عملکرد وزير سابق بهداشت، نماي نزديک يا نگاهي از دور

سلامت نیوز: مطالعات مختلف نشان داده اثر تصميمات عمومي دولت بر سرنوشت بخش بهداشت و درمان بسيار بيشتر از اثر تصميمات اختصاصي وزارت متبوع در اين حوزه است. اثر مسايلي نظير نوسانات نرخ ارز، تورم، سياست‌هاي وارداتي، اشتغال، بيکاري و سياست‌هاي پولي و مالي در نظام ارائه خدمات سلامت بسيار بيشتر از کارکردهاي مستقيم وزارت بهداشت است.

بخش بهداشت و درمان و سلامت يکي از مهم‌ترين اين بخش‌هاست که به دليل ارتباطي که با کيفيت زندگي سطح وسيعي از مردم دارد در شمول حيطه توليت و مسووليت‌پذيري دولت‌ها قرار مي‌گيرد.

دکتر محمدرضا واعظ‌مهدوي رييس انجمن علمی اقتصاد بهداشت ايران در هفته نامه سپید نوشت: کارشناسان معتقدند به دور از جوزدگي سياسي، نقد عملکرد وزير سابق بهداشت ضروري است.

امروزه يکي از رسالت‌هاي مهم دولت‌ها، پاسخگويي و مسووليت‌پذيريشان است. مسووليت‌پذيري آنها به‌عنوان «توليت» معرفي شده است...

به اين معنا که دولت‌ها مسوول امور حياتي‌اي هستند که در جامعه توسط بازار و مکانيسم‌هاي خود‌به‌خودي غيرقابل دستيابي‌اند. امنيت و سياست مهم‌ترين حوزه‌هاي سنتي توليت در دولت‌هاي گذشته بوده‌اند. در دولت‌هاي نوين امروزي، حوزه‌هاي اجتماعي نيز در شمول حيطه‌هاي مسووليت‌پذيري دولت‌ها قرار گرفته است. بخش بهداشت و درمان و سلامت يکي از مهم‌ترين اين بخش‌هاست که به دليل ارتباطي که با کيفيت زندگي سطح وسيعي از مردم دارد در شمول حيطه توليت و مسووليت‌پذيري دولت‌ها قرار مي‌گيرد.

به 3 دليل حوزه بهداشت و درمان از حوزه‌هايي است که مشمول توليت قرار مي‌گيرد و دولت‌ها بايد متولي اين بخش و در برابر سطح و ميزان سلامت جامعه پاسخگو باشند؛ اولا بخش بهداشت و درمان با وضعيت سطح زندگي و سلامت گروه‌هاي وسيع اجتماعي مرتبط مي‌شود. ثانيا فقرا و گروه‌هاي ناتوان درآمدي عمدتا از مشکلات بهداشت و درمان متضرر مي‌شوند و چرخه ارتباط متقابلي بين فقر و بيماري برقرار است.

از طرفي به دليل آثار بيروني‌اي (externalities) که بيماري از خود به جا مي‌گذارد و در حقيقت آثار سوء‌ ناشي از بيماري‌ها نه تنها بيمار بلکه گروه‌هاي وسيعي از جامعه را متاثر مي‌کند. در حقيقت دستگاه تخصصي دولت براي بخش بهداشت و درمان که عمدتا وزارت بهداشت و درمان کشورها را شامل مي‌شود نه تنها در برابر مسايل تحت‌حيطه خود، بلکه در برابر کل افراد جامعه پاسخگو و مسوول است. به اين معنا وزارت بهداشت صرفا مسوول اداره واحد‌هاي بهداشت و درمان که متعلق به خود اوست، نيست بلکه بايد پاسخگوي شاخص‌هاي بهداشت و درمان جامعه باشد و براي حل مسايل کل جامعه تلاش کند. به همين دليل مسايل مربوط به واحدهاي امدادي و اداره‌کننده مسايل دخيل در بهداشت و درمان اعم از واحدهاي دولتي، خيريه، بخش خصوصي، موسسات بيمه‌اي خريدار خدمت و سطح خدمات قابل‌دسترسي براي گروه‌هاي مختلف اجتماعي به‌خصوص اقشار فقير و کم‌درآمد نيز در حيطه توليت نظام‌هاي سلامت قرار دارند.

مديريت فاکتورهاي خطر، مسايل مربوط به محيط‌زيست، عوامل آسيب‌رسان به سلامت رواني جامعه، جرايم و آسيب‌هاي اجتماعي و ساير عوامل مخدوش‌کننده سلامت؛ همگي در حيطه «توليت» نظام سلامت قرار مي‌گيرند. سوال اين است که آيا وزارت بهداشت در کشور ما توانسته است نقش مسووليت‌پذيري نسبت به سلامت جامعه را به خوبي درک و اجرا کند؟ و آيا وزير سابق بهداشت و درمان و وزارت متبوع وي در انجام وظيفه و نقش توليت خود موفق بوده‌اند؟ وقايعي که به خصوص در روزهاي اخير در عرصه سلامت کشور رخ داد و به دنبال کشمکش و اختلاف‌نظر بين رييس‌جمهور و وزيربهداشت و مسايلي از قبيل اظهارنظرها و اعتراضات وزير به بي‌توجهي دولت به نيازهاي دارو و درمان کشور و تمکين نكردن وي به فرامين عزل و نصب مديران زيرمجموعه، منجر به عزل ناگهاني وزير شد هم دغدغه ارزيابي ميزان موفقيت در توليت بخش را بيش از هميشه ضروري و جذاب كرده است.

وزراي بهداشت، سخنگو و نماينده دولت در حوزه سلامت هستند. خود دولت هم نماينده و حافظ منافع ملت است و دستگاه‌هاي دولتي بايد پشتيبان و حافظ مصالح ملت باشند و اينکه ساختار وزارت بهداشت ما با ساختار واحد‌هاي ملکي ارائه‌کننده خدمات عجين است، باعث شده عملا نقش و سخنگويي بخش‌هاي تحت‌مالکيت در وزارت بهداشت در اين وزارتخانه پررنگ شود. طبيعتا به دليل اينکه مشکلات و کمبودها از طريق روساي دانشگاه‌هاي علوم پزشکي و بيمارستان‌ها و واحدهاي ملکي وزارت بهداشت دائما منتقل مي‌شود، عملا نقش سخنگويي و حفاظت و حراست و پيگيري منافع و مصالح آن واحدها در وزارت مذکور پررنگ‌تر شده است. بر اين اساس نه مصالح بخش خصوصي و نه بخش‌هاي ديگر ارائه‌کننده خدمت به‌طور مشخص و شفاف مورد نظر دستگاه اجرايي وزارت بهداشت قرار نگرفته بلکه در تعامل‌هايي که در امر تعرفه صورت مي‌گيرد وزارت بهداشت به جاي اينکه توليت کل سيستم را داشته باشد و تلاشش اين باشد که خدمات بهتري براي همه مردم فراهم شود عمدتا وجهه همتش متوجه اين موضوع شده که تعرفه‌ها را به نمايندگي از واحدهاي تحت‌حمايت خود افزايش دهد و در اين افزايش هم عمدتا به افزايش تعرفه‌هاي بخش دولتي تحت‌پوشش دانشگاه‌هاي علوم پزشکي توجه داشته و نسبت به بهره‌وري و ارتقاي کارايي که متغير مهم بازدهي اجتماعي و اقتصادي واحدهاي ارائه‌کننده خدمت است، چندان توجهي نداشته است.

عمدتا توجه وزراي بهداشت ما به مسايل درون‌بخشي بوده و هيچ‌وقت خصلت بين‌بخشي سلامت را موردتوجه قرار نداده‌اند. در حالي که متغير‌هاي جهاني به ويژگي بين‌بخشي سلامت و ارتباط حوزه سلامت با ديگر بخش‌ها توجه فراواني دارد. وزراي بهداشت اغلب در برقراري اين ارتباطات چندان موفق نبوده‌اند و قدرت جذب و مشارکت ساير وزارتخانه‌ها را براي اينکه خصلت بين‌بخشي سلامت را يادآوري و تثبيت کنند، نداشتند. اين بي‌توجهي به جامعيت و بين‌بخشي بودن امر سلامت باعث شده اقداماتي از قبيل آموزش عمومي و عالي، مسکن، بيمه، کار و اشتغال و... «سلامت محور» نشوند و وزارتخانه‌هاي مذکور اقدامات خود را بدون توجه به آثار سلامت انجام دهند.

مطالعات مختلف نشان داده اثر تصميمات عمومي دولت بر سرنوشت بخش بهداشت و درمان بسيار بيشتر از اثر تصميمات اختصاصي وزارت متبوع در اين حوزه است. اثر مسايلي نظير نوسانات نرخ ارز، تورم، سياست‌هاي وارداتي، اشتغال، بيکاري و سياست‌هاي پولي و مالي در نظام ارائه خدمات سلامت بسيار بيشتر از کارکردهاي مستقيم وزارت بهداشت است. علاوه بر اين، اين متغيرها بيشتر از اقدامات مستقيم وزارت بهداشت بر سلامت رواني، اجتماعي و جسمي افراد تاثير مي‌گذارد. در دوره اخير شاهد بوديم عمده تلاش وزيربهداشت معطوف به مسايل داخل بخش است و به سياست‌هاي تورم‌زا و آثار سوء‌ سياست‌هاي تورمي بر سلامت مردم توجه نداشته و به تبع آن قادر به جلب توجه اعضاي هيات‌وزيران و نمايندگان مجلس و ساير سياست‌گذاران به آثار سوء ‌سياست‌هاي تورم‌زا برسلامت جسمي و اجتماعي نبوده است. بزرگ‌ترين تصميم تورم‌زاي دولت در سال‌هاي اخير، تصميم موسوم به هدفمندشدن يارانه‌ها بوده که با افزايش سطح عمومي قيمت‌ها منجر به کاهش سطح زندگي گروه‌هاي وسيعي از مردم و به تبع آن افزايش استرس‌هاي اجتماعي شده است. تورم باعث گسترش فقر ميان دستمزدبگيران، کارگران، کارمندان، معلمان و بازنشستگان شده است و به تبع آن تعدادي از افراد که قدرت تامين هزينه‌هاي خود را ندارند دچار فشارهاي مستمر روحي و رواني و به دليل افزايش هزينه‌هاي دارويي و درماني و دسترسي‌نداشتن به خدمات مورد نياز به دليل گراني، دچار بيماري شده‌اند و سطح سلامت عمومي کاهش پيدا کرده است. ما هيچ‌گاه شاهد اين نبوديم که وزيربهداشت در هيات‌وزيران يا مجلس به اين موضوع اعتراض و عواقب سياست‌هاي غلط اقتصادي بر سطح سلامت مردم را به دولت و مسوولان يادآوري‌کند. تنها گاهي اعتراض‌هاي پراکنده‌اي به بار مالي هزينه‌هاي درماني و بيمارستاني آن هم به‌صورت ناکافي و بدون پيگيري لازم از سوي وزارت بهداشت صورت گرفته که کارايي لازم را نداشته است. از سوي ديگر دغدغه‌هاي جزئي و با انگيزه‌هاي خُرد، وقت و انرژي زيادي از وزارت بهداشت تلف کرده است. ادغام دانشگاه علوم پزشکي ايران در دانشگاه تهران، بدون هيچ‌گونه هدف‌گذاري ملي و صرفا در راستاي يک تمايل توسعه‌طلبانه صورت پذيرفت. اهدافي که براي اين اقدام بي‌حاصل شمرده شد خُرد و کم‌ارزش بودند. هزينه اين کار سنگين و دستاورد آن كم بود. اي‌کاش اينک که غرور و سرمستي پست و مقام زائل شده است، مجريان از خود سوال کنند چرا يکي از بزرگ‌ترين دانشگاه‌هاي پزشکي کشور را به اضمحلال کشاندند؟ فايده اين کار چه بود؟ آيا در هزينه صرفه‌جويي شد؟ بالا بردن صوري رتبه‌بندي يک دانشگاه به كمك مقالات و تحقيقات يک دانشگاه ديگر، به پيشرفت علمي کشور انجاميد؟ «توليت» سرپرستي حيطه مسووليت است و لازمه سرپرستي موفق، نگاه عادلانه و يکسان به مجموعه‌هاي زيردست است. متاسفانه دوره اخير وزارت بهداشت نگاه تبعيض‌آميز به نفع يک دانشگاه را در تمام عرصه‌ها همراه داشت که با مفهوم «توليت» مغاير است.

تغييرات ساختاري و تشکيلاتي نيز از ابتداي استقرار مديريت اخير وزارت بهداشت در سطح گسترده رخ داد. حذف معاونت هماهنگي و امور مجامع و معاونت سلامت، استقرار مجدد معاونت‌هاي بهداشتي و درمان، تداخل غيرکارشناسانه نقش‌هاي ستادي با تصدي‌گري سازماني و انتصاب افراد کم‌تجربه و حذف و جابجايي طيف وسيعي از مديران و کارشناسان مجرب و پرسابقه وزارت بهداشت از خطاهاي مديريتي بارز و مغاير نقش توليت است. متاسفانه در کشور ما باب شده هر مسوولي در ابتدا، هر تصميمي كه مسوول(ولو هم فکر و هم جناح سياسي) قبلي اتخاذ کرده را لغو و هر نيرويي که منصوب کرده را عزل كند. سياست رشد و گسترش واردات در دوره اخير از اهم سياست‌هاي دولت بوده و وزارت بهداشت هم از اين سياست تبعيت بي‌چون و چرا کرده است. رشد واردات در اين دوره بيش از 3 برابر رشد توليد بوده است. فروش ريالي داروهاي توليدي11/287 ميليارد ريال در سال 1386بوده است و در سال 1389 به20/377 ميليارد ريال بالغ شده يعني 80درصد افزايش داشته در حالي که فروش داروهاي وارداتي از6258 ميليارد ريال در سال 1386 به 434/15 ميليارد ريال در سال 1389 رسيده و 246 درصد افزايش يافته است. مصرف ارزي دارو نيز از 700 ميليون دلار به دو و نيم ميليارد يورو(2/3 ميليارد دلار) افزايش يافته و ميزان ارزبري داروهاي وارداتي بيش از 3 برابر شده است. اين موضوع به خوبي غلبه سياست‌هاي واردات دارو را بر سياست توليد داخلي دارو نشان مي‌دهد. غلبه واردات در دوران رونق درآمدهاي نفتي و بروز مشکلات در دوران تضييقات درآمدي، تجربه‌اي بوده که يک بار قبل از انقلاب و حداقل 2 بار پس از انقلاب آزموده شده است. دولت و وزيربهداشت از اين تجارب پند نگرفتند و «بيماري هلندي» که فرايند تجربه‌شده‌اي در همه کشورهاي نفتي است را دوباره آزمودند. «مَن جرّب المجرب، حَلّت به الندامه»

بحران دارو و تجهيزات پزشکي از مدت‌ها قبل قابل‌پيش‌‌بيني بود. رشد900درصدي شرکت‌هاي واردکننده دارو طي دهه گذشته، پيشي گرفتن بخش واردات بر توليد(فروش 5 شرکت اول توليدي در سال90 تنها معادل 74 درصد فروش 5 شرکت اول وارداتي بوده است) و مشکلات ارزي و ريالي تحميل شده به شرکت‌هاي توليدي در سال‌هاي اخير بروز بحران فعلي را کاملا قابل‌پيش‌‌بيني كرده بود اما حتي تا اواسط سال جاري هرگاه کارشناسان دلسوز بخش دارو مشکلات ارزي و بحران مالي کارخانجات دارويي را متذکر مي‌شدند، با اعتراض مسوولان و دست‌اندرکاران مواجه مي‌شدند. (حتي در جريان بازديد مقام معظم رهبري از يکي از کارخانجات داروسازي در اوايل سال جاري کار به مجادله در حضور ايشان کشيد) انکار مشکلات در زماني که امکان برنامه‌ريزي و اقدام سهل‌تر بود، باعث شد کمبود دارو به وضعيت فعلي دچار شود و مسايل به صورتي درآيد که شاهد آن بوديم.

هزينه‌هاي سلامت طي دوره اخير به شدت افزايش يافت. شاخص مشارکت عادلانه مردم درهزينه‌هاي سلامت (FFCI) و شاخص هزينه‌هاي کمرشکن سلامت، اگرچه هيچ‌گاه توسط وزارت بهداشت محاسبه و رسما اعلام نشد، اما بر اساس برآورد‌هاي غيررسمي و مطالعات محلي، به شدت رو به نزول گذاشت. وزير سابق، جمعيتي را که در اثر هزينه‌هاي سلامت به ورطه فقر افتاده‌اند تا 7 درصد اعلام کرد. اگرچه اعلام اين رقم خود اقدامي شجاعانه بود و در ايجاد نگراني از روند موجود و ايجاد عزم ملي براي اقدام ميان سياست‌گذاران موثر واقع شد، اما به هرحال نقش سياست‌هاي تورم‌زاي دولت و سياست گسترش واردات وزارت بهداشت را در اين امر نمي‌توان ناديده گرفت. اين نقش‌ها و نتايج حاصل‌شده در افزايش فقر و بي‌عدالتي در سلامت، با «توليت» و مسووليت‌پذيري مغاير است.

تبليغات ظاهري، رونمايي از درمان‌ها و داروهايي که از لحاظ علمي کارايي و اثربخشي آنها اثبات نشده بود و مخلوط کردن عرصه علم و تحقيق با عرصه تبليغ و پروپاگاندا نيز از سنت‌هاي سيئه‌اي بود که در ايام اخير پايه‌گذاري شد كه عارضه مهم آن سلب اعتماد مردم و کاهش سرمايه اجتماعي دانشگاهيان و محققان است.

يک ضرب‌المثل قديمي مي‌گويد: قرص خورشيد را تنها هنگام غروب و هنگام طلوع آن مي‌توان نگريست. تجربه‌هاي مديريتي، سرمايه‌هاي بزرگ انقلاب و جامعه ما هستند. وزير محترم سابق بهداشت و برادر عزيزي که اينک به سرپرستي وزارت بهداشت منصوب شده‌اند، هر دو از سرمايه‌هاي مديريتي کشور هستند. يکي در طلوع مديريتي قرار دارد و ديگري در غروب. البته هر دوي اين عزيزان اينک تجارب مديريتي گسترده‌اي دارند و در اين مقطع به هر دوي آنها مي‌توان نگريست و کارکردشان را مورد نقد و بررسي قرار داد. يقينا مديريت سابق وزارت بهداشت، مانند ساير مديريت‌هاي پيشين کارکرد‌هاي کارآمد و ارزش‌افزايي هم داشته است؛ برخورد‌هاي صريح و شجاعانه ايام اخير و دفاع از حقوق فقرا و مستضعفان، پيگيري اعتبارات دانشگاه‌هاي علوم پزشکي، احداث بيمارستان‌ها و واحد‌هاي آموزشي-درماني جديد، ايجاد نظام ثبت بيماري‌ها و شروع مجدد مطالعات بار بيماري‌ها، استقرار نظام نوين مالي و تلاش براي فعال‌سازي برنامه پزشک خانواده و بسياري موارد ديگر. امروز کارکرد‌هاي مثبت و نقاط ضعف و سستي‌ها هر دو از چشمان تيزبين اساتيد، دانشگاهيان، کارشناسان و مديران فرهيخته کشور پنهان نيست. قضاوت‌ها از کارکردهاي مثبت قدرداني مي‌کند و نسبت به قصورها هم آگاه و بااشراف است. امروز مصداقي از «يوم تبلي السرائر» است. در هنگامه طلوع و غروب‌ها مي‌توان به خورشيد‌ها نگاه کرد و حقايق اعمال و نيت‌ها را با شفافيت و وضوح بيشتر مورد قضاوت قرار داد. بر نيکي‌ها تقدير و بر قصور‌ها جاي حسرت است. فردا هم در پيشگاه خداوند، قضاوت بر پايه حق صورت خواهد پذيرفت. «فاما من ثَقُلَت موازينُهُ، فهو في عيشةٍ راضيه»