نارضايتي‌ها از حوزه درمان تا چه ميزان متوجه بيمه‌هاست؟

۱۳۹۲/۰۹/۲۶ - ۱۵:۳۶ - کد خبر: 88958
نارضايتي‌ها از حوزه درمان تا چه ميزان متوجه بيمه‌هاست؟
سلامت نیوز: ابتدا بد نيست يك‌بار با هم داستاني آشنا را مرور كنيم؛ بيماري در هر حال خواهد آمد اما فعلا بايد مراقب بود و دعا کرد که به آن گرفتار نشويم...

اين روزها تقريبا تفاوت چنداني ندارد که براي معالجه يک بيماري (چه ساده، چه پيچيده- سرپايي يا بستري) به کدام مرکز درماني مراجعه كنيد؛ در هر صورت مي‌توانيد از اينکه به نحوي حقوق شما رعايت نخواهد شد يا آنکه انتظارات شما به نحو مطلوب برآورده نمي‌شود مطمئن باشيد و به همين علت در هر مرحله به دنبال آشنا يا فردي خواهيد بود که از طريق سفارش‌هاي او، تا حدودي قوت قلب پيدا کنيد که حداقل در مورد شما و بيمارتان قضيه به نحو ديگري ختم به خير خواهد شد. در اين معركه پزشک و غير پزشک هم توفير چنداني ندارد؛ به احتمال فراوان تا مدت‌ها پس از مراجعه اول لازم است که آزمايش‌هاي شما تکرار يا روش‌هاي درماني گوناگون برايتان به کار گرفته شود، در حالي که کسي هم به پرسش‌هايتان درباره علت يا ميزان تاثير آنها پاسخ روشني نمي‌دهد. بيمه‌ها (پايه و مکمل) هم بدون حساسيت و بررسي علت، بخشي از هزينه‌هاي شما را پرداخت مي‌کنند و اگر هم اين طور نشد بايد خودتان دست به جيب شويد و در عوض در مخارج روزمره‌تان صرفه‌جويي کنيد. اين موضوع که شما چند بار مجبور مي‌شويد بابت درمان يک بيماري به مراکز مختلف مراجعه کنيد و علاوه بر هزينه‌هاي ريز و درشت، چه مقدار از وقتتان هدر رفته، اصولا مهم نيست و نياز چنداني هم به رسيدگي دقيق به شکايت‌هاي شما نسبت به حقوق پايمال شده‌تان حس نمي‌شود. بنابراين علي‌رغم برخورداري از انواع بيمه‌هاي درماني بايد بدانيد که در صورت بروز بيماري، در هر حال مشکلات مختلفي در مسير تامين هزينه‌هاي درمان تجربه خواهيد کرد.

متاسفانه در سال‌هاي اخير روند رشد هزينه‌هاي سلامت نسبت به ساير هزينه‌هاي زندگي سرعت بيشتري داشته و در عمل اقدام خاصي هم براي مديريت آن به نفع مردم صورت نگرفته است، به نحوي که در حال حاضر صحبت از سهم 60 درصدي مردم از هزينه‌هاي سلامت مطرح شده و با روند کنوني احتمال افزايش آن هم دور از انتظار نيست. بي‌شك معضلي که يک شبه ايجاد نشده را نمي‌توان فورا حل و فصل كرد و لازم است فارغ از مجادلات غيرکارشناسي روزمره، شيوه‌هاي مناسب براي هدايت صحيح و مديريت بهينه منابع مالي نظام سلامت در دستور کار باشد.

از منظر کارشناسان، اغلب آخرين وضعيت نظام سلامت با بررسي وضعيت شاخص‌هاي متنوع مرتبط با کارکردهاي آن سنجيده مي‌شود و به‌طور معمول در هنگام ارائه گزارشي از عملکردهاي سازمان، متناسب با حيطه کاري به تعداد مراکز درماني احداث شده، داروهاي توليدي با فناوري‌هاي پيشرفته، اعمال جراحي فوق تخصصي قابل انجام در کشور، دانشکده‌هاي پزشکي و دندان‌پزشکي احداث شده و نظاير آن اشاره مي‌شود، در حالي که اين موارد (هر چند خوب) اهميت چنداني براي مردم عادي نداشته و چنين اعداد و ارقامي بيشتر گنگ و گمراه کننده به حساب مي‌آيند. به‌طور معمول مردم بيش از آنکه مشتاق اطلاع از تعداد مراکز درماني ساخته شده يا توليد اقلام دارويي پيچيده باشند که تعداد مصرف آن در سال ممکن است از هزار مورد هم تجاوز نکند، انتظار دارند که بدانند آيا مسوولان هم تاکنون مانند آنها در مراجعه به مراکز درماني با مشکلات مختلف همچون مسايل مالي، عدم ارائه اطلاعات، پايمال شدن کرامت و حقوق اوليه تاكنون مواجه شده‌اند؟ و تدبير آنها براي مواجهه با رشد هزينه‌هاي درماني خصوصا در زمان پيري، ابتلا به بيماري‌هاي خاص و صعب‌العلاج يا مزمن چيست؛ با تبعات و عوارض ناشي از بروز معلوليت‌ها و ناتواني‌هاي جسمي چه بايد کرد و چه چتر حمايتي بر سر آنها گسترده شده است؟ و در نهايت اينکه مسوولان با وجود مسايلي از اين دست، تاکنون چه برنامه‌ها و اقدامات اصلاحي را مبناي کار قرار داده‌اند؟

حاصل تجربه نگارنده از مدت‌ها کار در نظام سلامت اين است که براي بيان علل تحقق نيافتن انتظارات به حق مردم در نظام سلامت، عموما اولين گزينه اشاره به کمبود منابع مالي است. همچنين با توجه به نقش و جايگاه مورد انتظار از بيمه‌ها در تامين سلامت مردم، همواره بخش مهمي از انتقادهاي مربوط به ناکارايي نظام‌هاي مالي حاکم بر بازار سلامت متوجه عملکرد صندوق‌هاي بيمه‌اي کشور مي‌شود. البته اين موضوع تنها مختص کشور ما نيست و در ساير نظام‌هاي سلامت دنيا، اغلب اولين گزينه براي توجيه عدم تحقق وعده‌هاي داده شده به مردم، تاكيد بر کمبود منابع مالي و در راس آنها عدم کارايي نظام‌هاي بيمه‌اي است. اگر چه فعلا سهم بيمه‌هاي پايه در مديريت منابع مالي نظام سلامت کشور در حدود 13 درصد تخمين زده مي‌شود، اما با توجه به ماموريت‌ها و اهداف پيش‌بيني شده براي بيمه سلامت، بايد به منتقدين نيز اين حق را داد که بيمه‌ها را مستقيم يا غير مستقيم در ايجاد بخش مهمي از مشکلات مردم در زمينه بهره‌مندي از مراقبت‌هاي سلامت، سهيم بدانند.


مشکل اول: بي‌ثباتي در تامين مالي نظام سلامت

بي ثباتي مالي يکي از معضلات مهم و شايع نظام‌هاي سلامت دنياست و طي سال‌هاي اخير، در کشور ما بيش از آنکه براي رفع اساسي اين مشکل و اصلاح شيوه‌هاي مديريت منابع آن تلاش شده باشد، از مسکن‌هاي مقطعي و تزريق اعتبارات ميلياردي به‌عنوان مرهمي براي کنترل درد ناشي از اين زخم کهنه استفاده شده است، حال آنکه استخوان همچنان در زخم باقي است و ادامه اين روند تنها به ضعيف‌تر شدن و احتياج روزافزون دستگاه‌هاي اجرايي موجود در نظام سلامت به حمايت‌هاي دولتي منجر خواهد شد.


مشکل دوم: مشارکت مالي غيرمنصفانه

در گذشته فرض بر اين بود که با تغيير شيوه تعيين حق بيمه از رقم ثابت به درصدي از حقوق و دستمزد، گام مهم براي کنترل روند بي‌ثباتي مالي نظام سلامت برداشته خواهد شد، اما اکنون با وجود چنين اتفاقي، همچنان شاهد نامتعادل بودن منابع و مصارف صندوق‌هاي بيمه‌اي هستيم و اين مردم هستند که مجبور به تحمل عوارض ناشي از آن هستند. همانطور که ذکر شد تبديل روش تعيين حق بيمه از رقم ثابت ساليانه به درصدي از حقوق و دستمزد اقدامي مهم بود، اما تعيين سقف براي درصد فوق (رديف دوم جزء ج ماده 38 قانون برنامه پنجم) نه تنها مانع از جذب بيشتر منابع براي اين نظام شد که زمينه را براي رعايت نشدن عدالت در مشارکت همگاني در پرداخت حق بيمه فراهم کرد. بدين ترتيب دريافت‌کنندگان حقوق‌هاي بالا، سهم کمتري نسبت به افراد عادي در تامين منابع مالي سلامت کشور خواهند داشت. از آن گذشته طبق يک قانون تکراري و اجرا نشده، سهم خانوار در تامين هزينه‌هاي سلامت بايد به کمتر از 30 درصد تنزل يابد که تا کنون اين گونه نشده و در صورت استمرار اين وضعيت بي‌عدالتي در مشارکت مالي خانوارها در هزينه‌هاي سلامت، فقر ناشي از هزينه‌هاي تحمل ناپذير سلامت افزايش خواهد يافت.


مشکل سوم: عدم توجه به حقوق بيمه شدگان


بي‌توجهي به حقوق بيمه شدگان در مراجعه به مراکز درماني و رعايت نشدن اين اصل مهم، مساله ديگري است که ساختارهاي موجود بيمه تا کنون توان حل آن را نداشته‌اند و در کنار کرامت از دست رفته انساني، تشکيل صف‌هاي انتظار طولاني، سلب اختيار از مردم براي شکايت در هنگام مراجعه به بيمارستان‌ها، دود ناشي از قصور پزشکي و عوارض آن هم به چشم مردم مي‌رود. در اين ميان و با توجه به روند فرساينده و طولاني پيگيري شکايت از خطاهاي پزشکي، ناخودآگاه به ياد آن مثل معروف مي‌افتيم که «از طلا گشتن پشيمان گشته‌ايم، مرحمت فرموده ما را مس کنيد.»


مشکل چهارم: عدم پوشش فراگير


در نظام بيمه پايه موجود، با وجود تجربيات و اقدامات متنوع صورت گرفته همچنان تعداد دقيق بيمه‌شدگان قابل کشف نيست و براي تهيه اين اطلاعات ارزشمند که مي‌تواند مبناي بسياري از برنامه‌ريزي‌هاي کلان قرار گيرد، بايد تلاش بسيار کرد.

همچنين خدمات مورد تعهد بيمه در سطوح گوناگون کفايت لازم براي تامين انتظارات بيمه شدگان را ندارد و متاسفانه بخش عمده‌اي از هزينه‌ها را پرداخت مي‌كنند. در همين رابطه حجم وسيع خدمات غيربيمه‌اي در حال تجويز در بازار سلامت و عدم بازنگري جامع در فهرست خدمات مورد تعهد بيمه از پنج سال پيش تا کنون، زمينه تحميل بيشتر هزينه‌ها به مردم را فراهم کرده و از اثربخشي بيمه بيش از پيش کاسته شده است.


مشکل پنجم: عدم پاسخگويي و نظارت مردم بر بيمه

از جمله اهداف مهم نظام سلامت مطلوب، پاسخگويي به انتظارات غيرطبي مردم است. مردم حق دارند بدانند خدمات مورد نياز آنها در نظام سلامت براساس کدام ضوابط قابل تهيه است و درصورت رعايت نشدن آن از سوي بيمه‌گران يا مراکز طرف قرارداد بيمه به چه نحو بايد شکايات خود را مطرح کنند. اين موضوع مهم عموما براساس رويه‌اي دايمي و يکسان اجرا نمي‌شود و به‌طور معمول متاثر از برداشت‌ها و باورهاي شخصي افراد تغيير مي‌کند و از سوي ديگر در شرايط فعلي ساز و کار مناسب و عملياتي براي نظارت مردم بر صندوق‌هاي بيمه‌اي وجود ندارد و نتيجه آن در وهله نخست ايجاد فاصله بين مطلوبيت‌هاي مردم و کارکردهاي بيمه خواهد بود و در ادامه آن يک بيمه ضعيف، توان نظارت موثر بر رفتار مراکز درماني با بيمه شدگان را نخواهد داشت.

بدون شک ذکر مشکلات موجود در نظام بيمه کشور نافي نواقص و معضلات متعدد ساير بخش‌هاي نظام سلامت نبوده و نيست، اما از آنجا که در آستانه تشکيل سازمان بيمه سلامت کشور قرار داريم، اميد است مسوولان ضمن بهره‌گيري از فرصت فراهم شده حداکثر تلاش خود را براي انجام اصلاحات اساسي در نظام بيمه‌اي کشور به عمل آورند و با حذف شيوه‌هاي کهنه و سنتي در سازمان‌هاي بيمه‌گر در جهت تامين حداکثري انتظارات معطل مانده بيمه شدگان همت کنند. بديهي است که در چنين شرايطي به عنوان يک بيمه شده از سازمان بيمه سلامت انتظار خواهم داشت تا زمينه را فراهم کند که:

• از خدمات درماني مورد نيازم، متناسب با توان پرداختم بهره مند شوم.

• به شأن و منزلتم هنگام مراجعه به مراکز ارايه کننده خدمات سلامت احترام گذاشته شود

• پزشک خانواده‌اي که سال‌ها از او گفته شده، در همه مراحل عمرم مراقب نيازها و اولويت‌هاي سلامت من باشد.

• محيط زندگي من سالم و عاري از هرگونه آلودگي و بيماري باشد

• از موضوع‌هاي مهم و عمومي بهداشتي و درماني مطلع شوم.

• از حقوقم در مراکز بهداشتي و درماني دفاع شود.

• در صورت شکايت از نحوه و کيفيت عرضه خدمات در مراکز درماني، شاهد رسيدگي منصفانه و پيگيري موثر مسوولان و متوليان نظام سلامت باشم.

منبع: هفته نامه سپید
نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
2.43382s, 19q