طول زمان، این تعریف‌ها از مرگ دچار تغییراتی شد و پزشکان و حقوقدان‌ها سعی کردند با تصحیح فرهنگ لغات پزشکی، چالش‌ها را کم کنند. اما چیزی که مشخص است این است که در نتیجه کار، تغییر شگرفی دیده نمی‌شود. مفهوم مرگ مغزی (که در برخی مفاهیم مدرن‌تر به مرگ اعصاب هم تعبیرشده) در ایالات متحده آمریکا به طور دقیق نوشته شده و به صورت قانون درآمد؛ شخصی که غشا و ساقه‌های مغزش از بین برود، دیگر زنده تلقی نمی‌شود؛ حتی اگر بدن او گرم بوده و رنگ خود را حفظ کند. این بدن، از این پس یک شخص به حساب نمی‌آید؛ تنها جسدی است با قلب تپنده.

این شرایط یعنی آمادگی برای انجام عمل پیوند. با وقوع مرگ بلافاصله در اثر کمبود اکسیژن، اندام‌ها رو به فرسایش و متلاشی شدن می‌روند. بنابراین برای انجام یک عمل پیوند موفق جراحان باید در آخرین لحظات پیش از مرگ به برداشتن عضو مورد نظر از بیمار اقدام کنند. این حساس‌ترین لحظه برای هر سه طرف است؛ بیمار رو به مرگ، بیمار رو به زندگی و جراحان. قطع کردن دستگاه تنفس مصنوعی می‌تواند همزمان با اقدام برداشت عضو توسط پزشک‌ها صورت گیرد. کسانی که طبق این تعریف در وضعیت مرگ عصبی هستند، در واقع 85‌درصد علایم حیاتی زندگی را از دست داده‌اند. اما در مورد 15‌درصد باقیمانده چه می‌توان گفت؟ این مقدار مربوط به قشر خاکستری مغز است. برخی ممکن است با وجود صدمه شدید مغزی، هنوز فعالیت‌های مغزی داشته باشند که آن‌ها را از زمره مردگان مغزی خارج کند. این‌گونه افراد تا زمانی که تنفس و ضربان قلب قطع نشود، هیچ چیز در موردشان نمی‌توان گفت.

مرگ به اندازه کافی
مشکل اصلی هنگامی شروع می‌شود که یک سکته مغزی شدید فردی رخ می‌دهد؛ سکته‌ای که در ظاهر تمام معیارهای زنده بودن مغز را از بین می‌برد. در این صورت تشخیص نادرست مرز مرگ دقیق نخواهد بود و همین دلیل تبرئه شدن آن پزشک سانفرانسیسکویی در سال ۲۰۰۸ بود. یا این‌که وقتی نوزادی با وجود ضایعه و آسیب‌های شدید مغزی (آناسوفالی) متولد می‌شود یا مانند مورد بیمارستان دنور، شرایط تولد به گونه‌ای است که اکسیژن برای مدتی به مغز نمی‌رسد، انسان‌ها به طور قطع پس از بروز چنین شرایطی می‌میرند. اما اگر این اشخاص مورد بحث، تحت شرایط کنترل شده‌ای قرار بگیرند و در واقع مرگ آن‌ها کنترل شده باشد می‌توان از قلب، ریه، کبد و برخی اعضای حیاتی دیگر آن‌ها برای نجات جان انسان‌های دیگر استفاده کرد. از این عضوها در صورتی می‌توان استفاده کرد که مرگ، بر اثر فرسودگی این عضوها نباشد.

خود فرآیند مردن، وقتی به صورت طبیعی و به مرور زمان صورت می‌گیرد، بسیاری از این اعضا را فرسوده و بدون استفاده می‌کند. یکی از اولین اقدام‌هایی که پزشک برای انجام عمل پیوند اعضا انجام می‌دهد این است که با قطع دستگاه‌های تنفس و گردش خون مصنوعی و در نتیجه نرسیدن اکسیژن به سراسر بدن، امکان زنده بودن را از بیمار می‌گیرد. اگر این کار بیش از یک ساعت طول بکشد، برای برخی اعضا مانند قلب، عمل پیوند بی‌نتیجه خواهد بود. این مدت زمان کافی است تا بافت‌های عضو در اثر نبود اکسیژن آسیب‌های جدی ببینند. اما اگر کمتر از یک ساعت طول کشید، مرحله دوم شروع می‌شود. بدین صورت که جراح مدتی پس از ایستادن کامل قلب منتظر می‌ماند تا از دوباره راه نیفتادن قلب مطمئن شود. هیچ قلبی بیش از دو دقیقه پس از ایستادن کامل، دوباره شروع به تپش نمی‌کند.

بر همین اساس پروتکل پیتسبورگ پزشک را موظف می‌کند که 120 ثانیه پس از آخرین ضربان قلب صبر کند تا از مرحله دوم نیز مطمئن شود. در این دو دقیقه چه افکاری از ذهن جراح پیوند می‌گذرد؟ با هر ضربه‌ای که قلب در دست پزشک می‌زند، یک گام به سوی زوال اعضای بیمار قبلی نزدیک‌تر و یک گام به نجات یک زندگی دیگر پیش می‌رود. دیوید کامپبل و بیاجیو پیترا - دو جراح پیوند اعضای کودکان در بیمارستان کودکان دنور- تجربیات متفاوت و متعددی از قرار گرفتن در شرایط مختلف طی سال‌های فعالیتشان دارند. مثل مواردی که در آن‌ها یک نوزاد یا کودک خردسال دچار آسیب یا نقص‌های شدید قلبی به صورت مادرزادی بودند. جراحان در گذشته برای بهبود قلب‌های کوچک آن‌ها با عمل‌های جراحی متعدد تلاش زیادی کرده بودند؛ اما هیچ وقت نتوانستند موفق باشند و این واضح است که بدون انجام عمل پیوند قلب هیچ کدام از این کودکان مدت زیادی زنده نخواهند ماند.

جراحان راه‌های جدیدی برای انجام پیوند قلب از کودکان یا نوزادان تازه متولد شده با آسیب‌های مغزی مادرزادی ناشی از آپنه یا زایمان ناموفق، که قلب‌های کاملا سالم و تپنده‌ای دارند، پیدا کرده‌اند. این نوزادان قطعا خیلی زود می‌میرند؛ اما می‌توانند پیش از مرگشان نوید نجات را برای یک زندگی کوچک دیگر داشته باشند و این خود چالشی از جنس چالش‌های قبلی در پی دارد. پزشکان باز هم باید قلب را برای مدتی بدون ضربان نگه دارند؛ اما این بار نه به اندازه 120 ثانیه. آن‌ها برای گذر از مرحله دوم در این نوزادها تنها 75 ثانیه پس از آخرین ضربان صبر می‌کنند.

اما بعدها در مجله پزشکی و دارویی نیو انگلند مقاله‌ای چاپ شد با این مضمون که از پزشکانی که این عمل‌ها را انجام داده بودند به خاطر نقض پروتکل پیتسبورگ انتقاد شده بود. آن‌ها از نظر اخلاقی به نقض این پروتکل در مورد این سه عمل جراحی متهم بودند. اما مدتی بعد مسئولان همان بیمارستان به همراه چند پزشک و چند نفر از مسئولان مجله نام برده شده، در یک میزگرد تخصصی در مورد این‌که آیا واقعا کار جراحان آن‌ها غیراخلاقی بوده یا نه، به بحث نشستند. رابرت دی تروگ- دانشمند علوم فیزیک بدن انسان از دانشگاه هاروارد- معتقد بود که آن‌ها کارشان اخلاقی بوده است. او معتقد بود نه تنها این جراحان کار اشتباهی نکرده‌اند بلکه اشتباه در متن قانونی است که حق زندگی را از عده‌ای دیگر که می‌توانند زنده باشند می‌گیرد.

او این طور استدلال کرد که اتهام وارده به این پزشک‌ها به دلیل برخی فرضیات مانند تعداد ثانیه‌هایی است که باید پیش از عمل صبر می‌کردند. درحالی که موضوع اصلی نجات جان یک انسان است که با این عمل صورت گرفته. اما اینجا دو سوال مهم مطرح است: آیا آن شخص آنقدر آسیب دیده که دیگر امیدی به بازگشتش به زندگی نباشد و دیگر این‌که آیا خانواده او راضی به اهدای اعضای بدن بیمارشان هستند؟ اگر جواب هر دو سوال مثبت باشد، می‌توان گفت که در واقع تفاوتی بین مرگ با قطع کردن وسایل مصنوعی حیات و مرگ طبیعی اعضای او وجود ندارد. یکی دیگر از شرکت‌کنندگان در این میزگرد، دکتر آرتور ال کاپلان از دانشگاه پلسینوانیا با نظر دکتر تروگ موافق نبود. او معتقد بود تفسیر خودرای یک نفر از قانون و تغییر آن، جامعه را آبستن تخلفات اخلاقی نظیر آنچه پیش از این در جامعه پزشکی اتفاق افتاد، می‌کند. «ما نباید نابسامانی‌های موجود در جامعه را نادیده بگیریم. از سوی دیگر مردم نباید نگران این باشند که اگر روزی اتفاقی برایشان افتاد، کسانی هستند که تکه‌های بدن آن‌ها را به بهانه نجات دیگران، بدون خواست خودشان برمی‌دارند.

این می‌تواند در درازمدت اثرات منفی و خطرناکی بر افکار مردم بگذارد.» اگر برای اهداکننده، قوانین محافظت‌کننده‌ای وجود نداشته باشد، احتمال بروز خطرات و مشکلات اخلاقی و حتی اجتماعی و سیاسی نیز به وجود می‌آید. تروگ هم البته با حرف‌های کاپلان تاحدی موافق بود و این طور پاسخ داد که قطعا قوانین مشخصی باید از شخص اهداکننده حمایت کند و پزشکان و جراحان نیز باید ملزم به انجام آن باشند. پزشک‌ها باید مطمئن شوند که مرگ برای اهداکننده اجتناب‌ناپذیر و قریب‌الوقوع است و باید تضمین‌های محکم و قابل اطمینانی باشد که شخص اهداکننده یا ولی قانونی او به اهدای اعضا کاملا راضی هستند. اما تعیین محدوده‌ای که مشخص کنند این حمایت‌ها تا چه حد لازم و کافی است، کار ساده‌ای نیست. ادموند دی پلگرینو از دانشکده زیست‌شناسی و پزشکی دانشگاه جرجتون در مقاله‌ای که با عنوان «اختلاف در تعیین زمان مرگ» چاپ کرد، اشاره می‌کند: «یک پیوند عضو اشتباه می‌تواند موجب هرج و مرج‌های اخلاقی و اجتماعی شود.»

شکی نیست که اگر قوانین استاندارد با ضریب اطمینان بالا وجود داشته باشد، دیگر نگران این نخواهیم بود که احتمال بازگشت بیماری بوده و توسط پزشکان جان خود را از دست داده یا بیماری احتمال بازگشت نداشته و به خاطر معطل کردن جان عده‌ای دیگر گرفته شده است. سالانه حدود 7000 نفر در سراسر دنیا در انتظار اهدای عضو جان خود را از دست می‌دهند که ممکن است وجود قوانین کارآمد عضوهای بیشتری در اختیار آن‌ها قرار دهد. روی دیگر این سکه، مردن افراد بیشتری برای به دست آمدن عضوهای بیشتر است. به هرحال اهدای زندگی و حیات یک نفر به یک نفر دیگر هنوز یکی از چالش‌های قرن 21 است.
نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
3.59799s, 18q