اما طی سال‌های اخیر روش‌های نوین درمان سینوزیت به‌خصوص جراحی آندوسكوپیك سینوس تحولی بزرگ در زمینه درمان سینوزیت مزمن ایجاد كرده است.
دكتر محسن نراقی، راینولوژیست و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران كه اخیرا نیز عنوان فلوی تخصصی جامعه جراحان راینولوژیست آمریكا را از آن خود كرده است، در گفت‌وگوی زیر در رابطه با باورهای غلط در مورد این بیماری و همچنین روش‌های جدید تشخیصی و درمانی سینوزیت مزمن توضیح می‌دهد.
وی می‌گوید: علایم سینوزیت حاد بیش از چندماه یا حتی چند سال ممكن است ادامه داشته باشد.
* آقای دكتر تا به حال در رابطه با سینوزیت حرفهای زیادی را شنیده‌ایم. اما هنوز هم خیلی از ما در مورد صدمات جدی این بیماری باخبر نیستیم. اول كمی در مورد بار تحمیلی سینوزیت توضیح می‌دهید؟
به‌طور كلی سینوزیت یك بیماری شایع است، به‌خصوص سینوزیت مزمن. در سال 1990 آمارها در آمریكا نشان دادند كه مبتلایان به این بیماری و به‌خصوص سینوزیت مزمن بار بسیار زیادی را به جامعه تحمیل می‌كنند.
چون اولا این بیماری نه تنها بسیار شایع است بلكه از نظر كیفی هم تأثیر زیادی را بر كیفیت زندگی افراد می‌گذارد. همچنین افراد مبتلا به این بیماری در مقایسه با بیماری‌های دیگر كه مبتلا به فشار خون یا آنژین قلبی هستند حتی كیفیت زندگی پایین‌تری دارند و تأثیرات مخرب این بیماری را می‌توان در زندگی اجتماعی آنها هم دید.
* پس در واقع فرد مبتلا با یك فرد معلول تفاوتی ندارد، این‌طور نیست؟!
بله، در گذشته كه علم پزشكی پیشرفت نكرده بود، فاكتور مهم در تمام بیماری‌ها ،طول عمر بود، اما در حال حاضر كیفیت زندگی بیماران فاكتور بسیار مهم‌تری است. سینوزیت طول عمر فرد را كوتاه نمی‌كند، ولی آنقدر كیفیت زندگی او را پایین می‌آورد كه او را مثل یك آدم معلول می‌كند و علاوه بر این هزینه‌های زیادی را هم بر دوش جامعه می‌گذارد. علاوه بر این در آمریكا ویزیت‌هایی كه بیماران به خاطر سینوزیت پرداخت می‌كنند، صدها میلیون دلار است.
همچنین داروهایی كه برای این بیماری تجویز می‌شود به‌خصوص آنتی‌بیوتیك بسیار پر‌هزینه است. به همین علت است كه كشورهای پیشرفته به‌دنبال راهكارهایی هستند كه عواقب این بیماری را به حداقل برسانند.
* اصلا می‌توان خانواده‌ای را پیدا كرد كه با این بیماری درگیر نباشند؟
تقریبا نه، امروز كمتر خانواده‌ای است كه یك نفر نیاید و فكر نكند كه مشكل سینوزیت دارد. البته نمی‌خواهم بگویم كه هر مشكل سینوسی سینوزیت است ولی همه مردم به نحوی تا دردی در ناحیه سر و صورت و دور چشم‌ها احساس می‌كنند، آن را به سینوزیت ربط می‌دهند.
* سؤال بعدی من هم همین بود. الان خیلی از مردم حتی دردهای میگرنی یا سرد درد را به درد سینوس نسبت می‌دهند و به‌نظر می‌رسد این باور غلط تقریبا تثبیت شده. این‌طور نیست؟
دقیقا، با این وجود اما در سال‌های اخیر پیشرفت‌هایی صورت گرفته است كه باعث شده دید ما نسبت به این بیماری عوض شود كه این امر مرهون امكانات تشخیصی خیلی دقیق‌تر است. یعنی خیلی از مواردی را كه ما تشخیص می‌دادیم سینوزیت هستند و درمان می‌كردیم، این بیماری‌ها به درمان پاسخ نمی‌دادند، چون درمان مناسبی نبود. الان با تشخیص دقیق‌تر می‌فهمیم كه فرد این بیماری را دارد یا نه و بر اساس آن درمان را پایه‌گذاری می‌كنیم.
* منظورتان از روش‌های تشخیصی همان جراحی‌های آندوسكوپیك است؟
بله، باوجود تمام باورهای اشتباه در مورد این بیماری، 2 روش تشخیصی به كمك ما آمد، معاینه داخل بینی به كمك آندوسكوپ كه دقیق‌ترین روش معاینه است و سی‌تی‌اسكن سینوس‌ها. این 2 روش در دهه 80 به كمك راینولوژیست‌ها آمدند و انقلابی را در تشخیص سینوزیت و به تبع آن در درمان بیماری‌ها ایجاد كردند.
* این روش‌ها فقط مخصوص سینوزیت مزمن هستند یا در مورد سینوزیت حاد هم می‌توان آنها را به كار برد؟
سینوزیت حاد، تشخیص مشخصی دارد. یك فرد مبتلا به سرماخوردگی به جای اینكه بعد از یك هفته علائم بیماری‌اش بهبود یابد، این علائم ادامه یافته و فرد برای چند هفته بعد این مشكلات را باید تحمل كند. پس معمولا سینوزیت حاد مشكل خاصی را در تشخیص ایجاد نمی‌كند و اكثر پزشكان می‌توانند آن را تشخیص دهند، البته بدون نیاز به رادیو‌گرافی. بنابراین از روی شرح حال بیمار و با یك معاینه دقیق از داخل بینی می‌توان این بیماری را تشخیص داد.
* این یعنی تشخیص سینوزیت مزمن مشكل‌تر از این‌هاست؟
مسلما همین‌طور است. این بیماری وقتی ایجاد می‌شود كه علائم سینوزیت حاد بیش از چند ماه یا حتی چند سال ادامه داشته باشد. بعضی از افراد حتی ممكن است زمان دقیق شروع علائم را به خاطر نیاورند. در این زمان اكثر بیماران آنتی‌بیوتیك‌های متعددی گرفتند، درمان‌های زیادی شدند و به انواع مختلف داروها روی آوردند.
پس سینوزیت مزمن وقتی است كه درمان‌های ما در مرحله حاد باعث بهبودی نشده و بیمار وارد فازی می‌شود كه تغییرات سینوس‌ها غیرقابل برگشت است. به‌طوری كه آنتی‌بیوتیك‌ها هم حتی اثر ندارند. پس این بیماری تشخیص مشكل‌تری دارد چون در آن با علائم متنوع‌تری مواجهیم نه علائم مشخص.
منظورتان از علائم متنوع چیست؟ یعنی بیمار با چه تابلویی به شما مراجعه می‌كند؟
در این بیماری علامت درد نداریم. اما می‌توان گفت مهم‌ترین علامت سینوزیت مزمن به‌طور كلی گرفتگی بینی، ترشحات بینی و پشت حلق است.
* یعنی هر كس كه این علائم را داشت، سینوزیت مزمن دارد؟
به هیچ‌وجه. این علائم در خیلی از بیماری‌های دیگر هم دیده می‌شوند، بیمارانی كه مبتلا به انحراف تیغه بینی یا دچار پولیپ‌های بینی، آلرژی بینی و انواع و اقسام التهاب‌های داخلی بینی هستند هم این علائم را دارند. پس ما به صرف داشتن این علائم نمی‌توانیم بگوییم فرد به سینوزیت مبتلا شده است و احتیاج به بررسی‌های بیشتری است.
در این مواقع است كه ما به سراغ آندوسكوپ می‌رویم و تمام حفره بینی و شاخك‌های آن را می‌بینیم.
* كمی در مورد تفاوت این روش تشخیصی و درمانی با روش‌های تشخیصی سابق توضیح می‌دهید؟
ببینید، تحول اخیری كه در این زمینه پیش آمده، این است كه سابقا سینوس‌ها را جدا جدا در نظر می‌گرفتند. بیشتر سینوس‌های فكی مورد توجه بود، اما با پیشرفت علم آندوسكوپی، مشخص شد كه در این بیماری اكثر اشكالات در خود سینوس فكی یا سینوس پیشانی نیست، بلكه ناحیه حد‌فاصل سینوس و بینی بیشتر مورد نظر است.
یعنی یك ناحیه گذرگاهی كه وقتی ترشحات سینوس فكی یا پیشانی می‌خواهد به بینی بریزد، از آن محل عبور كرده و بعد وارد بینی می‌شود. سینوس‌ها به‌طور عادی در طور روز ترشحاتی دارند و بیشتر از نیم‌لیتر از آنها ترشح تولید می‌شود.
این‌ها به‌طور طبیعی از پشت حلق وارد معده می‌شوند بدون اینكه ما متوجه شویم. اگر اشكالی در این گذرگاه باشد و بین محلی كه ترشحات سینوس می‌خواهد در آن بریزد تا وارد بینی شود، اگر مشكلی وجود داشته باشد، ترشحات بینی نمی‌توانند تخلیه شوند. از آن طرف تهویه سینوس به خوبی صورت نمی‌گیرد و هوا در آن جریان ندارد.
این مرحله‌ای است كه بیمار را وارد سینوزیت مزمن می‌كند و كم‌كم مخاط سینوس ضخیم می‌شود. این‌ها مواردی هستند كه از طریق روش آندوسكوپ به آنها دست یافتیم.
* پس در حقیقت اختلال در عملكرد سینوس، نتیجه سینوزیت مزمن است؟
همین‌طور است، این بیماری به‌طور اولیه و بر خلاف تصور عمومی یك بیماری عفونی نیست و باكتری عامل آن نمی‌تواند باشد. ولی همین اختلال عملكرد باعث می‌شود كه باكتری‌ها به راحتی به سینوس وارد شوند.
* و این تنها تغییر در سینوس است؟
خیر، جریان در همین‌جا متوقف نمی‌شود، تغییر بافتی دیگری كه در نتیجه سینوزیت مزمن به‌وجود می‌آید این است كه مخاط سینوس دارای یكسری مژك است كه این مژك‌ها كارشان جارو كردن ترشحات و تمیز كردن مخاط تنفسی است.
اما وقتی فردی اختلال عملكرد سینوسش طولانی است، تعداد زیادی از این مژك‌ها از بین می‌روند و مخاط حالت غیرطبیعی به خود می‌گیرد. این خود حلقه معیوبی را برای مزمن شدن بیماری ایجاد می‌كند و در اینجاست كه فرد احساس ترشحات مزاحم، گرفتگی بینی و احساس سنگینی و فشار و دردهای مبهمی درصورت، پیشانی و قسمت‌های عمقی سر می‌كند.
* گفتید سینوزیت مزمن هیچ منشاء عفونی ندارد و باكتری نمی‌تواند در آن نقشی داشته باشد، این بدین معنی است كه تجویز آنتی‌بیوتیك هم در این بیماران بی‌اثر است؟
بله دقیقا، متأسفانه یكی از درمان‌های رایج در این زمینه آنتی‌بیوتیك است یعنی بیمارانی هستند كه نزد پزشك مراجعه می‌كنند و آنتی‌بیوتیك می‌گیرند و این روند با مراجعه به پزشكان دیگر همچنان ادامه می‌یابد تا اینكه بیمار به جایی می‌رسد كه چندین دوره این دارو را با دوز‌های مختلف دریافت كرده بدون توجه به این كه مشكل این بیماری باكتری نیست. بنابراین ما باید به‌دنبال علت مسئله باشیم نه درمان با آنتی‌بیوتیك.
* پس التهاب سینوس و تورم مخاط بینی چطور درمان می‌شود؟
در این مورد اول باید ببینیم چه عاملی باعث التهاب شده است. اگر فردی آلرژی دارد و سینوزیتش آلرژیك است، پس آنتی‌بیوتیك لزومی ندارد و ما خیلی اوقات با درمان‌های ساده آلرژیك این افراد را درمان می‌كنیم. در این میان اگر عوامل دیگر دخیل باشند مثلا فردی كه سیگار می‌كشد، سیگار فعالیت مژك‌ها را مختل می‌كند. در این موارد باید سیگار ترك شود نه این كه برای فرد سیگاری اقدام به تجویز آنتی‌بیوتیك كنیم.
* كـاربـرد جـراحـی‌هـای آندوسكوپیك در كجاست؟
خوب ما وقتی تمام این عوامل را كنار گذاشتیم، اگر فرد مشكل آناتومیك در ناحیه بینی داشت، درمان جراحی لازم است. جالب است بدانید جراحی‌هایی كه سابقا برای سینوزیت انجام می‌شد، عمل‌هایی بود كه مخاط سینوس تا حد زیادی در آنها برداشته می‌شد به همین دلیل درصد بهبودی در این عمل‌ها پایین بود. اما در روش‌های جدید (جراحی‌های عملكردی) ما می‌توانیم ببینیم كه اشكال كار در كدام ناحیه است. معمولا این اشكالات در سینوس‌های اطراف چشم است.
اما در جراحی‌های اندوسكوپیك با انحام كارهای ظریف روی گذر‌گاه‌های سینوس، راه تهویه آنها را باز می‌كنیم و در واقع بدون دستكاری داخل سینوس جراحی گذرگاهی انجام داده و نقطه هدف را مورد توجه قرار می‌دهیم. این كار باعث می‌شود كه ترشح سینوس‌ها عملكرد طبیعی داشته باشد.
* منظورتان از این جراحی گذرگاهی چیست؟
ببینید، ما به هیچ‌وجه به مخاط بینی دست نمی‌زنیم. یعنی بر خلاف گذشته كه مخاط بینی ضخیم‌شده برداشته می‌شد، الان با جراحی‌های جدید مخاط نازك‌تر شده و به عملكرد طبیعی خود ادامه می‌دهد.
* اما می‌توان گفت این جراحی‌ها در عین این كه اگر صحیح انجام شوند، به بیمار كمك زیادی می‌كنند، می‌توانند محدودیت‌هایی هم داشته باشند.
نكته مهم همین‌جاست. این جراحی‌ها اگر به‌طور حرفهای انجام نشوند، عوامل مختلف پتانسیل خطر آنها را بالا می‌برد. چون اولا این كه سینوس‌ها مجاوران حساسی مثل مغز و چشم دارند.
در این جراحی‌ها اگر جراح با آناتومی ناحیه آشنا نباشد و تسلط كافی نداشته باشد، حین جراحی موجب وارد آوردن صدمه به چشم و مغز خواهد شد. پس اختلال در بینایی و نشت مایع مغزی از عوارض این جراحی‌ها هستند. مسئله دیگر این است كه بینی و سینوس‌ها مناطق پر‌خونی هستند كه اگر دچار خون‌ریزی شوند، ممكن است دید جراح را مختل كنند چون به هر حال جراح با یك دست باید آندوسكوپ را نگه‌دارد و با دست دیگر جراحی كند.
علاوه بر این آناتومی سینوس‌ها در تمام افراد با هم فرق دارد و همه این عوامل باعث می‌شود كه این جراحی‌ها از مشكل‌ترین جراحی‌های بدن باشند.
* می‌توان گفت كه این پیشرفت‌ها درمان نهایی سینوزیت مزمن هستند؟
خیر، اصلا این‌طور نیست. جراحی‌های اندوسكوپیك تمام درمان سینوزیت نیست بلكه در واقع ابتدای درمان است. چون تغییراتی كه در مخاط ایجاد شده، احتیاج به زمان دارد كه بهبود پیدا كنند و این اتفاق بلافاصله بعد از عمل جراحی امكان‌پذیر نیست بلكه ماه‌ها زمان می‌خواهد.
علاوه بر این بعد از جراحی اگر سینوس را به حال خود رها كنیم، چون مژك‌ها تنبل شده‌اند، احتمال عود بیماری وجود دارد بنابراین وظیفه مهم جراحان بعد از جراحی كنترل دقیق بیماران با معاینات اندوسكوپیك است و این اتفاق یك تا 2 هفته بعد از عمل باید بیفتد.
به علاوه ترشحات بینی در این هنگام باید ساكشن شوند چون سینوس‌ها در ابتدا خود نمی‌توانند این كار را بكنند. اگر این درمان‌ها صحیح انجام شوند، در بیش از 90درصد موارد شاهد بهبودی بیماران هستیم و تصور اینكه سینوزیت هیچ‌وقت خوب نمی‌شود را باطل می‌كنیم.
* یكسری از بیماران هستند كه علائمی شبیه سینوزیت مزمن دارند. این بیماران وقتی به پزشك مراجعه می‌كنند، از دردهای ناراحت‌كننده شكایت می‌كنند و مشكل اصلی‌شان این است كه تا باد به صورتشان می‌خورد، این دردها خودشان را نشان می‌دهند. شكایت دیگر این بیماران این است كه در فصول سرد سال دردشان شروع می‌شود. می‌توان مشكل این دسته از افراد را به سینوزیت مزمن نسبت داد؟
البته دسته‌ای از این بیماران سینوزیت دارند اما نه همه آنها. این نوسانات در طول شبانه‌روز آنقدر برای این افراد ایجاد درد می‌كند كه زندگی‌شان محدود می‌شود. به‌طوری كه باید دائماً پیشانی خود را از باد مصون نگه‌دارند. تعدادی از این افراد اشكالاتی در ناحیه بینی و سینوس‌ها دارند كه سینوزیت نیست. بیمار از درد سینوس شكایت دارد و درست هم هست ولی سینوزیت چركی و عفونی ندارد.
* پس علت اصلی درد در این افراد چیست؟
ما یكسری از دردها را در سال‌های اخیر تشخیص دادیم كه راینولوژیك و با منشاء بینی و سینوس هستند و علت آنها هم این است كه نقاطی در مناطق بینی و سینوس وجود دارند كه در اثر عوامل مختلف موادی از آنها خارج شده و ایجاد درد می‌كنند.
بعضی از این افراد شاخك میانی بینی و سینوسشان بزرگ است و این بزرگی یا منجر به سینوزیت می‌شود یا این كه صرفا ایجاد درد می‌كند. داخل شاخك میان بینی این افراد هوا وارد شده و به تدریج حجیم می‌شود و این امر باعث می‌شود كه این افراد در هر شرایط
آب و هوایی درد داشته باشند.
* به این بیماران می‌توان آنتی‌بیوتیك داد؟
به هیچ‌وجه، چون یك عمل جراحی اندوسكوپیك به راحتی این افراد را درمان می‌كند.
* نكته آخر؟
فقط باید بگویم كه تحقیقات ما نشان می‌دهد كه سینوزیت مزمن به‌رغم تمام پیشرفت‌ها هنوز نقاط تاریك و پنهانی دارد كه اگر حل شوند كمك بزرگی به بیمارانی می‌كنند كه در دنیا از این بیماری رنج می‌برند.
نظر شما