سلامت نیوز : معاون قوانین مجلس شورای اسلامی معتقد است، بر اساس قانون ساختار رفاه و تامین اجتماعی تنها دو نوع بیمه همگانی و مکمل وجود دارد و در بیمه مکمل باید خود افراد بیمه شده با سازمان‌های بیمه‌گر تجاری عقد قرارداد داشته و دولت هیچگونه تعهد مالی نسبت به بیمه تکمیلی ندارد و تنها موضوع حمایت‌های حقوقی قانونی و نظارتی بر دوش دولت است.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایسنا ؛ سید تقی نوربخش، مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی، امیدوار رضایی، معاون قوانین مجلس شورای اسلامی، میرزایی، معاون مدیر درمان بیمه دانا و صفاری، کارشناس بیمه در برنامه شب گذشته "نبض" در ارتباط با نحوه اجرای بیمه تکمیلی درمان و چگونگی قانونی بودن اجرای آن توضیحاتی ارائه کردند.

سوال: تعریف بیمه تکمیلی درمان چیست؟

میرزایی معاون مدیر درمان بیمه دانا در این باره گفت: در سال 73 با توجه به قانون مصوب مجلس شورای اسلامی، دولت ملزم شد که زمینه ارائه خدمات درمانی بیمه همگانی را در سطح جامعه ایجاد کند و مجوز ارائه خدمات درمان هم به شرکت‌های بیمه تجاری واگذار شد.

وی افزود: بیمه مکمل بیمه‌ای است که مازاد بر پرداخت سهم بیمه‌گر اولیه پرداخت می‌شود و سطح بالاتری از خدمات را که بیمه پایه ارائه نمی‌کند برای بیمه شده ارائه می‌شود.

نوربخش مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی نیز در این خصوص افزود: باید تعریف میرزایی در ارتباط با نوع بیمه اصلاح شود. دو نوع بیمه تکمیلی و بیمه مازاد وجود دارد. بیمه مازاد مبالغی است که به هر دلیلی بیمه شده علاوه بر آن، سطح پایه بیمه‌ای را که باید تعریف شود به صورت پرداخت از جیب ارائه می‌کند.

وی ادامه داد:‌ بیمه تکمیلی در همه جای دنیا در بعضی از موارد در تعهد سازمان بیمه‌گر نیست؛ به طور مثال عمل جراحی زیبایی و اعمال دندانپزشکی تحت پوشش نیستند.

وی با بیان اینکه سطح تعهد را قانون بیمه همگانی مصوب سال 73 تعیین می‌کند، اظهار کرد: باید در این قانون اصلاحاتی ایجاد شود چرا که قرار بود آن قانون پس از پنج سال اصلاح شود و قانون برنامه پنجم توسعه دولت را مکلف کرده است که بیمه پایه را تعریف کند و اگر کسی در قالب بیمه پایه در حال درمان است، دیگر اجرای بیمه تکمیلی برای وی غیرقانونی است.

نوربخش معتقد است که آنچه هم اکنون در کشور اجرا می‌شود بیمه مازاد است نه بیمه تکمیلی.

سوال: قانون در مورد بیمه‌های تکمیلی چیست؟

معاون قوانین مجلس شورای اسلامی در پاسخ به این سوال گفت: از سال 73 که قانون مصوب مجلس به تایید شورای نگهبان رسید تا کنون ششمین دولتی که این موضوع به آن ابلاغ شده است روی کار آمده، اما بسیاری از مواد این قانون بر زمین مانده است. یکی از این مواد موضوع بیمه تکمیلی، بیمه مازاد و غیره است و باید بدانیم که ریشه همه این موضوع‌ها قیمت واقعی خدمات است.

امیدوار رضایی ادامه داد: قیمت واقعی خدمات در بند هشت ماده یک این قانون صراحتا به سه جزء قیمت تمام شده، سود سرمایه و استهلاک برای بخش خصوصی و نیز قیمت تمام شده برای بخش دولتی تعریف شده است.

وی با تاکید بر اینکه این ماده قانونی هیچگاه در لوایح بودجه اجرایی نشده است، گفت: در ماده شش همین قانون، بیمه مضاعف یا قراردادهای تکمیلی خاص آورده شده است و قرار بود دولت تعاریف مربوط به آنها را انجام دهد، اما بیمه‌های تجاری به صورت پراکنده وارد این عرصه شدند و یک سری قراردادهای مازاد به نام بیمه تکمیلی انجام شد.

به گفته معاون قوانین مجلس شورای اسلامی، در سال 83 قانون مادر جامع رفاه و تامین اجتماعی در مجلس شورای اسلامی مصوب شد و به صراحت وظایف جامع این قانون را به سه دسته تقسیم کرد که یکی از وظایف آن مسائل بیمه‌ای است.

رضایی ادامه داد: در این قانون، بیمه‌ها به دو دسته بیمه‌های اجتماعی و درمانی تقسیم و هر کدام از آنها در دو سطح تعریف می‌شوند که شامل بیمه همگانی و بیمه تکمیلی است.

وی با اشاره به اینکه سطح بیمه همگانی را قانون تعیین می‌کند، اظهار کرد: سطح بیمه تکمیلی بالاتر از بیمه همگانی بوده و شامل تعهداتی است که تحت پوشش بیمه همگانی قرار نمی‌گیرد و قرارداد آن مابین بیمه شده و بیمه‌گر است و نباید بین دولت یا دستگاه برقرار شود.

معاون قوانین مجلس شورای اسلامی ادامه داد: در بیمه تکمیلی تک تک افراد بیمه شده با سازمان‌های بیمه‌گر تجاری قرارداد منعقد می‌کنند و دولت هیچگونه تعهدات مالی نسبت به بیمه تکمیلی ندارد و تنها موضوع حمایت‌های حقوقی، قانونی و نظارتی را بر عهده خواهد داشت.

به گفته وی، موضوع بیمه تکمیلی به درستی تعریف نشده است و دلیل آن هم ضعفی است که در بیمه همگانی از سال 73 وجود داشته و قیمت تمام شده همچنان برای تعرفه‌ها تعریف نشده است.

وی علت اقدام بیمه‌های تجاری برای ساختن انواع بیمه‌های تکمیلی را اجرایی نشدن ساختار بیمارستان‌های دولتی برای بیمه همگانی، در نظر گرفته نشدن منابع مالی،‌ تعریف نشدن بسته‌های خدمتی، نبود نظارت کافی و وجود ارگان‌های مختلف به دلیل ضعف مرکزیت دانست و گفت: به همین دلایل قراردادهای بیمه مازاد به نام بیمه تکمیلی به وجود آمد در حالی که همان خدماتی بود که در بیمه همگانی ارائه می‌شود.

رضایی تصریح کرد:‌ هم اکنون بیمه تکمیلی همان بیمه همگانی است که تنها در بخش خصوصی اجرا می‌شود.

سوال: آیا می‌توان گفت بیمه تکمیلی با همین شرایطی که هم اکنون در حال رواج است، نوعی گران فروشی به شمار می‌رود؟

امیدوار رضایی در توضیح این سوال گفت: با اشاره به مصوبات مجلس می‌توان به این سوال پاسخ مثبت داد. هرچند مصوبات دولت هم دارای اشکال اساسی است، چرا که پایه قیمت تمام شده وجود ندارد و در آخر هم با توجه به ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه در چند بند به صراحت عقد قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر از تعرفه‌های تعیین شده و مازاد آن ممنوع اعلام شده است.

سوال: عملکرد کنونی بیمه تکمیلی به نفع کدام بخش از حوزه درمان است؟

صفاری کارشناس بیمه نیز در این باره اظهار کرد: عملکرد نظام سلامت طی ادوار گذشته و به ویژه 20 سال اخیر با توجه به تاثیر قانون بیمه همگانی روز به روز شرایطش بهتر شده است، اما بدترین وضعیت در هر نظام سلامتی این است که بی‌ثباتی در تامین اعتبار رخ دهد.

این کارشناس بیمه با بیان اینکه بر اساس آمار بیمه مرکزی حداکثر 2 میلیون نفر در کشور تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دارند، اظهار کرد:‌ در سال 88 بیمه پایه کشور 13 درصد اعتبارات نظام سلامت را تامین می‌کرد، اما هم اکنون از مجموع اعتبارات موجود در نظام سلامت تنها 10 درصد آن توسط بیمه پایه تامین می‌شود.

وی افزود: با منابع مالی با ثباتی در کشور مواجه نیستیم، بنابراین نمی‌توانیم به بیمه پایه و یا بیمه تکمیلی اتکا کنیم. هم اکنون بیمه تکمیلی چندان نقشی در حوزه سلامت کشور ندارد و آنچه وجود دارد به دلیل فرسودگی‌های بیمه پایه است که نتیجه آن تاسیس متعدد بیمه‌های تکمیلی می‌شود.

به گفته این کارشناس بیمه، بیمه‌های تکمیلی مدعی‌اند که بیمه مکمل درمان، ویترین فعالیت‌های آنهاست. ارائه کنندگان خدمات تشخیصی درمانی در بخش‌های دولتی از قابلیت‌های خودشان برای احاطه بر بازار و ارائه سرویس‌های بهتر استفاده نمی‌کنند و در بخش خصوصی نیز عملکرد بخش دولتی و نظارت آن کافی نیست.

صفاری در مورد میزان سهم اعتبارات بیمه‌های مکمل درمان در نظام سلامت کشور گفت: تنها 2 درصد از سهم اعتبارات نظام سلامت در اختیار بیمه‌های مکمل درمان است.

نوربخش در ادامه این بحث گفت: در مجموع بیمه تکمیلی و مازاد در کشور موضوع جدی نیست. بیمه تکمیلی پوششی است برای افرادی که می‌خواهند امکانات بهتری در بیمارستان‌ها داشته باشند و اعمالی را که در تعهد بیمه‌ها قرار ندارد، انجام دهند.

وی در مورد اینکه چرا بیمه تکمیلی به وضعیت موجود درآمده است؟ خاطر نشان کرد: سه دلیل واقعی نبودن تعرفه‌ها،‌ اصلاح نشدن قانون بیمه همگانی مصوب سال 73 و تصویب نشدن بیمه پایه از جمله دلایلی است که سبب می‌شود بیمه تکمیلی به وضع موجود دچار شود.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه هم اکنون تامین منابع از محل بودجه‌های دولتی است، تصریح کرد:‌ اگر فردی خودش یک بسته بیمه خدمات تکمیلی را خریداری کند هیچگونه ایرادی ندارد، اما متاسفانه هم اکنون تامین منابع از محل بودجه‌های دولتی است.

وی افزود: آن چیزی که مورد اشکال قانون است، محل تامین منابع است و باید به آن توجه شود.

به گزارش ایسنا، امیدوار رضایی هم در ادامه اظهار کرد: به این دلیل که سفره سلامت مسئولان با مردم تفاوت دارد، طبیعتا تفکر برقراری بیمه همگانی برای مردم عادی نبوده تا بسته خدمات همگانی در بخش خصوصی ارائه نشود.

میرزایی نیز گفت: بیمه‌های مکمل نسبت خسارتشان در درمان بالاست یعنی برای شرکت‌های بیمه تجاری عقد قرارداد درمان آنگونه که تصور می‌شود سودمند نیست و خدماتی که شرکت‌های بیمه مکمل ارائه می‌کنند همه نوع خسارت درمان را پرداخت می‌کند و عمل‌هایی نیز وجود دارد که توسط بیمه پایه پرداخت نمی‌شود.

سوال: آیا بیمه دانا به عنوان یک سازمان بیمه‌گر خدماتی را که تحت پوشش بیمه مکمل قرار داده است در بیمه همگانی نیز تعریف شده و اجرا می‌شود؟

معاون مدیر درمان بیمه دانا در پاسخ این سوال گفت: بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی وجود دارند که پاسخگوی نیاز مردم نیستند بنابراین یکسری بیمارستان‌های خصوصی مجبورند وارد عرصه شده و ارائه خدمت کنند.

وی با بیان اینکه نسبت خسارت درمان برای شرکت‌های بیمه تجاری نسبت خسارت مناسبی نیست،‌ اظهار کرد: بیمه تجاری در بخش درمان منتفع نمی‌شود، ضرر نیز نمی‌کند اما با ضریب مشخصی از خسارت پایاپای همراه است.

میرزایی افزود: بیمه مرکزی ایران بر اساس نیاز جامعه به بیمه شدگان خاص ارائه خدمت می‌کند.

سوال: آیا هزینه شدن اعتبار بیمه تکمیلی از منابع دولتی، تخلف قانونی است؟

میرزایی: باید منبع مالی مشخص شود، بیمه درمانی سال قبل قراردادی همانند سازمان بازنشستگی، قرارداد سازمان آموزش و پرورش داشت و در این خصوص بالای 90 درصد رضایت وجود داشت.

معاون مدیر درمان بیمه دانا با اعلام اینکه این سازمان بیمه‌گر سال قبل 3000 قرارداد بیمه مکمل درمان داشته است، اظهار کرد: نزدیک به 300 میلیارد پورتفو در بیمه دانا وجود داشت و نزدیک به سه میلیون نفر بیمه شده در سطح کشور خدمت دریافت کردند.

سوال: چه کسانی از بیمه‌های تکمیلی درمان استفاده می‌کنند؟

به گزارش ایسنا، صفاری در این باره پاسخ داد: باید بگوییم که این افراد غالبا افراد غنی نیستند در واقع قراردادهای سنگینی در بیمه‌های مکمل درمان وجود دارد که افراد متوسط رو به پایین جامعه را تحت پوشش قرار می‌دهد، به طور مثال می‌توان به آموزش و پرورش و بازنشستگان تامین اجتماعی اشاره کرد؛ بنابراین بیمه مکمل درمان کالایی نیست که در اختیار اغنیاء کشور قرار داشته باشد.

سوال: آیا بیمه مکمل بر اساس شرایط کنونی درست عمل می‌کند؟

امیدوار رضایی در این باره عنوان کرد: آنچه که دوستان مطرح می‌کنند مبانی واقعی دارد نه مبانی قانونی و همه چیز خلاف آنچه است که مطرح می‌شود چرا که بیمه مازادی وجود ندارد.

معاون قوانین مجلس شورای اسلامی افزود: قانون مادر که همان قانون ساختار رفاه و تامین اجتماعی است صراحتا اعلام می‌کند که دو نوع بیمه همگانی و تکمیلی در کشور وجود دارد.

وی ادامه داد: در تبصره پنج ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه عقد قرارداد و پرداخت مازاد بر تعرفه تعیین شده که در بسته تعرفه بیمه پایه سلامت آمده است توسط شرکت تجاری و سازمان بیمه سلامت با اشخاص حقیقی، حقوقی و تحت هر عنوان ممنوع است.

وی با بیان اینکه پرداخت سرانه عقد بیمه تکمیلی بر عهده افراد بیمه شده است، گفت: منظور از بیمه تکمیلی فهرست خدماتی است که در تعهد بیمه پایه سلامت نیستند، اما هم اکنون فعالیت‌هایی در حال انجام است که شاید علت آن ضعف بیمه پایه سلامت و ضعف در تعرفه‌هاست.

امیدوار رضایی با بیان اینکه بر اساس برآورد سال گذشته حدود 3000 میلیارد تومان هزینه بیمه تکمیلی در کشور بوده است، گفت: این در حالیست که بسیاری از هزینه‌ها مخفی است.

معاون قوانین مجلس شورای اسلامی ادامه داد: در سال گذشته 56 هزار میلیارد تومان هزینه سلامت کشور بوده که 40 هزار میلیارد تومان آن مربوط به درمان و از این میزان 26 هزار میلیارد تومان سهم پرداخت از جیب مردم و 10 هزار میلیارد تومان آن را بیمه و دولت پرداخت کرده است.

به گفته رضایی، 24 هزار میلیارد تومان در سال گذشته هزینه بستری در کشور بوده که از این میزان 14 هزار میلیارد تومان سهم دولت و 10 هزار میلیارد تومان سهم بخش خصوصی بود ه است.

سوال: ‌آیا این مطلب که عنوان می‌شود بیمه‌های تکمیلی راغب به عقد قرارداد با بخش دولتی نیستند، صحت دارد؟

امیدوار رضایی گفت: تا چند ماه پیش این موضوع به شدت وجود داشت، اما با آغاز سال جاری بیمه‌های تجاری نیم نگاهی نیز به بیمارستان‌های دولتی دارند هرچند قانون، اولویت عقد قرارداد را با بیمارستان‌های دولتی تعیین کرده است و موضوع عقد قرارداد با بیمارستان‌های خصوصی در صورتی عنوان شده که پذیرش در بیمارستان‌های دولتی صورت نگیرد.

سوال: آیا به نفع شرکت‌های بیمه‌گر تجاری است که با بیمارستان‌های دولتی عقد قرارداد داشته باشند؟

میرزایی در پاسخ به این سوال اظهار کرد: سازمان بیمه دانا با برخی مراکز دولتی عقد قرارداد دارد و نباید تنها به تهران نگاه کرد چرا که در شهرهای دیگر با 90 درصد مراکز دولتی که بیمه گذار از ما درخواست کرده عقد قرارداد داشته‌ایم.

وی ادامه داد: بیمه دانا کاملا راغب است با مراکز دولتی و دانشگاهی فعالیت داشته باشد، چرا که نسبت خسارت بیمه‌های تجاری پایین می‌آید، اما موضوعی که مطرح است تقاضای بیمه گذار، تعیین کننده تکلیف برای بیمه‌های تجاری است.

به گفته وی، در بیمه دانا سیستم‌هایی وجود دارد که به بیمه گذار اطلاع رسانی می‌کنند و نهایت بهره برداری را از بیمه تکمیلی دریافت کرده تا بتوان بیمه شده را به طرف مراکزی هدایت کرد که بتوانند هزینه کمتری را پرداخت کند.

میرزایی محدودیت بخش دولتی را عامل محدودیت در عقد قرارداد دانست.

به گزارش ایسنا، بنابر اظهارات نوربخش مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی یکی از دلایل نابسامانی وضعیت فعلی این است که سهم بخش بهداشت و درمان از درآمد ناخالص ملی نامناسب است و هر چند گفته می‌شود این سهم 5.2 درصد است اما باید بدانیم که سهم بخش بهداشت و درمان کمتر از رقم اعلام شده است.

وی با بیان اینکه درآمد ناخالص ملی با دلار 1200 تومان، 670 میلیارد تومان بوده است گفت: هم اکنون با دلار 3000 تومانی درآمد ناخالص ملی دیگر 670 هزار میلیارد تومان نیست و باید بدانیم که مصارف بخش بهداشت و درمان با ریال محاسبه می‌شود در نتیجه نسبت این بخش در درآمد ناخالص ملی پایین آمده و باید نسبت دقیق را با میزان دلار فعلی محاسبه کنیم بنابراین سهم بخش بهداشت و درمان از درآمد ناخالص ملی کمتر از 5.2 درصد است.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی درمورد عقد قرارداد بیمه‌های تجاری با بیمارستان‌های دولتی خاطر نشان کرد: قطعا بیمه‌های تجاری به این موضوع راغبند، چرا که بیمه شده مبالغی را با هزینه کمتر به عنوان حق بیمه پرداخت می‌کند و در بیمارستان دولتی عمل وی انجام می‌شود.

وی با طرح این پرسش که آیا عمل جراحی که توسط یک پزشک در یک بیمارستان دولتی و خصوصی انجام می‌شود، متفاوت است؟ اظهار کرد: تفاوتی که وجود دارد در مورد برخی از خدمات مانند هتلینگ است و این موضوع باید برابر تعرفه‌های بخش خصوصی محاسبه شود، اما در مورد خود عمل جراحی که توسط یک پزشک انجام می‌شود چه در بخش خصوصی و چه در بخش دولتی تفاوتی وجود ندارد.

نوربخش با اشاره به اینکه درمان، امنیت و غذا باید به عنوان سه اولویت دولت‌ها باشد، گفت: هم اکنون در کشور ما درمان اولویت اول نیست حتی تخصیص منابع هم به عنوان اولویت اول مطرح نمی‌شود، بلکه به عنوان یک هزینه به آن توجه می‌شود.

به گزارش ایسنا، در پایان معاون قوانین مجلس شورای اسلامی با اشاره به تفسیر قانون در ارتباط با بیمه‌های پایه و مکمل اظهار کرد:‌ در تفسیر قانون، موضوع مطرح شده یک سری خدمات بوده است که در بسته‌ای به نام بیمه پایه تعریف می‌شود و این موضوع جزو ضروریات است و برای فردی که بیمار محسوب می‌شود، خدمت ارائه شود و باید بدانیم که در بیمه تکمیلی دولت هیچگونه ضمانت مالی ندارد.

وی با تاکید بر اینکه هدف اصلی برقراری عدالت در نظام سلامت است، گفت: بیمه تکمیلی نیز برای افرادی است که می‌خواهند هزینه از جیب پرداخت کنند و در شرایط ویژه و محدود تحت درمان قرار گیرند و این همان موضوعی است که مد نظر مجلس شورای اسلامی بوده است.