سلامت نیوز : زیاد می‌شنویم پزشک خانواده؛ آنچه لازم است، بودجه دارد، اجرا می‌شود، نمی‌شود و.... اما اصل قصه چیست؟ بودنش چه فایده‌ای دارد و اگر نباشد چه می‌شود. اختلاف‌نظرها سر چیست و چرا یک روز رئیس کمیسیون بهداشت می‌گوید اصلا اجرا نشود بهتر از آن است که بد اجرا شود؟ شتابزده است یا کند؟ دکتر فاطمه رخشانی، معاون بهداشت وزیر بهداشت، در گفت‌و‌گو با آرمان به این سوالات پاسخ می‌دهد؛ در پایان روزی که درست به‌تازگی از توافقات تازه‌ای با وزارت رفاه بازگشته است.
اصرار شما برای اجرای برنامه پزشک خانواده- یا درست‌تر، آغاز آن- برای چیست؟ آیا به این دلیل نیست که می‌خواهید این ماجرا در این دولت تمام شود؟ یا اینکه در دولت بعدی در همین سمت باقی بمانید؟
این موضوع را نمی‌پذیرم که ما شتابزده عمل می‌کنیم چراکه هر روز که در اجرای این برنامه تاخیر کنیم، مشکلات دیرتر پیدا می‌شوند و کار عقب‌تر می‌افتد. اتفاقا شما باید به ما بگویید که چرا اینقدر دیر. مردم خودشان پزشک خانواده را از ما مطالبه کنند. پزشک خانواده قانون است و هر کسی که بیاید باید آن را اجرا کند. اتفاقا برای ما بهتر است که در این مدت دست به این کار نزنیم اما می‌خواهیم تا جایی که می‌توانیم در این زمان باقیمانده، موانع را برطرف کنیم. خیر، برای من کار اهمیت دارد، حضورم توفیق بوده و برای ماندن هیچ تلاشی نخواهم کرد.
روزی نیست که خبرگزاری‌ها از این برنامه خبر تازه‌ای نداشته باشند و اظهارنظر تازه‌ای درباره آن نخوانیم. بر سر بود و نبودش هم اختلاف‌نظر هست. پزشک خانواده به چه کاری می‌آید؟
نه فقط برای مردم که گاهی فلسفه وجودی پزشک خانواده برای مدیران ما هم روشن نیست. درباره پزشک خانواده فقط اندک اطلاعاتی به گوششان خورده ولی اطلاع درستی ندارند. مثلا می‌گویند چون همه جای دنیا پزشک خانواده تعریف شده ما هم داشته باشیم. مثل وسیله قشنگی که برای خانه می‌خریم ولی استفاده‌اش را نمی‌دانیم. پزشک خانواده نه یک تقلید که یک راهکار است. ما با شرایطی مواجهیم که راه‌حل را در پزشک خانواده یافته‌ایم. امروزه فناوری‌های جدید و گسترده‌ای که هر روز هم بیشتر می‌شود، داروها و دستگاه‌های تشخیصی و درمانی پیشرفته و بزرگ‌ترین سرمایه‌های جهان در دارو و تجهیزات هزینه می‌شود. چون خریدار دارد و مردم مشتری دریافت این خدمات هستند؛ برای سالم ماندن یا به دست آوردن دوباره سلامتی هنگام بیماری و اینجا لزوم وجود چیزی احساس می‌شود که بتواند جریان خدمات پزشکی را کنترل کند تا هم از یک طرف سلامتی مردم تضمین شود و از طرف دیگر خرج بودجه‌های بهداشت و سلامت دقیق‌تر و مفیدتر باشد چون بودجه‌ای که برای این کار اختصاص داده می‌شود، محدود است.
ولی مسئله سلامت مردم مهم‌تر است. آنقدر که باید بودجه کافی به آن اختصاص داده شود.
ما یک بودجه عمومی داریم، در تمام کشورها که هر سال مقداری افزایش پیدا می‌کند به دنبال آن بودجه بهداشت و سایر موارد هم افزایش پیدا می‌کند. طی سال‌های اخیر، آمارها نشان می‌دهد که نه فقط در زمینه بهداشت که سایر هزینه‌ها هم با سرعت بیشتری از سرعت افزایش بودجه‌ها افزایش پیدا می‌کند. فاصله این دو روزبهروز درحال افزایش است و امکانش وجود ندارد که دولت بتواند جبران هزینه‌های درمان را بکند. اینجاست که پای برنامه پزشک خانواده پیش کشیده می‌شود. از یک طرف بودجه محدودی داریم که خرج سلامت مردم بکنیم و از طرف دیگر، حرکت به سمتی است که روزبهروز هزینه‌های درمان بالاتر می‌رود. شاید جایی لازم باشد جریان تجویز تکنولوژی‌ها و داروهای گرانقیمت را کنترل کنیم.
یعنی از این تکنولوژی‌ها استفاده نکنیم؟
گفتیم کنترل، نه پرهیز. بعضی از افراد این خدمات را انتخاب می‌کنند و مانعی هم وجود ندارد. اگر کسی توان پرداخت هزینه‌ها را دارد ما نمی‌توانیم جلوی او را بگیریم- که اگر می‌توانستیم می‌گرفتیم- ولی به هر حال ما با جمعیت بزرگ‌تری رو‌به‌روییم که نیاز به مراقبت‌های دولتی دارند و وظیفه ما رساندن این خدمات است.
نقش پزشک خانواده در این میان چیست؟
اینجا چند مسئله مطرح است. کشور ما یک‌دهم آمریکا بودجه سلامت دارد اما برای درمان یک بیماری ساده مثل آپاندیسیت، 10 برابر هزینه می‌کند. یک طرف ریخت و پاش‌هایی است که در مسیر تشخیص درمان انجام می‌شود و یک طرف دیگر هدررفتن زمان پزشک متخصص برای پرداختن به بیماری‌های ساده‌تری است که پزشک عمومی هم از پس از تشخیص و درمان آن برمی‌آید. در کشورهای پیشرفته، پزشک حق ندارد بیشتر از یک آزمایش خون برای چنین بیماری بنویسد و باید آنقدر بالای سر بیمار بایستد تا علائم آپاندیسیت را تشخیص بدهد و بعد به اتاق عمل ببرد. درحالی که ما، بیمار را ندیده به دفعات عکس و سونوگرافی و آزمایش می‌نویسیم و هر کدام را دوبار تکرار می‌کنیم. کمااینکه گاهی مردم نزد دکتر می‌روند و می‌گویند عکس و آزمایش بنویس و در غیر این‌صورت به نفر بعدی مراجعه می‌کنند. هزینه‌هایی در این میان می‌شود و گاهی جایی که نباید بیش از نیاز هزینه می‌کنیم. درحالی که با محاسبه دقیق‌تر می‌توانیم درست‌تر خرج کنیم.
پزشک عمومی از پس کنترل این ماجرا برمی‌آید؟
شأن پزشک عمومی در جامعه ما پایین آمده و مردم تمایلی به رفتن به مطب پزشکان عمومی ندارند در عوض مطب پزشکان متخصص پر است و مردم به سختی می‌توانند وقت ویزیت بگیرند. این درحالی است که هر سال هزینه‌هایی را صرف آموزش می‌کنیم که درنهایت بگوییم تا وقتی دکتر تخصص نداشته باشد، به کار ما نمی‌آید درحالی که بسیاری از بیماری‌ها در همان مرحله پزشک عمومی قابل درمانند مگر آنکه پزشک نتواند تشخیص دهد و بیمارش را به متخصص ارجاع دهد.
با پزشک خانواده قصد دارید مردم را به مطب پزشکان عمومی بفرستید؟
بسیاری از کشورهایی که خودشان دارو و تجهیزات گرانقیمت را تولید می‌کنند در ارائه این قبیل خدمات محدودیت‌های سختگیرانه‌ای دارند. ما وقتی برای یک دستگاه گرانقیمت هزینه می‌کنیم، طبیعی است که سرمایه‌گذار باید خرجش را دربیاورد. بعد می‌بینیم 90 درصد جواب‌های دستگاه MRI منفی است. بخشی از آن مربوط به خطاهای پزشکی است اما بخش دیگر هدر دادن هزینه‌های درمان است. دست آخر ما با یک سیستم ارائه خدمات درمانی نابسامان شلوغ و گرانقیمت مواجهیم که هر روز نارضایتی‌هایی دارد. درحالی که عملا زحمت می‌کشیم اما بازده مطلوبی را شاهد نیستیم.
پس در پی ایجاد پزشک خانواده دنبال راضی کردن مردم هستید؟
با شرکت در اجلاسی در فنلاند از مردم آنجا پرسیدم که وضع پزشک خانواده چطور است و آیا رضایت دارند یا خیر. خیلی سال است که اهالی آنجا پزشک خانواده دارند. ولی مردم می‌گفتند اگر پول داشتند ترجیح می‌دادند از خدمات خصوصی استفاده کنند. طبیعی است که هر چقدر پول بیشتری خرج شود، خدمات بیشتری هم ارائه می‌شود. اما این نیاز به پزشک خانواده را رد نمی‌کند. ضمن آنکه سال‌ها باید بگذرد تا این برنامه جا بیفتد و نقص‌ها یکی‌یکی برطرف شوند. الان به‌طور میانگین هر فرد برای هر بیماری به 4 متخصص مراجعه می‌کند. درحالی که اغلب اصلا نیازی نیست.
چه کسی می‌گوید نیازی هست؟
پزشک در کار خودش مهارت دارد. وقتی چیزی را تشخیص می‌دهد و دارو و درمانی را تجویز می‌کند کسی نمی‌تواند بپرسد چرا؟ چون جوابش این است که من این‌طور تشخیص دادم و صلاح دیدم. کسی هم دانشش را ندارد که بخواهد مخالفتی کند. بهترین کسی که می‌تواند کار پزشک را نقد و به مسیر درست هدایت کند، خود پزشک است. خود پزشکان می‌توانند باهم مشکل را حل کنند. برنامه پزشک خانواده از اینجا شکل می‌گیرد که ما می‌خواهیم جایگاه پزشک عمومی را تقویت کنیم تا مراجعه به پزشک متخصص بهنگام و حساب‌شده باشد.
پس تا کنون نظام سلامت چگونه در حرکت بود؟
ما کشوری داریم که در آن برنامه‌های پیشگیری آن‌طور که باید جدی گرفته نمی‌شود. مثلا وقتی من به‌عنوان معاون بهداشت می‌گویم می‌دانید چند نفر به خاطر واکسیناسیون دیگر به بیماری فلج اطفال مبتلا نمی‌شوند، برای کسی اهمیتی ندارد. ما چیزهایی را که نداریم می‌بینیم؛ وقتی از دست می‌دهیم. در ایران، 5/6میلیون نفر در سال نیازمند بستری شدن و برنامه‌های درمانی تخصصی هستند. بهترین متخصص‌ها را تربیت می‌کنیم، دارو و دستگاه‌ها و بیمارستان‌های تخصصی، درحالی که به فکر 70 میلیونی که ممکن است دچار همین بیماری‌های سخت بشوند، نیستیم.در واقع عوامل خطر بیماری‌ها، طی سال‌های گذشته روند کاهشی نشان نداده است. این یعنی ما اقدامات موثری برای کاهش ریز فاکتورها و عوامل خطر نداریم. بیماری‌ها افزایش پیدا می‌کنند و هیچ امیدی- با این وضعیت- به کاهش نیست. پزشک خانواده- پزشک عمومی- می‌تواند این جریانات را حل کند. مردم ما وقتی بیمار می‌شوند، نمی‌دانند باید به کجا مراجعه کنند. مثلا به‌عنوان معاون بهداشت وقتی دستم درد می‌گیرد هر کسی یک تجویزی می‌کند و یک پزشکی را به من معرفی می‌کنند؛ روماتولوژیست، مغز و اعصاب و.... اما اگر یک پزشک خانواده داشته باشم، تماس می‌گیرم، مراجعه می‌کنم و او راهنمایی‌ام می‌کند. پزشک خانواده همان مرجع سلامت است. یعنی سلامت یک جمعیت 2500 نفری را به او واگذار می‌کنیم.
اتفاقا بر سر این موضوع که یک پزشک خانواده باید 2 هزار تا 3 هزار بیمار ویزیت کند بحث‌هایی مطرح شد. به نظر شما ویزیت کردن این میزان بیمار برای یک پزشک عمومی زیاد نیست؟
خیر، بلکه این موضوع باعث می‌شود مراجعاتی که هر روز از جاهای مختلف به مطب پزشک می‌شود، کمتر شود. یک پزشک تنها مسئول 2500 نفر مراجع مشخص است. یعنی بیمار دیگری نباید به او مراجعه کند و هر شخص تنها به پزشک خانواده خودش. پزشکان در حالت عادی ممکن است در روز 40-50 نفر بیمار را ویزیت کنند که هر روز هم متفاوتند. در این برنامه 2500 نفر را به پزشک معرفی می‌کنیم و ماهانه برای هر فرد مبلغی به پزشک می‌دهیم.
این مبلغ چقدر است؟
برای هر نفر 3250 تومان. بعد دیگر با خود پزشک است که چطور این هزینه را مدیریت کند. پزشک باید مراقب باشد که اگر خانم بارداری از افراد تحت پوشش اوست، بچه‌اش را سالم به دنیا بیاورد که در غیر این صورت هزینه درمانی دارد یا مثلا برای پزشک عمومی راهنما نوشته‌ایم که در ماه چند نفر را می‌تواند به پزشک متخصص ارجاع دهد و بیشتر از آن نمی‌تواند. در غیر این صورت باید بتواند این کار را توجیه کند حتی تعداد آزمایش‌هایی که می‌تواند برای بیمارانش بنویسد، محدود است. نظام سلامت باید طوری طراحی شود که به هیچ‌وجه هزینه اضافه خرج نکند. بیشترین گردش مالی در دنیا متعلق به دارو و تجهیزات پزشکی است و این یک تجارت است. دولتی موفق است که بتواند جلوی تجاری شدن خدمات پزشکی را بگیرد.
و حالا قرار است این کار تنها با پزشک خانواده انجام شود؟
فقط از این طریق است که می‌شود این جریان را ساماندهی کرد. پزشک خانواده باید مراقب باشد اگر بیمار دیابتی تحت پوشش خود دارد، این فرد دیالیزی نشود. پزشک خانواده حتی باید مراقب باشد که افراد تحت پوشش او چاق نشوند چون اگر چاق شود، بیماری در پی دارد و مجبور است از سرانه خودش هزینه کند. الان در مرحله اولیه‌ایم اما پزشک خانواده واقعی، خودش با بیمار بلند می‌شود می‌رود پیش متخصص. پزشک متخصص از پزشک عمومی بازخورد می‌خواهد که اگر بیمار خوب نشد چند ماه بعد دوباره ارجاع داده شود. این یعنی پزشک برای بیمارش وقت می‌گذارد، هم پزشک عمومی و هم پزشک متخصص. پزشک متخصص فرصت می‌کند ویزیت دقیق‌تری انجام دهد و با بیمارش حرف بزند. درحالی که برخی فقط مقادیری دارو تجویز می‌کنند چون بعضا مردم همین توقع را دارند و یک کیسه دارو می‌خواهند ولی این کار در واقع رفورم در نظام سلامت است که باید محقق شود.
ظاهرا برای اجرای کار با وزارت رفاه دچار اختلاف‌نظر شده‌اید. چرا؟
در این برنامه چند سازمان باید باهم کار کنند و همکاری موفق آنهاست که باعث موفقیت برنامه می‌شود. اما هنوز این برنامه به‌صورت کامل اجرا نشده است؛ تنها در چند استان به‌صورت آزمایشی انجام شده و در همین آزمایش هم با مشکلاتی مواجه شدیم. گاه صورت پذیرفتن کار در جامعه به شکل تیمی، اختلاف‌نظرهایی در پی دارد. البته که هیچ کاری، با وجود دقت و انجام مطالعات علمی، صد درصد موفق نخواهد بود. ما به لحاظ علمی اختلاف‌نظر نداریم. اما بیمه‌ها هنوز تجمیع نشده‌اند. اگر آن قانون بیمه سلامت ایرانیان که قانونگذار ضرورت اجرای آن را تشخیص داده، اجرا می‌شد، مشکلات یکصدم چیزی می‌شد که الان هست. الان سازمان‌های بیمه‌گر متفاوت داریم با قوانین متفاوت. 32 استان داریم که 4 سازمان بیمه‌ای در آنها مستقرند و هر کدام با یک سلیقه‌ای اداره می‌شوند. درواقع وقت و انرژی‌ای برای کار کردن با این بیمه‌ها صرف می‌شود ولی از آنجایی که باید این برنامه اجرا شود، پذیرای سختی‌های احتمالی هم هستیم. این برنامه بعد از 17 سال از میان قوانین بیرون کشیده شد و این را مدیون اصرارها و پیگیری‌های خبرنگارانیم. ای‌کاش قوانین دیگر را هم با همین پشتکار پیگیری کنند. اما گاهی هم نقل‌قول‌هایی می‌شود که سوءتفاهم ایجاد می‌کند. سیستم درمان اگر زیر سوال نرود، دچار رکود می‌شود و هر سیستمی درصورتی ارتقا پیدا می‌کند که به آن انتقاد شود. این را بگویم که البته برخی از حقشان نسبت به این برنامه آگاهی کافی ندارند. اینکه پزشک خانواده باید مطالبه مردم باشد و از ما بخواهند حتی در طولانی‌مدت و با وجود سختی‌ها، این برنامه را اجرا کنیم. این خیلی خوب است که مردم از این امور آگاه شوند و فرهنگ پزشک خانواده در کشور جا بیفتد.
چقدر طول می‌کشد تا جا بیفتد؟
این یک برنامه بلندمدت است و شاید اگر 40 سال هم بگذرد هنوز هم در اجرا اختلاف‌نظرهایی باشد. چون برنامه پزشک خانواده، پویاست. اما نباید این تصور به‌وجود آید که ما نمی‌توانیم آن را اجرا کنیم و در کارمان مانده‌ایم. اخیرا جلسه‌ای با وزارت رفاه داشتیم که در آغاز بحث‌هایی وجود داشت ولی کم‌کم راهمان را پیدا کردیم.
وزارت رفاه انتقاد کرده بود که بیمه‌ها کمبود اعتبار دارند و آمادگی شروع این برنامه را ندارند.
سوء‌تفاهمی پیش آمده بود. دولت 2000میلیارد تومان در بودجه برای پزشک خانواده کنار گذاشت اما در ردیف متفرقه؛ یعنی درصورتی که اگر تصویب هم نمی‌شد برای دولت مهم نبود. اما کمیسیون بهداشت و درمان پیگیری کرد و این بودجه را جزء ردیف‌های وزارت بهداشت قرار داد و به وزارت رفاه نداد.
به چه علت؟
چون وزارت رفاه به دلیل مطالباتی که وزارت بهداشت از بیمه‌ها طلبکار است نزدیک به همین مبلغ به وزارت بهداشت بدهکار است و ممکن بود این 2000میلیارد صرف پرداخت این بدهی شود. اما از آنجایی که وزارت بهداشت موظف به اجرای پزشک خانواده است، با وجود کسری‌ها مجبور است که این پول را در این راه هزینه می‌کند. این هزینه را باید وزارت بهداشت بپردازد ولی از طریق بیمه‌ها. تقریبا دو هفته پیش بود که تکلیف بودجه مشخص شد و وقتی وزارت رفاه از این 2000 میلیارد تومان اعتبار مطمئن شد و دیگر در این رابطه حرفی نزد.
و این بودجه قرار است در کل کشور هزینه شود؟
بله. این 2000 میلیارد تومان کفاف این را می‌دهد که پزشک خانواده نه فقط در تهران که در کل کشور اجرا شود.
کم نمی‌آید؟
طبق برآوردهایی که کرده‌ایم، خیر. با توجه به اینکه 4 ماه هم از سال گذشته است.
وزارت رفاه می‌گوید وزارت بهداشت نظارت ما را نمی‌پذیرد و ممکن است انتقادات را نشنیده بگیرد؟
خیر، اتفاقا این‌طور نیست. ما تمام مدت بحثمان این است که اصلا باید این کار را وزارت رفاه انجام دهد در غیر این صورت، مشخص نمی‌شود چه خدمتی دارد ارائه می‌شود. اگر چنین تصوری در ذهن کسی شکل گرفته، سوءتفاهم است.
یعنی می‌شود آزادانه انتقاد کرد؟
ما قبول داریم که این برنامه اشکالاتی دارد. خیلی بیشتر و بهتر از دیگران. در هفته روزی 2 تا 4 ساعت در معاونت بهداشت، جلسه می‌گذاریم برای سر و کله زدن با همین ایرادات. در اجرا مشکلاتی داریم. یک‌جا پزشک کم داریم، جای دیگر زیاد. یک جا مردم می‌خواهند و پزشک نیست. یک جا پزشک آماده به کار است و مردم حاضر نیستند که استفاده کنند. مثلا در خوزستان، پزشکان دسته‌جمعی تصمیم می‌گیرند در این برنامه ثبت‌نام نکنند. در شهر دیگری می‌گویند چون فلانی گفته نمی‌رویم یا در جایی که همه چیز مهیاست مردم هنوز به لزوم اجرای این برنامه و ثبت‌نام آگاه نیستند.
مردم خودشان پزشکشان را انتخاب می‌کنند؟
بله ولی فقط می‌توانند به همان پزشک مراجعه کنند و اگر راضی نبودند می‌توانند پزشکشان را عوض کنند. این باعث می‌شود که پزشکان سعی کنند کیفیت کارشان را بالاتر ببرند تا مراجعینشان را از دست ندهند. چون اگر پزشکی نتواند 2500 نفر را ویزیت کند، همان اندازه‌ای که مراجعه دارد به او سرانه می‌دهیم و این یعنی دستمزد کمتر. هر پزشک با احتساب سرانه هر نفر 3 هزار و 250 تومان حدودا 8 میلیون تومان ماهانه حقوق دریافت می‌کند.
این حدودا 8 میلیون تنها متعلق به پزشک است؟ هزینه آزمایش‌ها هم از همان‌جا پرداخت می‌شود؟
می‌تواند با این مقدار دستیار هم بگیرد اما برای آزمایش‌ها مبلغ مشخص جداگانه‌ای وجود دارد که اگر بیشتر ازآن خرج کند و نتواند توجیه کند، باید خودش بپردازد.
این دستمزد برای شهر و روستا یکسان است؟
دستمزد تقریبا بله. در روستا سرانه کمتر است ولی تعداد افراد تحت پوشش بیشتر که این‌طوری جبران می‌شود و دستمزد پزشک شهر و روستا یکی می‌شود. هر پزشک در روستا 4000 نفر را تحت پوشش قرار می‌دهد با سرانه 2500 تومان.
به این ترتیب، کیفیت خدمات پایین نمی‌آید؟ این جمعیت با یک نفر؟
در روستا موضوع متفاوت است. این همه آزمایش و پیچیدگی‌های درمانی نیست و یک نفر می‌تواند این تعداد را به راحتی مدیریت کند.
وزارت رفاه گفته بود فلسفه وجودی این برنامه این است که رایگان باشد اما الان فرانشیز تا 30 درصد در نظر گرفته شده.
در برنامه بیمه روستا فرانشیز را 30 درصد گذاشته‌ایم در شهر 10 درصد. در استان‌های فارس و مازندران رایگان گذاشتیم. البته که باید به سمتی پیش برویم که این خدمات در کشور رایگان شوند. اما آنچه در این دو استان رخ داد این بود که به‌دلیل رایگان بودن، گاه برخی مراجعه زیاد و بدون دلیل داشتند. خود پزشک‌ها گفتند که اگر 10 درصد(حدود700-600 تومان) ویزیت گرفته شود، مراجعات غیرضرور کاهش پیدا می‌کند.
نظر شما