سلامت نیوز: حوزه سلامت کشور با چالش های جدی و اساسی مواجه است. تغییر الگوی بیماری ها،تغذیه نا مناسب، کم تحرکی در زندگی اجتماعی ، گستردگی و مواجهه وسیع با انواع حوادث و سوانح افزایش ابتلا به بیماریهای قلبی و عروقی و سرطان ها و درد های مفصلی، سوء مصرف مواد (مخدر و محرک و الکل)، آلودگی هوا و طیف وسیع سایر آلودگی ها و آسیب های محیط زیست، پیر شدن جمعیت و شیفت دموگرافیک هرم جمعیتی به سنین بالا، و نهایتا" افزایش فشارهای جسمی وروانی و شیوع و گسترش انواع استرس ها و بخصوص استرس های اجتماعی ؛ گستره و سیعی از عوامل خطر را در جامعه ما گرد هم آورده است . آثار تجمعی این عوامل خطر ؛ رشد مخاطرات زیستی، افزایش آسیب پذیری های اجتماعی، کاهش سالهای زندگی همراه با سلامت (Health Adjusted Life Expectancy Years, HALEY  )، و افت کیفیت زندگی را به همراه آورده است.

 نگرانی های اجتماعی ،عدم اطمینان به آینده؛ بی ثباتی اقتصادی ، تورم ، گرانی نرخ ارز، تهدید خارجی و احتمال کمیابی داروهای مورد نیاز علی الخصوص برای بیماران مزمن ، به کابوسی تبدیل شده است که در بستر نگرانی های اقشار جامعه دستیابی به آرامش را ناممکن می سازد. بی عدالتی و نابرابری های اجتماعی،رشد فاصله فقیر و غنی، نگرانی از آینده بخصوص برای تدارک ازدواج فرزندان و تهیه جهیزیه و اسباب  و کرایه و رهن منزل نوعروسان و تازه دامادها، معضلی اجتماعی و تنش زا برای خانواده ها شده است. بی ثباتی شغلی که متأسفانه در سالهای اخیر تشدید شده است و فرایند« استخدام »   به فرایند « حق الزحمه ساعتی» یا « قرار داد کار معین» بدون شمول بیمه و ثبات شغلی تبدیل شده است که دلهره از دست دادن شغل را دائمی کرده است، استرسی علاوه بر سایر عوامل اجتماعی را به افراد و سر پرستان خانواده ها تحمیل کرده است. الگوی زندگی اجتماعی مرفهین تغییر کرده است و چشم و هم چشمی و مشابه سازی این الگو طبقات متوسط و فقیر را به رفتارهای تقلیدی و همانند سازی با تجملاتی که در روزنامه ها و تلویزیون ترویج می شوندکشانده است.
بخشی ازاین رفتار های تقلیدی   هم احتمالا" می تواند مکانیسمهای دفاعی درمقابل ناداشته ها و آرزوهای برباد رفته و نا اطمینانی به آینده این اقشار، تلقی شود. این روزها آگهی های تورهای سفر نوروزی به اندونزی و تایلند و جزایر بالی و مالدیو و چین و انالیا و برزیل و ایتالیا و اسپانیا و ...  صفحات  فراوانی از اغلب همه روزنامه ها را به خود اختصاص داده است؛ گویی سفر نوروزی خارج از کشور جزء الگوی مصرفی گروه های بسیاری از خانواده درآمده است. امروز حتی خانواده های کم درآمد برای ازدواج فرزندان خود یخچال ساید بای ساید و تلویزیون فِلَت!سوپر ویژن و ماشین ظرفشویی و انواع لوازم برقی (منجمله گوشتکوب برقی که اخیرا" به بازار آمده است!) طلب می کنند.بیلبورد های خیابانها و تبلیغات صدا و سیما هم این مطالبه را تشدید می کند. داشتن ویلا در شمال و لواسان و دماوند و کرج ، به خریداری ویلاهای زمانی در اسپانیا و جنوب فرانسه تبدیل شده است ؛ مهاجرت به خارج ، در برنامه کاری بسیاری از جوانان قرار گرفته و استرس تهیه ارز و پول و امکانات آن ؛ گروه های وسیعی از جامعه را به خود گرفتار کرده است.

 کت و شلوارها، مانتوها، سوشرت ها و .. ی مارکدار اروپایی با قیمت های چند صدهزار و یا چند ملیون تومانی نه بر تن ثروتمندان، بلکه مورد استفاده افرادی از طبقات متوسط و کم درآمد جامعه قرار می گیرد؛ افرادی که نه از فرط پولداری و فخرفروشی های تجملاتی، بلکه برای فرار از محرومیت طبقاتی  با وام وقرض ، خود را به شکل تجمل گرایان ثروتنمد در می آورند تا نگرانی ها و استرس های ناطمینانی به آینده خودرا مخفی سازند و شخصیت های تحقیر شده از فقر و محرومیت خود را التیام بخشند.

نگرانی از بیماری ، بخش مهمی از نگرانی های امروز جامعه ما را تشکیل می دهد. هزینه های بیمارستان، دارو و تجهیزات و بطورکلی هزینه های اداره بیماری بسیار طاقت فرسا شده است. کمپانی های دارویی خارجی با نمایندگی های داخلی خود، هر روزنیازهای جدید می آفرینند. بیمارستان خصوصی، داروهای خارجی ، لوازم و تجهیزات پزشکی لوکس هم بخشی از فرایند تحول الگوی مصرف و تجملاتی شدن آن را در خانواده ها تشکیل می دهد.مصرف ریالی داروهای وارداتی (و مکمل ها) به 46% کل مصرف داروی کشور رسیده است و هزینه خانوارها در بیمارستان های خصوصی نیز به همین نسبت در هزینه های درمانی نزدیک می شود. تأمین داروی مورد نیاز برای درمان برخی سرطان ها بیش از 50 ملیون تومان هزینه در بر دارد. خدا نکند کسی نیاز به بستری در بخش ( CCU) یا (ICU) پپدا کند.و یا به بیماری مزمنی دچارشود که نیازمند بررسی عمیق و مشاوره متخصصین متعدد داشته باشد. دفترچه های بیمه گاه کمتر از نصف هزینه های بیماران را پوشش می دهند. بسیاری از افراد برای گریز از استرس بلا تکلیفی بیماری ،انواع آشنا و « پارتی» در بیمارستان ها و جامعه پزشکی را برای روز مبادای خود ذخیره می کنند!

استرس های اجتماعی ، امروزه در زمره مهمترین فاکتور های خطر (Risk Factors) و عوامل مخاطره آمیز سلامت و ایجاد کننده بیماریها تلقی می شوند. جوامع در حال گذار، به خصوص بیشتر از جوامع ثبات یافته  دچار استرس می شوند. صدمات محیط زیستی ، شرایط بی ثبات اقتصادی،  چالش ها وتحولات سیاسی ، ترویج الگوهای مصرف تجمل گرا ،فرهنگ حسادت و چشم وهمچشمی، منافع اقتصادی کمپانی های تجاری در دامن زدن به مصرف زدگی ، و توزیع نابرابر ثروت ها و برخورداری ها و فرصت های اجتماعی، عوامل اصلی رشد و گسترش استرس های اجتماعی را تشکیل می دهند.

استرس های اجتماعی سیستم های متعدد بیولوژیک بدن را تحت تأثیر قرار می دهند. افزایش فعالیت محور هیپوفیزی- هیپو تالاموسی ؛ منجر به ترشح زیاده از حد گلوکوکورتیکوئید ها می شود. استمرار عامل استرس زای اجتماعی ( که گاه سالها طول می کشد) ، باعث می شود تا میزان فعالیت محور هیپوفیزی- هیپو تالاموسی و سطح (ACTH) همچنان بالا بماند؛ و کورتیزول افزایش یافته قادر به ایجاد پس نورد منفی (Negative feed back) بر (ACTH) نگردد و  بدینسان پدیده فرار کورتیزولی (Cortisol escape) رخ می دهد و بدن به طور مزمن با سطح بالای کورتیزول مواجه می شود. در این حال، علائمی مشابه سندروم کوشینگ در انسان رخ می دهد. قند خون بالا می رود وازدیاد مزمن آن احتمال ابتلاء به دیابت را ایجاد می کند. اختلالات دستگاه گوارش ، زخم معده و اثنی عشر و تحریک پذیری روده در این شرایط محتمل می گردد. اختلالات متابولیسم رخ می دهد و فرد در معرض سندوم متابولیک قرار می گیرد. دخالت نوروپپتید Y (NPY) در چاقی ناشی از استرس طی مطالعات متعدد بیان شده است. افزایش توده بدنی و چاقی منجر به اختلالات قلبی و عروقی می شود.تغییرات متابولیک ایجاد شده در جریان استرس مزمن اجتماعی، به ایجاد را دیکال های آزاد اکسیژنی در بافتهای مختلف منتهی می گردد. رادیکال های آزاد عامل ایجاد استرس اکسیداتیو تلقی شده ، و مهمترین عامل شناخته شده پیری را تشکیل می دهند. بنابر این افراد در معرض استرس اجتماعی دچار پیری زودرس می شوند. اختلالات طولانی مدت گلوکوکورتیکوئیدی در این افراد منجر به سرکوب سیستم ایمنی شده و احتمال ابتلاء به بیماری های عفونی و التهابات را افزایش می دهد و نهایتا" متعاقب مهار سیستم ایمنی ، نقش این سیستم در شناسایی سلولهای موتاسیون یافته نابجا ، معطل می ماند و شخص در معرض ابتلاء به انواع سرطانها قرار می گیرد. بر این اساس ،کاهش کلی سطح استرس های اجتماعی و مدیریت استرس ، راهبرد مهمی در حفظ و ارتقاء سلامتی کشور است.

آیا مشکل امروز سلامت کشور ما خلاء قانون است؟ آیا فقدان قوانین و مقررات خوب و کارآمد علت وجود طیف وسیع مشکلات یادشده است؟ شاهد آن بودیم که قوانین برنامه چهارم و پنجم توسعه حاوی مترقی ترین احکام در حوزه سلامت بوده اند.و بخصوص برنامه پنجم نوعی باز مهندسی جامع برای نظام سلامت انجام داده است. آیا این موارد توانسته است مشکلات نظام سلامت را کاهش دهد؟

آیا مشکل امروز سلامت کشور ما ضعف اجرا است؟ مدیران اجرایی سلامت کشور، اگرچه قویترین مدیران کشور نیستند، اما به هرحال جزء ضعیفترین ها هم طبقه بندی نمی شوند. خصلت نظام سلامت چنان است که دست اندرکاران ، اکثر دارای سابقه ای طولانی هستند و از تجربه نسبی در بخش برخوردارند. سطوح تخصصی مدیران این بخش نیز از سطح نسبتا" بالایی برخوردار است و اغلب سالیان طولانی عمر خود را در این بخش مشغول بوده و به مسائل و مشکلات بخش آشنایی دارند. بخش سلامت از این نظر در میان سایر بخش ها منحصر به فرد است .
مدیران اجرایی سلامت، علی رغم ضعف و قوت ها ، تلاش خود را برای ارتقاء سلامت جامعه می کنند. نسبت به مسائل سلامت اجمالا" آشنایی دارند و سلامت جامعه را مسئله و مشکل حرفه ای خود می پندارند. پزشکان به طور کلی از ضریب هوشی بالایی نیز برخوردارند و علی رغم فقدان تجربه مدیریت کلان ، و بی تجربگی ابتدای مسئولیت ، بارخود را به هرحال به انتها می رسانند. البته علوم مدیریت و برنامه ریزی استراتژیک ، اقتصاد بهداشت، جامعه شناسی رفاه اجتماعی و برنامه ریزی بیمه و اقتصاد دارو امروزه پیشرفت های چشمگیری کرده و تخصص های غیر قابل اجتنابی برای هدایت جامع سلامت را درخود جای داده است که اداره بهینه نظام سلامت کشور بدون بکارگیری این تخصص ها و صرفا" توسط متخصصین کلینیکی پزشکی را نا ممکن می سازد؛ لکن به زعم نویسنده این سطور ، مشکل اصلی بخش سلامت کشور ، در تخصص های مدیریتی دست اندرکاران نیست. مشکل بخش سلامت کشور ( و سایر بخش های مدیریتی – اجتماعی ) این است که اصلی ترین متغیر های تأثیر گذار بر سرنوشت بخش ، در جایی خارج از « محدوده بخش سلامت» رقم می خورد؛ درحالی که بخش اعظم و شاید تمام توجه مدیران و دست اندرکاران و نخبگان سلامت متوجه به مسائل داخل بخش است.

این مسئله کمابیش در مورد سایر بخش های اقتصادی – اجتماعی کشور نیز صدق می کند. یعنی اصلی ترین مسادل بخش کشاورزی در خارج از بخش کشاورزی؛ اصلی ترین مسائل بخش صنعت درخارج از بخش صنعت؛ اصلی ترین مسائل نفتی در خراج از بخش نفت و اصلی ترین مسائل حوزه رفاه اجتماعی در خارج از حوزه رفاه اجتماعی رقم می خورد. در حالی که وزرای بهداشت و کشاورزی و رفاه اجتماعی  و صنعت کشور عمده توجه و انرژی خودرا به درون بخش مبذول می دارند و در آنجایی که متغیر اصلی و تعیین کننده سرنوشت بخش تخصصی آنان رقم می خورد هیچ حضوری ندارند.

متغیر های اصلی و تعیین کننده سرنوشت بخش ها کدام اند؟ و در کجا تعیین می شوند و چگونه و توسط چه کسانی برای آنها تصمیم گیری می شود؟
وقایع و اتفاقات یکساله اخیر بخصوص و بیش از گذشته نشان داده است که سرنوشت بخش سلامت بیش از آنکه به مسائل درون بخش (نظیر دارو و درمان و تعرفه ها و امتحانات رزیدنتی و اعزام نیروی تخصصی به شهرستان ها و انتصاب روسای دانشگاهها و ....) مربوط باشد ، به تورم و سطح عمومی قیمت ها ، و نرخ ارز، ووضعیت یارانه ها و قیمت نهاده های انرژی و الگوی مصرف اجتماعی و سطح تجملات و نظام توزیع درآمد و تفنن ها و الگوی تفریحات اجتماعی و فرهنگ عامه بستگی پیدا می کند. تغییرات در این متغیر ها ، الگوسازی ها ، تصمیم گیری های حوزه اقتصاد کلان ، از بابت تأثیری که برسرنوشت بخش دارد ؛ باید بسیار مورد توجه مدیران ارشد سلامت و سیاستگزار ان ونمایندگان مجلس باشد.کارکرد نهایی این متغیر ها سطوح استرس های اجتماعی را تعیین می کند و کارکردهای استرس زا مستقیما" به طیف وسیعی از بیماری ها منجر می شود که مهمترین عوامل مخدوش  کننده سلامت را تشکیل می دهند. مدیران ارشد بخش سلامت ، و نیز نمایندگان مجلس آینده باید نقش خود را پیگیری و کنترل متغیرهای کلان تأثیرگذار بر سلامت بازیابی کنند؛ و علاوه بر این یک عزم ملی برای کنترل و کاهش استرس های اجتماعی در همه سطوح اجرایی و مدیریتی شکل گیرد.خطر استرس های اجتماعی  بسیارجدی است. 

وب سایت دکتر محمدرضا واعظ مهدوی/فیزیولوژی