سلامت نیوز: بیشترین فراوانی هزینه های کمر شکن سلامت در دهک اول است و در حالیکه خانوارهای کاملا مرفه تنها ، 3% کل سبد خانوار را بابت هزینه های بستری میپردازند، ضعیف ترین گروه در آمدی 65%  کل سبد خانوار را بابت آن هزینه میکنند و ضرر ناشی از سوء تغذیه در کشور 5652 میلیون دلار می باشد.

تغذیه پیشگیر سدی در برابر زیانهای بخش سلامت
به گزارش سلامت نیوز، برآوردی زیانهای مالی ناشی از  عمر از د ست رفته (YLL)  منتسب به هریك از عوامل خطردر ایران بر اساس ثبت مرگ در سال 80 نشان داد هر ساله 518600 سال تنها به دلیل افزایش فشار خون  201300 سال بعلت کلسترول بالا  187000 سال بدلیل مصرف کم میوه و سبزی 180600 سال بدلیل اضافه وزن جمعا معادل 2175 میلیون دلار هزینه برای کشور در بر داشته است. اگر سوءتغذیه کودکان زیر 5 سال را نیز در این طیف حساب کنیم 69900 سال  یا مبلغ  139800000 دلا ر به این ضرر مالی افزوده میشود.

در سال 1381مطالعه دیگری برای برآورد زیان ناشی از سکته قلبی  درایران ( بفرض GNP=2000$ ونرخ تورم زیر ده در صد   )  نشان داد که  سالهای از دست رفته این بیماری یا YLL  بعلت مرگ 851627 سال YLD   سالهای از دست رفته به دلیل معلولیت 98964 سال و جمعا  DALY  آن معادل 950591  سال   و ضرر مالی ناشی از آن 5703 میلیون دلار است (1)

ضررهایی که معمولا سیاستگذاران در دولت وبعضا در بخش سلامت به آن توجه ندارند بهمین دلیل اعتبارات معمولا در بخش درمان صرف  میشود و اگر چه شعار جهانی پیشگیری برتر از درمان بر همه  جا بکار میرود  ولی نبود  این نگاه پیشگیرانه موجب میشود که کشور با شیوع بیماریهای مزمن تحلیل برنده روبرو شود و سن ابتلا به دلیل غفلت از آموزش ها و مداخله های موثر مورد نیاز ، روز بروز کمتر شود. در این شرایط  افراد با بروز بیماری متوجه مشکل خود میشوند و اجبارا به جراحی ها و درمانهای گران رو میاورند که ممکن است مرگ و معلولیت هم در پی آن رخ دهد ، در این شرایط  کسانیکه از نظر مالی بضاعت کافی برای پرداخت هزینه های درمانی ندارند دچار مرگ زودرس و یا معلولیت و ناتوانی میشوند و یا مجبور میشوند هزینه های سرسام آور درمانی را بافروش مایملک خود تقبل کرده و بقیه عمر خود را با فاجعه ناداری و فقر سرکنند .

بیشترین فراوانی هزینه های کمر شکن یا فاجعه بار   سلامت در دهک اول و حدود 24 درصد میباشد بالغ بر 2% خانواده های شهری و 3% خانوارهای روستایی با هزینه های فاجعه بار سلامت مواجه اند . 4.5 درصد از گروه اول و 7.4 درصد از گروه دوم نیز در آستانه غلطیدن در این وضعیت هستند. (2)

نکته بسیار مهم اینست که در حالیکه دهک دهم در آمدی یعنی خانوارهای کاملا مرفه تنها ، 3% کل سبد خانوار را بابت هزینه های بستری میپردازند دهکاول  یا ضعیف ترین گروه در آمدی 65%  کل سبد خانوار را بابت آن هزینه میکنند (2)

محاسبات زیانهای مالی ناشی از بیماریها تقریبا از ده سال پیش در ایران شروع شد تا شاید  تصمیم گیرانی که در تخصیص بودجه برای سلامت نقش داشتند متوجه ابعاد ضرر و زیان ناپیدایی بی توجهی به برنامه های پیشگیرانه از جمله تغذیه پیشگیر شده و با اختصاص بودجه و اعتبارات یا وضع قوانین مناسب  و اقدامات لازم  از روند مشکل بکاهند.

براساس محاسبات بانك جهانی در حالیكه كمبود ریزمغذیها سالیانه بیش از 5 درصد درآمد ناخالص ملی GDP  كشورها را كاهش می دهد، راه حل های كامل و مستمر برای غلبه بر آن  معادل 3/0 درصد GDP است.

صرف هر گونه هزینه در بهبود شاخص های بهداشتی و تغذیه ای در واقع سرمایه گذاری در جهت افزایش بهره وری جامعه و تولید ناخالص ملیGNP است. به عنوان مثال اگر توان تولید در فرد كم خون بطور متوسط 20% كاهش یابد، در كشوری كه 50% از زنان و 20% از مردان مبتلا به كم خونی هستند، توان تولید معادل 5 تا 7 درصد كاهش خواهد داشت.

براساس محاسبات انجام شده در کشور با شیوع 20 درصدی كم خونی در زنان سنین باروری، سالیانه در حدود 575 میلیون دلار ضرر و زیان ناشی از كم خونی به دلیل پیامدهای آن از جمله افزایش مرگ و میر و ابتلا به بیماری ها، افت تحصیلی و كاهش قدرت كار و تولید افراد به كشور تحمیل می شود.تحقیقات زیادی در جهان در زمینه هزینه اثر بخشی برای مشکل ریز مغذیها انجام شده است . اغلب این تحقیقات نشان داده است که به ازای هر دلار خرج شده برای اجرای مداخله که به حل مشکل کمک میکند بازدهی بیشتری در زمینه بهره وری داشته است شکل زیر نتیجه یک تحقیق در امریکاست که نشان میدهد به ازای هر دلاری که مثلا برای غنی سازی ید انجام میشود ( ید دار کردن نمک) 28 دلار فایده یا سود ناشی از این اقدام بدست آمده است یا به ازای هزینه کردن یک دلار برای  مکمل یاری با ویتامین  A 146 دلارسود  کسب شده است (3)    

سوتغذیه كودكان با محاسبه اثر گذاری عمیق آن در ناتوانی یادگیری و هزینه هایی كه آموزش و پرورش كشور بابت آن باید بپردازد و همچنین بیماری و غیبت از كار والدین بر اساس نرخ 15 در صدی سوء تغذیه در كودكان زیر 5 سال كشور معادل 5652 میلیون دلار در سال 74 بر آورد شده است (4). از طرف دیگر كمبودهای مواد غذایی و سوء‌ تغذیه ناشی از فقر خود پیامدهای ناگواری دارد. هر چه این كمبودها به حول تولد نزدیك شود عوارض آن زیانبار و بعضا“‌ عواقب آن غیر قابل جبران می گردد .
بررسی مصرف مواد غذایی در سال  در كشور ما نشان داده است كه 20 درصد جامعه ما كمتر از میزان نیاز غذا می خورند. عواقب و عــوارض این كمبودها موجب شده است كه بخش عمده ای از كودكان روستایی كشور مبتلا به كوتاه قدی تغذیه ای باشند. توجه به سلامت تغذیه ای كودكان از چنان اهمیتی برخوردار است كه اگر جامعه ای از آن غفلت كند ناتوانمندی و ناتوانی و نهایتا“ وابستگی و توسعه نایافتگی را به آینده كشور تحمیل كرده است و این در حالیست كه ما هنوز یارانه های غذایی را به همه مردم میدهیم نه به طبقات آسیب پذیر،در حالیكه روش های علمی برای هدف مند كردن در دست است. مجموعه دولت نیزدر این زمینه مسئولیت سنگینی دارد ،با ر بیماریهای ناشی از كمبود ها بسیار سنگین تر از سود حاصل از افزایش قیمت برخی از مواد غذایی است . سیاست هایی كه بر قیمت گذاری غذا حاكم است باید با دید سلامت نگر بر افزایش قیمت غذاهای غیر سودمند  و كاهش قیمت غذاهایی كه ضامن سلامت هستند تاكید ورزد.
 

در کشور ما 5 عامل اضافه وزن وچاقی ، افزایش فشارخون ، فعالیت فیزیكی نامناسب ، كلسترول بالا و سوءمصرف مواد سهم عمده ( 68%) باربیماری های منتسب به عوامل خطر را كه حدودا 11% بار بیماری هاست را عهده دار می باشد.

بررسی عوامل خطر بیماری های غیرواگیر در ایران درسال 1388 كه توسط مركز مدیریت بیماری های وزارت بهداشت انجام شده است نشان داده است كه:
49% زنان و39% مردان 15 تا 65 ساله كشور دچار اضافه وزن وچاقی هستند ( بطور كلی  درحدود 44% جمعیت كشور دراین گروه سنی).

مصرف كم میوه وسبزی بعنوان یكی از ریسك فاكتورهای بیماری های غیرواگیر در 88% جمعیت 15 تا 65 ساله كشور گزارش شده است و به عبارت دیگر 90% مردان و86% زنان این گروه سنی مقدار كافی وتوصیه شده سبزی ومیوه را مصرف نمی كنند. همین مطالعه نشان داده است که درحدود 33% جمعیت 15 تا 65 ساله کشور دچار کلسترول بالا ( مساوی ویابالاتر از 200 میلی گرم در دسی لیتر ) هستند وفشارخون بالا درحدود 17% جمعیت 15 تا 65 ساله گزارش شده است  (5).

ازمیان فاکتورهای تغذیه ای شواهد قوی مبنی برنقش مصرف نمک دربالا رفتن فشارخون وجوددارد. فشارخون بالا علت 6/7 میلیون مرگ زودرس و92 میلیون مورد ناتوانی وعوارض ناشی از بیماری درجهان بوده است ( 5)

 متاآنالیز مطالعات بزرگ نشان داده که کاهش مصرف روزانه نمک درحد 6-5 گرم باعث کاهش 24درصدی سکته مغزی وکاهش 18درصدی بیماری عروق کرونر می شود وحدود5/2 میلیون مرگ ومیررا کاهش می دهد (  6   ) .
براساس برآورد های انجام شده  ، با اجرای برنامه های کاهش مصرف نمک درامریکا حدود 32 میلیارددلار درهزینه های درمانی صرفه جویی شده وحدود یک میلیون ازموارد سکته مغزی وفلبی کاهش می یابد (  7   ). درانگلستان با اجرای قانون کاهش مصرف نمک درمحصولات غذایی به میزان 25% ، مقدارنمک مصرفی تا7000 تن کاهش یافته وحدود 15 میلیون پوند صرفه جویی شده است (  8).
نتیجه گیری :
اگر چه نظام خدمات بهداشتی کشور  سابقه ای سی ساله دارد و  PHC   ایران و  سیستم مراقبت های بهداشتی توانسته است خدمات بسیار شایسته ای در زمینه پیشگیری و درمان های اولیه انجام دهد ولی در بعضی اجزا نتوانسته است عملکرد مطلوبی داشته باشد .از مهمم ترین آنها معمولا همکاریهای بین بخشی و مشارکت جامعه ذکر می شوند ولی یکی از اجزای دیگر مورد غفلت قرار گرفته در این سیستم نگاه به تغذیه مناسب مردم و دسترسی آنها به غذای سالم وکافی استّ که تحت عنوان  Food Supply and Proper Nutrition  جزو اقدامات بشمار میرفته است شاید به دلیل همین غفلت، توجیه مسئولین وقت در زمانهای مختلف  برای ا یجاد ساختاری برای بهبود تغذیه جامعه که زیر بنای اصلی سلامت و توانمندی جسمی و ذهنی است  بسیار مشکل بوده  است و  اگر چه  ازسال 1370 تاکنون بوِیژه تا سال 1384 ، علیرغم وجود یک ساختار قانونی ومنسجم در تشکیلات  وزرات بهداشت  با  طراحی واجرای مداخلات تغذیه ای درسطح کشور گام های بزرگی درجهت بهبود وضعیت تغذیه مردم کشور برداشته شده است ، اما همواره  تغییرات عمده در ساختار واحد  بهبود تغذیه جامعه ، بدلیل قانونی نبودن تشکیلات  آن  روند اجرای برنامه ها را با دشواری مواجه ساخته است.  درحالی که  برنامه ریزی برای حل مشكلات تغذیه ای با توجه به شرایط اقلیم های متفاوت با صرفه ترین راهكار برای كاهش بار بیماری و توانمند سازی جامعه است  ، ایجاد یک ساختار منسجم وقانونی برای اجرای برنامه های بهبود تغذیه جامعه در شبکه های بهداشتی درمانی کشور  وایجاد یک بستر اجرایی مناسب راه حل فوری وضروری برای کاهش مشکلات تغذیه ای و کاهش هزینه های سنگینی است که بد لیل بیماری های ناشی از سوءتغذیه وبیش خواری برکشور تحمیل می شود.
 
مشکلات  شناخته شده تغذیه در کشور که باید هرچه سریعتر مورد توجه قرار گیرد
•    کمبود  ریز مغذی ها مانند آهن ،روی ، کلسیم، ویتامین  های A، D   و  B2   و همچنین سو تغذیه انرژی پروتئین  در کودکان  بدلیل  فقر اقتصادی و فرهنگی
•    ناترازیهای تغذیه ای که در اثر تغییر و افزایش  قیمت ها  و بعضا منطقی نبودن قیمت کالاهای خوراکی با توجه به درامد مردم خصوصا در 5 دهک درآمدی پایین
•    حذف یارانه های غذایی ( تحت نام هدفمند کردن یارانه ها ) ، توقف غنی سازیها   و نبود آموزش های مستمر تغذیه ای
•    افزون خواری و بیماریهای مزمن ناشی از آن مانند چاقی ،،دیابت ، بیماریهای قلب و عروق مغز ، سکته های قلبی و مغزی ، بیماریهای اسکلتی و استخوانی که هزینه های زیادی را به مردم  و کشور تحمیل میکند.

دکتر ربابه شیخ الاسلام/ متخصص سلامت عمومی و اپیدمیولوژی تغذیه /دانشیار وعضو هیئت علمی وزارت بهداشت/مدیر موسسه تغذیه ،سلامت و توسعه.
دکتر زهرا عبدالهی / رییس اداره بهبود تغذیه در اداره کل سلامت خانواده 

منابع :
1-    1 - نقوی محسن.  بررسی  مرگ و میر و علل آن و محاسبه بار بیماری گزارش دفتر تحقیقات کاربردی معاونت بهداشت  1380  و 1381
2-    2- قاضی زاده  امیر حسین نقد بخش سلامت لایحه پنجم توسعه کشور از مجموعه سخنرانی های فرهنگستان علوم پزشکی کشور 
3-  Vitamin & Mineral Deficiency, A global damage assessment report, UNICEF/MI, 2002
4- چرخه شوم سوتغذیه وفقر- فیلم شیخ الاسلام، ربابه، احراری مهشید ،امامی هرمز برنده لوح تقدیر سمینار فقر زدایی سازمان برنامه و بودجه تابستان 1374    

5- (گزارش بررسی عوامل خطر بیماری های غیرواگیر در30 استان کشور ، مرکز مدیریت بیماری ها ، وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشکی ، سال 1388 .
6- Global burden of blood pressure related diseases, Lancet 2008,371;1513-8.
7- Mac Gregor G. Report of WHO Forum and Technical Meeting .Reducing salt intake in population UK ,p17-18.
8- Apple ,L.J. Salt Reduction in the United States. BMJ 2006 ;333,p562.