سلامت نیوز : شبکه بهداشتی - درمانی که با تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و از سال 1364 در کشور راه‌اندازی شد، از جمله دستاوردهای غرورانگیز جمهوری اسلامی ایران در سال‌های پس از انقلاب به شمار می‌رود که حتی کشورهای غربی نیز از آن الگوبرداری کرده‌اند، اما گویا این روزها احوال نظام شبکه کشور چندان خوش نیست؛ به طوری که رییس مرکز توسعه شبکه و ارتقای سلامت وزارت بهداشت برای نخستین بار طی چند سال اخیر پرده از مشکلات عدیده شبکه بهداشتی - درمانی کشور برداشت و بر لزوم بازنگری و اقدام فوری در جهت بهبود حال و هوای این روزهای آن تاکید کرد.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایسنا ؛ دکتر مسعود صالحی، رییس مرکز توسعه شبکه و ارتقای سلامت وزارت بهداشت با اشاره به تشکیل شبکه بهداشتی کشور از سال 1364 و همچنین ارتباط مراکز بهداشتی درمانی روستایی با یکدیگر و در نهایت ارتباط این مجموعه با وزارت بهداشت، گفت: این شبکه با هدف بهداشت برای همه تاسیس شد. از آنجا که شبکه بهداشتی کشور با توجه به شرایط روز 30 سال گذشته راه‌اندازی شد، اکنون نیازمند بازنگری است.

غفلت از شبکه بهداشتی درمانی کشور در سایه درمان‌ محوری!

وی افزود: به نظر می‌رسد در سال‌های اخیر کمتر به شبکه بهداشتی کشور و نظام مراقبت‌های اولیه توجه شده است. نباید نظام شبکه را فراموش کرد، چرا که نظام شبکه دستاوردهای غرورآفرینی در رابطه با کاهش مرگ و میر مادران باردار، کاهش مرگ و میر کودکان زیر یک و پنج سال، جلوگیری از بسیاری بیماری‌ها، حذف بسیاری از بیماری‌های واگیر و ... را برای کشور به دنبال داشته است. به مدد فعالیت این شبکه، اکنون بیماری‌های سرخک و مالاریا نیز در کشور در آستانه حذف قرار دارد. تمام این دستاوردها و افزایش شاخص‌های بهداشتی را مدیون فعالیت شبکه بهداشتی کشور هستیم.

صالحی با بیان اینکه عدالت در سلامت یکی از مشخصه‌ها و دستاوردهای اصلی شبکه بهداشتی کشور بوده است، ادامه داد: بحث عدالت در سلامت را به شکل عینی می‌توانیم در شبکه مشاهده کنیم. با فعالیت شبکه، نیروهایی متناسب با کاری که باید انجام دهند و البته با هزینه‌ای مناسب تربیت شده‌اند.

وی افزود: اما اکنون پس از سال‌ها وضعیت روستاها و همچنین شهرها و رفتار و اطلاعات مردم تغییر کرده است. بر این اساس نباید شبکه بهداشتی کشور را فراموش کرد. این در حالی است که به نظر می‌رسد با توسعه بیمارستان‌ها و پیچیدگی بیماری‌ها، نگرش بر روی مباحث درمانی متمرکز شده است و فراموش کرده‌ایم که عمده دستاوردهای بهداشتی با اقدامات ساده‌ای که در شبکه بهداشتی انجام می‌گیرد، به دست آمده است.

نظام شبکه کشور نیازمند بازنگری

وی تاکید کرد: شکل و محتوای برنامه‌های اجرایی در شبکه باید بازنگری شود. در این زمینه این سئوال مطرح است که آیا نمی‌توان از بخش خصوصی و غیردولتی در نظام بهداشتی کشور استفاده کرد. لازم است از ظرفیت‌های غیردولتی استفاده شود و شبکه مراقبت‌های بهداشتی کشور را توسعه دهیم. باید بر روی این مبحث کار کرد، چرا که امکانات دولتی محدود است.

به گفته صالحی، اکنون 17 هزار و 638 خانه بهداشت در کشور فعالند که حدود 96 درصد خانه‌های بهداشت مورد نیاز که پیش از این مصوب شده بود را شامل می‌شود. همچنین 2423 مرکز بهداشتی درمانی روستایی در کشور فعالند که در این زمینه نیز به حدود 92 درصد آنچه که پیش از این مصوب شده بود، دست یافته‌ایم. 2354 مرکز بهداشتی درمانی شهری نیز فعالند که 95 درصد برنامه‌های مصوب را شامل می‌شود. 1915 پایگاه بهداشتی شهری نیز فعالند که 65 درصد برنامه مصوب را شامل می‌شود.

وی افزود: البته تعدادی از خانه‌های بهداشت، ملکی نیستند و قدمت برخی از آنها به حدود 30 سال می‌رسد که نیازمند بازسازی هستند. در بازنگری شبکه باید از ظرفیت‌های مردمی نیز استفاده شود. تاکنون به توان مردمی کمتر توجه شده است. البته اخیرا از ظرفیت داوطلبین سلامت استفاده شده است. اما لازم است برای استفاده از توان مردم، نگاه جدیدی داشته باشیم.

وی به تغییر الگوی بار بیماری‌ها در دنیا و همچنین ایران اشاره کرد و افزود: حواسمان باشد که اگر بیماری‌های واگیر، کاهش پیدا کرده و حتی برخی از بیماری‌ها به مرحله حذف رسیده‌اند، به دلیل فعالیت شبکه است. این بیماری‌ها به صورت بالقوه وجود دارند و اگر کارکرد شبکه دچار مشکل شود ممکن است دوباره این بیماری‌ها بازگردند.

وی همچنین به شیوع بیماری‌های غیرواگیر و افزایش سن جمعیت در کشور اشاره کرد و ضمن تاکید بر لزوم توجه به برنامه پزشک خانواده به عنوان برنامه‌ای سلامت‌نگر، افزود: بحث پزشک خانواده با شبکه بهداشتی درمانی کشور همزاد است. مبحث پزشک خانواده از همان ابتدا در شبکه بهداشتی درمانی کشور دیده شده بود.

تامین "پزشک"؛ اصل مغفول مانده در شبکه بهداشتی درمانی کشور

صالحی ادامه داد: اما در این باره باید گفت که تمام موارد مربوط به شبکه کامل شد، به جز یک مورد که آن یک مورد هم پزشک است. در تامین پزشک شبکه بهداشتی درمانی کشور، کمبود شدید داشته و داریم. به طوری که نتوانستیم پزشک را در مراکز بهداشتی درمانی روستایی و شهری نگه داریم و در مجموع طی 30 سالی که از عمر شبکه می‌گذرد، پزشک در مراکز بهداشتی و درمانی مستقر نشد.

راهکارهای رییس مرکز توسعه شبکه وزارت بهداشت برای تامین پزشک مراکز بهداشتی درمانی

وی با تاکید بر لزوم استفاده از اهرم قانونی به منظور تامین پزشک مورد نیاز مراکز بهداشتی درمانی، ادامه داد: در این سال‌ها نتوانستیم از احکام قانونی استفاده کنیم. همچنین نظام پرداخت نیز اصلاح نشد تا پزشک برای فعالیت در شبکه، انگیزه داشته باشد. زمانی قانون طرح نیروی انسانی را داشتیم و بر اساس این طرح پزشک پس از فارغ‌التحصیلی پنج سال باید در مناطق مختلف خدمت می‌کرد. هر چه منطقه محروم‌تر بود، ضریب بیشتری داشت و از مدت خدمتی وی کم می‌شد. این قانون اجباری بود اما در آن زمان نتوانستیم پزشک را از لحاظ مباحث انگیزشی تامین کنیم.

صالحی در این باره افزود: اکنون این طرح پنج ساله به دو سال کاهش یافته است و در بسیاری از رشته‌ها نیز اجباری نیست. همچنین 80 تا 90 درصد نیروهای طرحی را نیز خانم‌ها تشکیل می‌دهند که برای فرستادن به مناطق مختلف، مشکل دارند. پسران را هم که به نیروهای مسلح می‌فرستند. بر این اساس است که در تامین پزشک مراکز بهداشتی درمانی اکنون مشکل داریم.

وی با تاکید بر لزوم اصلاح نظام پرداخت به عنوان یکی از مسائلی که می‌توان انگیزه پزشکان را برای فعالیت در شبکه بهداشتی درمانی و همچنین نقاط محروم کشور برانگیخت، اشاره کرد و افزود: پرداخت‌ها به پزشکان در این مراکز بسیار پایین است، به طوری که یک پزشک فعال در مرکز بهداشتی شهری حدود 1.5 میلیون تومان دریافتی دارد. متوسط دریافتی پزشک فعال در پزشک خانواده روستایی نیز 2 تا 2.5 میلیون تومان است که این رقم حتی به یک میلیون تومان هم می‌رسد. این در حالی است که این پزشکان دوشیفته کار می‌کنند. بنابراین طبیعی است که تمایلی به ماندن ندارند. البته باید گفت که به پزشکان فعال در مناطق بسیار دورافتاده، سه تا چهار میلیون تومان پرداخت می‌شود، اما باز هم کافی نیست.

صالحی افزود: زمانی 6200 پزشک در مناطق روستایی در قالب طرح بیمه روستایی فعالیت می‌کردند، اما به دلیل مشکلات فراوان در نظام پرداخت، این رقم اکنون به 5100 پزشک کاهش یافته است. اگر این روند ادامه یابد، با مشکل جدی در تامین پزشک برای مناطق روستایی مواجه خواهیم شد.

"واردات پزشک"، راه‌حل سوم و تاسف‌بار برای تامین پزشک نظام شبکه

خطر بازگشت به پزشکان افغانی و پاکستانی

وی ادامه داد: بالاخره مردم در روستاها هم حقی دارند. برای تامین پزشک در این مناطق یا باید از اهرم‌های قانونی استفاده کرد یا باید نظام پرداخت را اصلاح کنند. اگر این دو راه نشدنی است، با کمال تاسف باید گفت که راه‌حل سومی هم وجود دارد؛ اجازه دهند پزشک از افغانستان، پاکستان، بنگلادش و ... وارد کنیم. چرا که برای تامین پزشک مراکز مربوطه، تنها همین سه راهکار وجود دارد.

صالحی به دوران مسئولیت خود در دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به عنوان رییس دانشگاه اشاره کرد و افزود: در آن زمان نیز دغدغه تامین پزشک برای مراکز بهداشتی درمانی را داشتیم. بر همین اساس بود که نامه‌ای به دکتر دستجردی، وزیر وقت بهداشت نوشتم و در آن عنوان کردم که اگر نمی‌توانید از دو راه‌حل اول استفاده کنید، حداقل مجوز دهید که ما پزشک وارد کنیم. در این زمینه با استاندار هم هماهنگ کرده بودم. اما یک نفر از وزارت بهداشت زنگ نزد، احوالی از ما بپرسد.

وی در این باره ادامه داد: سال 72 پزشکان پاکستانی و ... نیز در کشور فعال بودند که مبلغ پرداختی به آنها بسیار بیشتر از پزشکان خودمان بود. آن زمان از آنجا که گذراندن طرح نیروی انسانی پنج ساله اجباری بود، مراکز بهداشتی درمانی از پزشک پر شد و دیگر نیازی به فعالیت پزشکان خارجی در مراکزمان نداشتیم. اما اکنون به دلیل مشکلات موجود، حتی مراکز بهداشتی شهرها هم با مشکل کمبود پزشک مواجهند چرا که پزشکان انگیزه‌ای برای فعالیت ندارند.

وی تاکید کرد: اگر پزشک در مراکز بهداشتی درمانی مستقر نباشد، نقص جدی در نظام شبکه وجود خواهد داشت. انتظار می‌رود که اکنون حدود 80 هزار پزشک عمومی در کشور داشته باشیم که البته شاید حدود 10 هزار نفر از آنها اصلا برای دریافت شماره نظام پزشکی اقدام نکرده‌اند. همچنین برای اجرای برنامه پزشک خانواده حداقل 30 هزار پزشک عمومی نیاز داریم که با وجود تعداد بالای پزشکان عمومی در کشور نمی‌دانیم می‌توانیم پزشک مورد نیاز را جذب کنیم یا نه.

تعداد پیام‌آوران بهداشت نصف تعداد دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور

وی با ابراز تاسف از تعداد اندک پیام‌آوران بهداشت در شبکه بهداشتی درمانی کشور، ادامه داد: در حالی به تاسیس دانشگاه‌های علوم پزشکی برای تربیت پزشک اقدام می‌کنیم که اکنون تعداد پیام‌آوران بهداشت در کل شبکه بهداشتی درمانی کشور نصف تعداد دانشگاه‌های علوم پزشکی‌مان است. در مجموع اکنون 26 پیام‌آور بهداشت در کل سیستم داریم که حدود 17 نفر از آنها مربوط به استان سیستان و بلوچستان می‌شود.

صالحی افزود: در مراکز بهداشتی درمانی روستایی و همچنین در شهرهای زیر 20 هزار نفر که پزشک خانواده روستایی اجرا می‌شود، به 7615 پزشک نیاز است که اکنون حدود 5112 پزشک در این مناطق فعالند، یعنی بیش از 2500 پزشک در این مراکز کسری داریم. البته تنها حدود 900 نفر از این پزشکان رسمی هستند. اگر تنها پزشکان فارغ‌التحصیل را به مدت 1.5 سال برای فعالیت در این مناطق مامور کنند، کل کسری پزشک این مناطق حل می‌شود. با وجود آنکه این همه دانشگاه تاسیس کرده‌ایم، اما نتوانسته‌ایم پزشک مورد نیاز مراکز بهداشتی درمانی به ویژه در مراکز روستایی را تامین کنیم و نتوانستیم پزشک برای فعالیت در شبکه جذب کنیم. این در حالی است که محور اصلی فعالیت شبکه "پزشک" است.

پزشک خانواده، مهم‌ترین استراتژی اصلاح نظام سلامت

رییس ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در ادامه به مبحث برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اشاره کرد و افزود: طرح پزشک خانواده علاوه بر آنکه قانون است، یک ضرورت است. هر روز نیز بر ضرورت آن افزوده می‌شود. چرا که وضع بهداشت و درمان کشور بسامان نیست، نه بیمار، نه پزشک و نه بیمه‌ها راضی نیستند. منابع محدود است و از طرف دیگر نیازها روز به روز گسترش می‌یابد.

روز به روز از اعتبار دفترچه‌های بیمه کاسته می‌شود

صالحی ادامه داد: اکنون گسستی در این میان پیش آمده است؛ بیمارستان‌ها و دانشگاه‌ها با کمبود منابع روبرو شده‌اند و بیمه‌ها نیز کسری‌های اعتباری شدیدی دارند. روز به روز از اعتبار دفترچه‌های بیمه در دست مردم کاسته می‌شود. باید اصلاحی در این زمینه اتفاق افتد. مهم‌ترین استراتژی که می‌تواند به این وضعیت کمک کند، "پزشک خانواده و نظام ارجاع" است. با اجرای پزشک خانواده در همه سطوح، می‌توان بزرگترین اصلاح مدیریت مالی در نظام سلامت را اعمال کرد. اگر پزشک خانواده کامل اجرا شود، در سطح یک خدمات نه تنها پول کم نمی‌آوریم، بلکه اضافه هم می‌آوریم؛ این موضوع را با عدد و رقم اثبات می‌کنم.

وی افزود: با اجرای برنامه پزشک خانواده، هویت واقعی پزشکان عمومی نیز به آنها بازمی‌گردد. پرداختی به آنها افزایش می‌یابد و کیفیت خدمات هم بهتر خواهد شد. با اجرای پزشک خانواده، ارتقای سطح سلامت که هدف اصلی است، خواهد افتاد. این برنامه هر چه زودتر شروع شود، فایده بیشتری خواهد داشت؛ به شرط آنکه درست اجرا شود. در غیر این صورت تجربه پزشک خانواده روستایی مجددا تکرار خواهد شد.

به گزارش ایسنا، صالحی در ادامه به تاخیر ایجاد شده در اجرای قوانین مربوط به برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اشاره کرد و گفت: سال 1373 قانون بیمه همگانی تصویب شد اما متاسفانه این قانون هنوز اجرایی نشده است. قانون برنامه چهارم توسعه، اجرای برنامه پزشک خانواده در شهرها را تکلیف کرد اما تا سال 1388 اتفاقی در این زمینه نیفتاد. در نهایت در سال 89 نسخه 01 پزشک خانواده برای اجرای آزمایشی در سه استان تدوین و تصویب شد که پس از آن به دلیل مشکلاتی که داشت متوقف شد. در این فاصله، قانون برنامه پنجم توسعه به تصویب رسید و نسخه 02 برنامه پزشک خانواده نیز تدوین شد. دولت نیز بر اجرای دو ساله این برنامه تاکید کرد.

مدیریت منابع مالی در نسخه 02 مغفول مانده بود

وی در این باره ادامه داد: بر این اساس بود که برنامه در استان‌های فارس، مازندران و سپس تهران و سیستان و بلوچستان به اجرا گذاشته شد و قرار بود در هرمزگان نیز اجرایی شود که گویا "رمان" آن آماده نشده بود! نسخه 02 این برنامه اشکالاتی داشت و مدیریت منابع مالی در آن دیده نشده بود. این در حالی است که یکی از اهداف اجرای این برنامه، مدیریت منابع است.

رییس ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده افزود: نسخه 02 سبب می‌شد بار مراجعات زیاد شود. از آنجا که رادیولوژی و آزمایشگاه نیز رایگان بود، بار مراجعات به این مراکز نیز زیاد می‌شد، در یک کلام می‌توان گفت که نسخه 02 "ته" نداشت. همین الان هم بیمه‌ها در تامین منابع مالی‌شان مشکل دارند. با تعریف نسخه 02 نه تنها مشکلی حل نمی‌شد، بلکه مشکلات بیشتر هم می‌شد و این بیمه ورشکسته‌، ورشکسته‌تر می‌شد. برای برنامه پزشک خانواده باید بر اساس منابع موجود برنامه‌ریزی شود.

وی ادامه داد: در نسخه اصلاحی 02 این موارد در نظر گرفته شده است. ما بر اساس منابع موجود این برنامه را نوشتیم. اگر منابع مالی‌مان بیشتر شود، می‌توان طور دیگری برنامه را تنظیم کرد. در نسخه اصلاحی، بحث مراقبت‌های سلامت جدی‌تر دیده شده است. این در حالی است که در دو استان فارس و مازندران مراقبت‌های سلامت فراموش شده بود. پرونده الکترونیک سلامت نیز خیلی کم در این دو استان تکمیل شده بود. اما خوشبختانه در این مدت وضع در این باره بسیار بهتر شده است. به طوری که تاکنون حدود 750 هزار نفر در قالب برنامه پزشک خانواده ویزیت پایه شده‌اند که البته ایده‌آل نیست و باید بیشتر از این‌ها عمل شود.

فعلا استان جدیدی به پزشک خانواده اضافه نمی‌شود

پزشک خانواده تهران با احتیاط بیشتری پیش می‌رود

صالحی درباره آینده برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع نیز گفت: برنامه پزشک خانواده اکنون در هشت استان کشور شروع شده، البته ممکن است نظر وزیر بهداشت آن باشد که این برنامه در استان تهران با احتیاط بیشتری پیش رود. ما برای "پزشک خانواده" منتظر نظر وزیر بهداشت هستیم. البته وزیر محترم در اظهاراتشان عنوان کرده‌اند که فعلا استان جدیدی اضافه نمی‌شود، اما در عین حال برنامه هم متوقف نمی‌شود.

وی ابراز امیدواری کرد که دکتر هاشمی اولین وزیری باشد که در دوره وزارتش پزشک خانواده را کامل می‌کند و افزود: البته باید در اجرای این برنامه اعتبارات و منابع مالی را در نظر داشته باشیم.

رییس ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده درباره میزان تخصیص‌های انجام شده در سال جاری برای اجرای برنامه پزشک خانواده نیز گفت: از آنجا که قرار بود برای ماه‌های ابتدایی سال بودجه سه دوازدهم در نظر گرفته شود، برای برنامه پزشک خانواده نیز سه دوازدهم از 167 میلیارد تومان سال گذشته را تخصیص دادند. از 2000 میلیارد تومان امسال این برنامه، هنوز مبلغی تخصیص نیافته است.

صالحی در پاسخ به برخی اظهارات مبنی بر عدم لحاظ سطوح دوم و سوم در نسخه اصلاحی 02، ادامه داد: تمام سه سطح خدمات در این برنامه دیده شده است. حتی پرداخت پزشکان متخصص نیز به خوبی لحاظ شده است. به طوری که سطح یک خدمات به صورت سرانه‌ای در نظر گرفته شده که اصل هم همین است. در مورد سطح دوم و سوم خدمات نیز هر چند مطلوب آن است که سرانه‌ای باشند، اما از آنجا که مکانیسم این امر پیچیده است، قرار شده اکنون به ازای مراجعه و خدمت پول پرداخت شود. این برنامه با این شکل اکنون آغاز و پس از کامل شدن به صورت سرانه‌ای خواهد شد. برخی اظهارات در این زمینه یک سوء تفاهم بود.

وی درباره برنامه پزشک خانواده در تهران نیز گفت: این برنامه در تهران فعلا در مرحله ثبت‌نام از پزشکان قرار دارد. حدود 3200 پزشک نیز تاکنون برای شرکت در این برنامه ثبت‌نام کرده‌اند. البته به منظور آغاز اجرای برنامه در تهران حداقل به چهار تا پنج هزار پزشک نیاز داریم. همچنین باید تاکید کرد که اجرای برنامه در تهران به نظر دولت بستگی دارد.

صالحی تاکید کرد: ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع هفته‌ای یک تا دو مرتبه جلسه تشکیل می‌دهد. برای اجرای برنامه از نظرات نظام پزشکی‌ها در تمام شهرستان‌ها استفاده کرده‌ایم. در بازدیدهایمان نیز نظرات پزشکان را جویا می‌شویم. اما باید حواسمان باشد ممکن است گروه‌هایی حرف‌هایی بزنند که نماینده کل پزشکان نیستند. در عین حال ما تمام نظرات را جویا می‌شویم و در ستاد اجرایی مطرح می‌کنیم.

وی در پایان گفت: اگر برنامه پزشک خانواده کامل شود و بیمه‌ها نیز آن را بپذیرند، می‌توان تیم و بسته خدمات پزشک خانواده را گسترش داد. برخی اظهارات که عنوان شده بود نسخه اصلاحی 02 از تیم پزشک خانواده برخوردار نیست، یک سوء تفاهم است چرا که در نسخه 02 هم تیمی وجود نداشت. تیم 17 نفره برای نسخه 01 بود که شکست خورد و به نتیجه‌ای نرسید. در مجموع با پیشرفت برنامه، ممکن است افراد دیگری نیز به این مجموعه اضافه شود.