سلامت نیوز:‌ مهم‌ترین عامل تعیین‌كننده وضعیت عدالت در تامین مالی در نظام سلامت میزان پیش‌پرداخت از كل هزینه پرداخت‌شده توسط خانوار است. پرداخت از جیب معمولا ارتجاعی‌ترین شیوه پرداخت برای سلامت است و روشی است كه بیشترین مواجهه را با خطرات مالی كمرشكن برای افراد دنبال خواهد داشت.

عملكرد تامین مالی به عنوان یکی از 4 عملکرد نظام سلامت در راستای تحقق اهداف این نظام و بهره‌مندی مردم از یك سطح حمایت مالی و تحمل بار اقتصادی بیماری‌ها طراحی شده و غالبا دنبال ایجاد راهکارهای توزیع این منافع به صورت عادلانه است. 5 روش عمده تامین مالی مراقبت‌های سلامت شامل درآمد عمومی/ مالیات‌های تخصیص‌یافته، معاضدت‌های بیمه اجتماعی، حق بیمه خصوصی، تامین مالی جامعه و پرداخت از جیب هستند که غالبا بر فراهمی مراقبت‌های سلامت، توزیع آن و دسترسی افراد و میزان حفاظت مالی تاثیرگذارند...


از منظر عدالت، تامین منابع مراقبت‌های سلامت به 2 دلیل بسیار مهم است؛ اول اینكه تامین مالی، تعیین‌كننده فراهم بودن مراقبت‌های سلامت و نیز دسترسی به این مراقبت‌هاست. دوم اینكه مكانیسم‌های تامین مالی مشخص می‌کند چه میزان حفاظت مالی در مقابل هزینه‌های كمرشكن ناخوشی‌ها و بیماری‌ها ارائه می‌شود.

مهم‌ترین عامل تعیین‌كننده وضعیت عدالت در تامین مالی در نظام سلامت میزان پیش‌پرداخت از كل هزینه پرداخت‌شده توسط خانوار است. پرداخت از جیب معمولا ارتجاعی‌ترین شیوه پرداخت برای سلامت است و روشی است كه بیشترین مواجهه را با خطرات مالی كمرشكن برای افراد دنبال خواهد داشت.

آمار سازمان جهانی بهداشت نشان داده هر سال، حدود 44 میلیون خانوار، یا بیش از 150 میلیون نفر، در سراسر دنیا با هزینه‌های كمرشكن سلامت مواجه‌اند و حدود 25 میلیون خانوار یا بیش از 100 میلیون نفر به دلیل پرداخت برای خدمات سلامت فقیر می‌شوند. در حالی كه درصد هزینه‌های پرداخت‌شده از جیب برای سلامت در زمان دریافت خدمات توسط خانوارها در دنیا به‌طور متوسط 24 درصد است، در كشورهای با درآمد متوسط و كم در منطقه مدیترانه شرقی از جمله در کشور ما بسیار بیشتر و در برخی از موارد حتی بیش از 50 درصد است.

اولین پیامد هزینه‌های اسفبار تاثیر آن بر توان معیشتی خانوار است. چنانچه خانواری مثلا 40 درصد از توان مالی خود را صرف هزینه‌های درمانی کند، قدرت خرید خانوار برای هزینه‌های مصرفی مثل غذا و مسکن و هزینه‌های سرمایه‌ای مثل خرج تحصیل فرزندان یا سایر سرمایه‌گذاری‌ها به میزان بحرانی کاهش می‌یابند. در نتیجه این رخداد رفاه خانوار در کوتاه‌مدت به دلیل کاهش هزینه‌های مصرفی و در بلندمدت به دلیل کاهش سرمایه‌گذاری روی تحصیل فرزندان و کسب و کار خانوار کاهش پیدا می‌کند. دومین پیامد هزینه‌های اسفبار، تغییر رفتار مصرفی بیماران در مواجهه با تصمیم برای پرداخت است که می‌تواند صرف‌نظر کامل از درمان و یا انتخاب‌های جایگزین ارزان‌تر غیرسالم یا غیراستاندارد باشد و مکررا در ادبیات نظری و تجربی بحث شده است. رجوع بیماران به روش‌های ارزان ولی مخاطره‌آمیز خود درمانی یا رجوع به روش‌های درمان سنتی از جمله راه‌های دیگر گریز از ورشکستگی مالی محسوب می‌شوند. از طرف دیگر ناملایمات روحی و احساس ترس و اطمینان‌نداشتن از آینده ناشی از تلاش برای تامین هزینه‌های درمان، بر همه اعضای خانوار فشار روانی غیرقابل اغماضی وارد می‌کند و به این دلیل بر سلامت روحی و روانی خانوار و اطرافیان اثر سوء بر جای می‌گذارد بنابراین هزینه‌های غیرمنتظره و بالای درمانی نه‌تنها آثار مخرب اقتصادی، اجتماعی دارد بلکه به شاخص‌های سلامت فیزیکی و روانی افراد جامعه نیز آسیب می‌زند. با توجه به عواقب ناخوشایند هزینه‌های اسفبار بهتر می‌توان درک کرد که چرا سیاست‌گذاران نظام سلامت باید تا به این حد نگران مبادله گریزناپذیر بین کارایی اقتصادی و عدالت اجتماعی باشند.

عواقب ناشی از هزینه‌هایی که باید در لحظه مصرف خدمات، مستقیما از جیب پرداخته شود را با تکیه بیشتر بر پیش‌پرداخت‌های قابل‌پیش‌بینی و پرداخت‌های نزولی (رگرسیو) را با استقرار مکانیسم‌های پیش‌پرداخت‌های صعودی (پروگرسیو) یا حداقل خنثی در وابستگی به درآمد (از طریق همه انواع مالیات‌ها، بیمه اجتماعی یا بیمه اختیاری) می‌توان تا حدی مرتفع کرد.

خدمات بستری حتی با وجود پوشش نسبی توسط بیمه‌ها بیشتر منجر به هزینه‌های اسفبار برای خانوار می‌شود. ماهیت خدمات بستری از دیگر خدمات متفاوت است. این خدمات ضمن گران بودن عمدتا با اعمال سیاست‌های مختلف، تغییرات زیادی در میزان مصرفشان ایجاد نمی‌شود و حتی از قواعد رایج در بازار سلامت نیز پیروی نمی‌كنند. در صورت نیاز خانوارهای كم‌درآمدتر به خدمات بستری، دریافت خدمات منجر به بروز وضعیت فاجعه‌بار هزینه سلامت و عدم دریافت خدمات عمدتا باعث چرخه معیوب فقر و بیماری می‌شود. این نكته دلیل اصلی حساسیت حاكمیت‌ها در این بخش است كه با وجود نگرانی‌های جدی در مورد امكان افزایش مصرف خدمات، عمدتا با توجه به توان مالی خود از رایگان کردن تا جبران بخش عمده‌ای از هزینه‌ها را انتخاب می‌کنند.

بررسی سری زمانی داده‌های سال 2009-1999 کشورهای عضو سازمان توسعه اقصادی (OECD) نشان می‌دهد میانگین کل هزینه بخش بهداشت و درمان و سرانه در کشورهایی که دارای فرانشیز رایگان در خدمات بستری هستند در همه سال‌ها بیشتر از کشورهایی است که دارای خدمات بستری غیررایگان هستند که این تفاوت از لحاظ آماری معنی‌دار نیست. به عنوان مثال در سال 2009 میانگین هزینه‌های بهدشت و درمان به عنوان درصدی از تولید ناخالص داخلی در کشورهای با فرانشیز رایگان حدود 6/0 از کشورهای با فرانشیز غیررایگان بیشتر بوده است. همچنین میانگین سرانه در این سال بین این 2 گروه تنها 110 دلار تفاوت داشته است.

- بحث تقاضای القایی از طرف ارائه‌دهنده در مطالعات زیادی بررسی شده است. در این مطالعات اشاره می‌شود یکی از مهم‌ترین علل ایجاد تقاضای القایی توسط ارائه‌دهنده انگیزه مالی است پزشکان بیشتر تمایل به القای خدماتی دارند که در تشخیص آنها ابهام وجود داشته باشد یا احتمال خطر با این درمان برای بیمارکمتر باشد.

نتایج مطالعه‌ای که در سال 2011 در بیمارستان‌های هلند انجام شده نشان داده پزشکانی که به صورت پرداخت به ازای خدمت (FFS) مبلغ دریافت می‌کنند انگیزه قوی‌تری برای تقاضای القایی نسبت به پزشکان حقوق‌بگیر دارند و افزایش در تعداد پزشکان به دلیل کاهش درآمد منجر به افزایش حجم خدمات می‌شود (در صورتی که به پزشکان براساس FFS پرداخت شود، 1درصد افزایش در تعداد پزشکان باعث 1/0 تا 7/0 درصد افزایش در تعداد بیماران می‌شود).

در این مطالعه همچنین اشاره شده اگرچه پزشکان دریافت‌کننده حقوق به صورت مستقیم ایجاد تقاضای القایی نمی‌کنند ولی یافته‌ها نشان داد ارتباط معنی‌دار بین تعداد پزشکان حقوق‌بگیر و تعداد بیماران وجود دارد که دلیل آن می‌تواند انگیزه مدیریت بیمارستان برای افزایش تعداد بیماران برای افزایش درآمد بیمارستان باشد.

یافته‌های این مطالعه همچنین نشان داد از 16 خدمت بررسی‌شده تقاضا برای عمل جراحی شکستگی لگن از طرف بیمار و پزشک وجود ندارد. برای خدماتی از قبیل دررفتگی زانو، لگن و سنگ حالب نیز مشاهده‌ای برای تقاضای القایی وجود نداشت که به دلیل پرخطر بودن و ابهام کمتر در تشخیص بوده است.

در مطالعه‌ای دیگر مشخص شده درصد افزایش در تعداد پزشکان عمومی ‌منجر به افزایش 6/4 تا 1/5 درصد در خدمات می‌شود و 10 درصد افزایش تعداد پزشکان متخصص باعث افزایش 6/7 تا 9/11 درصدی خدمات می‌شود.

Krasnik و همکارانش در سال 1990 با بررسی 2 گروه از پزشکان (گروه اول با مکانیسم پرداخت FFS ) و (گروه دوم با مکانیسم پرداخت سرانه) نشان دادند در گروه اول حجم خدمات به‌صورت واضحی نسبت به گروه دوم افزایش داشته است. همچنین رفتار پزشکان نروژی که با مکانیسم‌های FFS و سرانه یا حقوق دریافت می‌کرده‌اند توسط 3 گروه متفاوت بررسی شده كه یافته‌ها نشان داده‌اند در گروه اول (FFS)، تجویز ویزیت در منزل، آزمایش‌های تشخیصی و درمانی و خدمات بلندمدت بیشتر از گروه دوم (سرانه با حقوق) بوده است.

- با وجود محدودیت تعداد مطالعات درخصوص بررسی تغییر فرانشیز خدمات بستری و افزایش تقاضای بیماران، در مرور نظام‌مندی که در سال 2011 توسط گروه Rand انجام شده مشخص شده افزایش در سهم بیمه شده، باعث کاهش تقاضا و مصرف در بسیاری از خدمات می‌شود و اشاره می‌شود که استفاده از سیاست سهم بیمه‌شده ابزاری موفق در کنترل Morah Hazard هم در بیمه خصوصی و دولتی برای خدمات دارویی بوده است، اما کاهش یا افزایش در فرانشیز خدمات بستری نتایج متفاوتی را نشان داده است. در 2 مطالعه نشان داده شده افزایش فرانشیز خدمات بستری منجر به افزایش تقاضا برای خدمات شده که البته از نظر آماری معنی‌دار نبوده است و به عبارتی می‌توان گفت خدمات بستری نسبت== به قیمت کشش‌ناپذیر هستند.

نتایج مطالعه‌ای نیز که به بررسی رفرم بیمه‌ای در مناطق روستایی چین پرداخته نشان داده کاهش فرانشیز از صددرصد به 20 درصد درخدمات سرپایی و 20 تا80 درصد در خدمات بستری باعث کاهش هزینه کمرشکن پرداخت جیب در این جمعیت از 98/8 به 25/8 و کاهش هزینه‌های کمرشکن خیلی شدید به میزان 7/18 شده است.

- تجربه‌ها و مطالعه‌های زیادی در کشورهای مختلف دنیا راجع به کاهش سهم پرداخت از جیب یا رایگان کردن خدمات وجود دارد و نشانگر این است که کاهش سهم مردم در پرداخت خدمات بستری یا حتی رایگان کردن آن باعث تغییر عمده معنی‌دار از لحاظ آماری در تعداد مراجعه و استفاده از خدمات بستری توسط مردم یا ایجاد تقاضای القایی توسط پزشکان و نیز تغییر بزرگی در هزینه‌های سلامت نمی‌شود که می‌تواند به دلیل پرخطر و گران بودن این خدمات، وابسته بودن ارائه آنها به نظر پزشکان و تمایل‌نداشتن بیماران به گذراندن زمان بیماری در بیمارستان‌ها به‌خصوص بیمارستان‌های بخش عمومی‌ باشد.

گرچه در مورد کاهش یا رایگان کردن فرانشیز خدمات بستری نیز باید با بررسی کامل و با اعمال سیاست‌ها و مکانیسم‌های کنترلی و نظارتی اقدام کرد و در صورت کمبود منابع جمعیت محروم و کم‌درآمد جوامع را در اولویت پوشش قرار داد چرا که اغلب موارد کاتاستروفیک در این بخش از جمعیت اتفاق می‌افتد بنابراین می‌توان گفت کاهش فرانشیز خدمات بستری به‌خصوص در بخش دولتی (در كشورهایی با درآمد متوسط برای عموم و در كشورهای كم‌درآمد با حداقل فرانشیز برای عموم و رایگان كردن برای جمعیت نیازمند) با توجه به كشش‌ناپذیری این خدمات به قیمت و گران بودن آنها، می‌تواند به عنوان راهكاری قوی برای كاهش مواجهه مردم با هزینه‌های كمرشكن باشد. البته برای جلوگیری از ایجاد تقاضای القایی و افزایش هزینه‌های بخش سلامت توصیه می‌شود از مكانیسم‌های کنترلی و نظارتی و ترجیحا روش‌های پرداخت مناسب مانند حقوق و سرانه و روش‌های پرداخت گروه‌های خدمتی مانند DRG استفاده کرد.
منبع:هفته نامه سپید