نمی‌توانیم بگوییم یارانه‌ای که به مواد غذایی، شیر خشک، کاغذ، دارو،... داده می‌شده هدفی نداشته است. مثلا اختصاص یارانه ارزی و ریالی به داروهای گران قیمت یا داروهای مورد استفاده بیماران خاص با هدف کاهش قیمت برای بیماران بوده است. چیزی که هم اکنون نیز مورد قبول بوده و اجرا می‌شود. بنابراین نمی‌توان عبارت هدفمندی را در مقابل عبارت بی هدفی به کار برد. بلکه اصطلاح بهتری به نام «تغییر روش در پرداخت یارانه‌ها» را می‌توان جایگزین کرد.
آن گونه که ازاین قانون معلوم است روش پرداخت و گروه هدف تغییر می‌کند. در همین جا باید مراقب بود که چون مقرر است این یارانه به صورت نقدی پرداخت شود باعث رفتار معکوس نشود. به عنوان مثال؛ یارانه‌ای که به مواد غذایی برای جبران کمبود مواد پروتئینی و ویتامینی برخی گروه‌های فقیر اختصاص داده می‌شود چنانچه به صورت نقدی پرداخت شود، عملا ما را از هدف دور می‌کند و صرف دیگرهزینه‌ها می‌شود. (ای بسا برخی هزینه‌هایی نظیرتعویض لوازم خانگی یا حتی هزینه‌های مضر مانند سیگار و...).
این لایحه مستقیما وارد پرداخت نقدی به اقشار کم درآمد می‌شود. آیا بررسی شده است که‌این کار واقعا به نفع این قشر است؟ طبیعتا می‌توان حدس زد که افزایش قیمت برای سایر اقشار اتفاق خواهد افتاد به عبارتی برای افراد غیرفقیر افزایش قیمت اتفاق خواهد افتاد و به همه اقشار من جمله اقشار فقیر منتقل خواهد شد. تبعات اجتماعی‌این موضوع باید به طور کامل بررسی شود. در غیر این صورت اعتماد مردم به برنامه‌ریزان، تضعیف خواهد شد. به عبارتی سرمایه اجتماعی ما که همان اعتماد مردم به مسوولان این قسمت است از بابت احساس عدم توانایی در کنترل قیمت‌ها صدمه خواهد خورد.
کاهش سرمایه اجتماعی منجر به اختلال در سلامت روانی جامعه خواهد شد و در تعریف سلامت براساس WHO، سلامت روانی و اجتماعی از ارکان سلامت می‌باشد. نگرانی و اضطراب ناشی از تغییر متناوب قیمت‌ها سطح سلامت روانی جامعه را تغییر خواهد داد. وانگهی کاهش کیفیت زندگی مردمان ندار و دستمزد بگیر در اثرایجاد تورم باید به عنوان یک دغدغه و یک وظیفه مهم متولیان سلامت در نظر گرفته شود و به عنوان تکلیف اساسی روی آن تاکید شود.
کاملا واضح است که تورم ناشی ازاین لایحه، هزینه خدمات بهداشتی درمانی را در هر دو بخش دولتی و خصوصی بالا می‌برد. این افزایش هزینه یا باید توسط مردم متحمل شود یااینکه استاندارد خدمات را افت دهد، که هر دوی آن نامطلوب است. باید متوجه بود که بخش سلامت، خود یارانه بگیر است و هر گونه تورم در دیگر زمینه‌ها افزایش قیمت دراین بخش را نیز موجب می‌شود. انتظار آن بود که ابتدا نظام جامع تامین اجتماعی به عنوان پایه و پشتوانه اصلی این لایحه به سمت عملکرد اصلی خود سوق داده شود تا نظام سلامت و نظام درآمد و پشتیبانی مردم بسامان شود، و پس از طی آن، این موضوع، بهنگام مطرح شود.
در قسمت اول عواقب ذیل به دنبال خواهد آمد: افزایش پرداخت از جیب مردم (O.O.P)، کاهش شاخص میزان عادلانه بودن مشارکت مالی بیماران (FFCI) و.... لذا با توجه به وظایف ذاتی وزارت بهداشت (دولت)، وضعیت ناگواری از بابت این شاخص‌ها در آینده پیش‌بینی خواهد شد. در قسمت دوم نیز کاملا روشن است افت استاندارد خدمات که چه پیامدهایی بر جسم و روان بیماران و به تبع آن همه جامعه خواهد داشت. به هر حال تورم از اصلی ترین فاکتورهایی است که سیاست گذاران اجتماعی و بهداشتی باید به آن دقت داشته باشند زیرا کیفیت زندگی را که متولیان سلامت حامی آن هستند تحت تاثیر قرار می‌دهد.
بسیار بجا و لازم بود که در این لایحه به عوامل خطرساز سلامتی در کشور پرداخته شود. به عبارتی عوامل مخرب ساختار سلامت که در انواع نوشیدنی‌ها و خوراکی‌ها وجود دارند یا رفتارهای مختلف، موضوع مهم این‌گونه برنامه‌ریزی‌ها هستند. در اصل این مواردند که باید در یک لایحه مالی، مطمح نظر قرار گیرند.
هم اکنون بسیاری از آب‌های مصرفی یا سبزیجات به آب سنگین و آلوده آغشته‌اند، بسیاری از مواد خوراکی که به شکل کنسرو یا Fast food در دسترس قرار دارند مضر سلامتی هستند و.... می‌توان بودجه‌ای را برای به سامان کشیدن و بهبود روش‌ها وشرایط تنظیم کرد. می‌توان یارانه را به‌این سمت سوق داد و سلامتی نسل‌های امروز و فردا را تضمین کرد.
می‌توان مواد مختلف انجام نشده برنامه چهارم توسعه را ادامه داد تا مثلا سازمان‌های بیمه گر بتوانند بار بزرگی را ازگرده مردم برداشته و حداکثر سهم مردم از هزینه سلامت را به 30 درصد برسانند (در حالی که اکنون سهم مردم نزدیک به 55 درصد اعلام می‌شود!) یا اینکه تلاش شود سرانه درمان ارتقا یابد. بالاخره این نگرانی هم وجود دارد که اگر وجه نقد در اختیار مردم باشد به جز اینکه تورم را بالا می‌برد، ممکن است استفاده بجا نشود. کاملا مشخص است که ابتدا باید براساس برنامه مدون و مشخص، نظام بیمه‌ای و تامین اجتماعی، تامین شود تا از باب آزادسازی قیمت‌ها در بخش دارو و درمان نگرانی نداشته باشیم.
خوب است که ابتدا یک بسته (Package) برای سلامتی همه مردم تهیه شود و همه دهک‌ها در آن دیده شوند و بعد از آن انتقال‌این یارانه‌ها در بین اقشار مختلف انجام شود (هم اکنون 12 هزار نفر پزشک بیکار داریم! وانگهی دیگر رشته‌های گروه علوم پزشکی نیز، همگی در یک دهک درآمدی قرار ندارند). می‌توان یارانه سلامت را از محل و منبع همه دستگاه‌ها و وزارتخانه‌ها تامین کرد. می‌توان بابستن مالیات یا عوارض بر وزارتخانه‌ها و صنایع و راه‌ها و جاده‌هایی که آسیب رسان به سلامت هستند و اعطای آن به بخش سلامت، آن را تامین کرد. می‌توان با جهت دهی، برخی وزارتخانه و نهادها که کارکرد اولیه آن‌ها سلامت نیست، ولی بر سلامت مردم تاثیر گذار هستند را به سمت برنامه‌های سلامت تشویق کرد.
در قیاس با کشورهای پیشرفته و حتی کشورهای منطقه که هر سال بودجه بخش سلامت را رشد می‌دهند، در بودجه پیشنهادی سال 1389 در بخش سلامت و نیز بیمه خدمات درمانی، فقط 1درصد رشد را شاهد هستیم ! که با توجه به رشد جمعیت و تحت پوشش بیمه قرار گرفتن اقشار مختلف مردم، بیانگر رشد منفی 10 درصدی دراین بودجه می‌باشد. اگر نگاه به نظام سلامت و تامین اجتماعی بهبود نیابد، اساس تمامی‌برنامه‌ها پایدار نخواهد ماند.
شاید پیشنهادات فوق با تاسیس صندوق سلامت کامل شود. این صندوق بایستی جدا از یارانه خانوار احصا شده و یارانه سلامت به آن واریز گردد.
در غیراین صورت واضح است که افراد یارانه بگیر اولین مبالغ را صرف خرید مایحتاج ضروری یا غیر ضروری نمایند و از سلامت غفلت کنند، آنگاه است که ناخودآگاه و خود آگاه فشار اقتصادی بزرگی در هنگام تامین مبالغ مربوط به سلامت (پیشگیری و درمان) برخانوار وارد خواهد آمد که به نوبه خود باعث تاثیر منفی بر سلامت خانواده و جامعه خواهد شد.
دکتر محمود فاضل
عضو شورای‌عالی نظام پزشکی
این روزها بحث هدفمندی یارانه‌ها مطرح است واین موضوع از زوایای مختلفی مورد نقد کارشناسانه قرار می‌گیرد. یکی از مواردی که کمتر بدان پرداخته شده است آثار آزادسازی قیمت‌ها تحت عنوان هدفمندسازی یارانه‌ها بر سلامت روانی جامعه است. مطمئنا تاکنون نیز یارانه‌ها بی‌هدف داده نمی‌شده است.
نظر شما