سلامت نیوز: اهدای خون،درد مردم را خوب می‌کند، زندگی را نجات می‌دهد اصلاً در حیاتی بودن اهدای خون برای بیمارانی که چشم انتظار این نذر فرهنگی هستند،هیچ شکی نیست اما اگر بدانیم حتی آن پزشک جراح  که بالای سر بیمار مشغول عمل جراحی است  قدر خون اهدایی را نمی‌داند و بی‌حساب و کتاب ماشه تزریق خون را می‌کشد،بحران مصرف خون  هم شکل جدی به خود می‌گیرد.

به گزارش سلامت نیوز، روزنامه ایران نوشت: آن‌طور که مطالعات سازمان انتقال خون نشان می‌دهد، تنها 55درصد پزشکان در تهران درحالی درخواست استفاده از فرآورده‌های خونی را حین عمل جراحی کرده‌اند که بیمار نیازی به انتقال خون نداشته است. این گروه از پزشکان احساس می‌کنند چون مراکز درمانی برای دریافت خون پولی را پرداخت نمی‌کنند، می‌توانند بدون هر گونه دغدغه‌ای به بیمار خون تزریق کنند راهکاری که نه تنها سیستم ایمنی بیمار را تضعیف می‌کند بلکه موجب اشغال تخت‌های بیمارستانی آن هم در شرایطی که کشور با بحران کمبود 60هزار تخت بیمارستانی مواجه است، می‌شوند. اما دردسرها زمانی شروع می‌شود که بیماری‌های نوظهوری در جوامع قد علم می‌کنند  یا روز به روز به حجم جراحی‌های قلبی، پیوند کلیه، کبد، قرنیه و... اضافه می‌شود و نیاز به فرآورده‌های خونی را افزایش می‌دهد. رئیس سازمان انتقال خون کشور نیز از دسترسی رایگان به خون و فرآورده‌های خونی انتقاد می‌کند و معتقد است تعرفه گذاری خدمات انتقال خون نه تنها به نفع بیمه‌ها خواهد بود و مصرف خون را مدیریت می‌کند بلکه ضریب اشغال تخت‌های بیمارستانی را نیز کاهش می‌دهد.گفت‌و‌گوی ما را با دکتر علی اکبرپور فتح الله می‌خوانید.

آقای دکتر اجازه دهید بحث را با مدیریت مصرف و اقتصاد خون شروع کنیم .به نظر می‌رسد این سیاست سازمان انتقال خون، دسترسی رایگان به خون در مراکز درمانی را محدود خواهد کرد؟
این دو تا بحث یعنی مدیریت خون بیمار و اقتصاد ارتقای خون  تقریباً با همدیگر مرتبط هستند.در 10سال اخیر  ادبیات جدیدی وارد حیطه انتقال خون شده است. همان طور که می‌دانید، پیش از این بحث  انتقال خون یک سیاست آزادی عمل در تجویز و مصرف خون و فرآورده‌های  خونی داشت. شما اگر کتاب‌های کلاسیک را نگاه کنید،مثلاً به جراحان می‌گفتند: «اگر بیمار دچار مشکل شد جراح باید بتواند خون بیمار را مدیریت کند.» امروزه با توجه به مشکلاتی که خون و فرآورده‌های  خونی دارد، تعبیری که ارائه می‌کنند این است که خون یک شمشیر دو لبه است ضمن اینکه می‌تواند زندگی شما را نجات دهد، می‌تواند باعث مرگ و میر هم شود و مشکلاتی را برای بیمار ایجاد کند. بنابراین تلاش دنیا این است که انتقال خون به سمت انتقال خون بشدت محافظه کارانه پیش برود و خون فقط در جایی مصرف شود که بتواند سبب نجات زندگی بیمار شود.بر اساس این ادبیات،اصطلاح جدیدی در طب انتقال خون تحت عنوان مدیریت خون بیمار مطرح شده است .منظور از این اصطلاح آن  است که پزشک یا جراح باید  خون بیمار را مدیریت کند تا بیمار به خون دیگران نیاز نداشته باشد به عبارتی جراح بتواند مستقل از خون دیگران بحث طب انتقال خون و سرویس انتقال خون بیمارستانی را مدیریت کند.

بحث دوم که در سؤال  شما هم به آن اشاره شد، اقتصاد انتقال خون است.ما به دنبال آن هستیم که هزینه فرآوری و تولید خون و فرآورده‌های خونی قیمت گذاری شود و این هزینه دریافت شود البته نه از مردم به‌خاطر اینکه هدف نظام سلامت و برنامه سلامت کاهش پرداختی از جیب مردم است اما اعتقاد داریم بیمه‌ها باید هزینه فرآیندهای مرتبط با انتقال خون را متقبل شوند و البته  این مسأله به نفع خود بیمه‌ها هم است. در واقع دریافت هزینه فرآوری و تولید خون  پیش  از آنکه  ارتقای فرآیندهای انتقال خون را به دنبال  داشته باشد به نوعی خلق ثروت برای بیمه‌ها است. به‌خاطر اینکه در مطالعاتی که انجام داده‌اند یکی از عوارض تزریق خون و انتقال خون تضعیف سیستم ایمنی بیمار است زیرا انتقال خون نیز به نوعی  پیوند از نوع بافت مایع است که  باعث تضعیف سیستم ایمنی بیمار می‌شود. باید دقت کنیم بیمار به واسطه بیماری اش سیستم ایمنی‌اش تضعیف شده است علاوه بر آن محیط بیمارستان و عمل جراحی از عوامل تشدیدکننده ضعف سیستم ایمنی هستند به خاطر همین  همه بیمارانی که خون مصرف می‌کنند بشدت سیستم ایمنی شان تضعیف می‌شود.مطالعات انجام شده،نشان می‌دهد طول بستری کسانی که خون دریافت می‌کنند نسبت به کسانی که خون دریافت نمی‌کنند بشدت  افزایش پیدا می‌کند. یعنی اگر بیمه‌ها وارد تعرفه گذاری شوند. خلق منابع و ثروت می‌کنند یعنی به ازای هزینه‌ای که برای خون دریافت می‌کنند پول بستری بیمار در بیمارستان کاهش پیدا می‌کند و بیمار هزینه‌های دیگری را پرداخت نمی‌کند همچنین  با تعرفه گذاری خدمات می‌توانیم وارد خدمات نوین انتقال خون شویم.یکی از عواملی که موجب  تضعیف سیستم ایمنی برای  بیماران گیرنده خون می‌شود، گلبول‌های سفید است. امروزه در فرآورده هایی که در سازمان‌های انتقال خون تهیه می‌شود بلافاصله بعد از اهدای خون گلبول‌های سفید از فیلترینگ عبور می‌کنند و گلبول‌های سفید حذف می‌شوند اما این فرآیند به‌خاطر دسترسی به فرآورده‌های خونی رایگان  در حال حاضر برای همه بیماران انجام نمی‌شود.

بحثی که الان مطرح است این است که اهدای خون به صورت داوطلبانه انجام می‌شود، این باور بین مردم وجود دارد اگر خون به صورت رایگان اهدا می‌شود پس باید آن را رایگان نیز  دریافت کرد. در تعرفه‌گذاری خدمات انتقال خون نیز به هر حال بیمار هم بخشی از پول خون را خواهد پرداخت  که همین نیز مسأله خون فروشی را در جامعه مطرح  کرده است؟
من به هیچ وجه به این مسأله  اعتقادی ندارم.ما مطالعه‌ای انجام دادیم که در کشور‌های صنعتی دنیا اهدای خون کاملاً داوطلبانه و بدون چشمداشت است اما هزینه‌های فرآیندهای تولید خون را دریافت می‌کنند ما به هیچ وجه هزینه خون را نمی‌گیریم بلکه هزینه فرآوری تولید خون را می‌گیریم.می‌گوییم، خونی  که اهدا شده است با استفاده از  فیلتر لکوسیتی گلبول سفیدش را حذف کرده ایم  و تبدیل به پلاکت شده است. اشتباه نشود ما کاری که انجام می‌دهیم هزینه‌های فرآوری را تعرفه گذاری می‌کنیم. باز هم تأکید می‌کنم به هیچ وجه نگاه مان به مردم نیست چون اعتقاد داریم پرداختی از جیب مردم نباید در نظام سلامت با توجه به طرح تحول افزایش پیدا کند.ما حتی به دنبال این هستیم که فرانشیز را هم از این مسأله حذف کنیم در  ارزشگذاری نسبی خدمات انتقال خون که فروردین ماه امسال در هیأت دولت تصویب و ابلاغ شده و  متأسفانه بیمه‌ها اجرا نکردند بنا  شد گلبول قرمز را رایگان در اختیار مراکز درمانی  قرار دهیم اما بقیه فرآورده‌های خونی را تعرفه گذاری کردیم و پرداخت‌ها باید توسط بیمه پایه انجام شود و اعتقاد داریم با تعرفه گذاری این خدمات در  مصرف خون مدیریت می‌شود.

اجرای طرح تحول سلامت چه تأثیری در عملکرد سازمان انتقال خون داشته است؟
انتقال خون نباید جدا از بحث نظام سلامت دیده شود.نظام سلامت حجم فعالیت‌ها را در بیمارستان‌های دولتی افزایش داده   و مصرف خون و فرآورده‌های خونی  هم زیاد شده است  اما طرح نظام سلامت یک بحث چند وجهی است و اقتصاد انتقال خون نیز در همان راستا است چون با  مدیریت مصرف باید کاهش مصرف خون را داشته باشیم ودر واقع بتوانیم چرخه اقتصادی انتقال خون و چرخه نظام سلامت را به حداقل برسانیم. من اشاره‌ای به مصرف لیبرال یا مصرف  آزادانه خون و فرآورده‌های خونی کردم . مطالعه‌ای که  در سال گذشته داشتیم، تنها در استان تهران به 45درصد از  تقاضاهایی که  پزشکان برای خون و فرآورده‌های خونی داشته‌اند ،پاسخ داده‌ایم یعنی 55درصد تجویز پزشکان را پاسخ نداده‌ایم.

یعنی مصرف خون در بیمارستان‌ها و از سوی پزشکان صرفه‌جویی و مدیریت نمی‌شود؟
بله، منظورم همین است.مطالعه انجام شده،نشان می‌دهد در سال گذشته ما کمبودی از نظر خون و فرآورده‌های خونی در سطح مراکز درمانی نداشتیم. گاهی اوقات عمل جراحی  به عقب افتاده یا کمبودهای فصلی در رابطه با خون و فرآورده‌های خونی داشتیم اما با نظر سنجی که کرده ایم مشکل چندانی برای بیماران به‌وجود نیامده بود. همان طور که اشاره کردم جراحان 55درصد افزایش تجویز را داشتند که آن را مهار کردیم و تجویز خون و فرآورده‌های خونی را به 45 درصد کاهش دادیم که البته بخش عمده آن بالاتر از نیاز درخواست شده است به‌خاطر همین هم اعتقاد داریم وقتی این چرخه اقتصادی شود، می‌تواند مصرف خون را مدیریت کند.امروزه جانشین‌های بسیار خوبی برای فرآورده‌های خونی فراهم شده است مثلاً در جراحی ارتوپدی اگر بیمار انتخابی باشد به جای تزریق گلبول قرمز می‌توان قبل از آن اریتروپویتین نوترکیب را تزریق کرد که  باعث خونسازی در خود فرد می‌شود و میزان خون بیمار را زیاد می‌کند و نیاز به تزریق خون را به حداقل ممکن می‌رساند. یکی از شرکت هایی که در زمینه بیوتکنولوژی کار می‌کند موفق به تولید اریتروپویتین نوترکیب  شده است و  زمینه دسترسی به آن  با حداقل قیمت وجود  دارد که اصلاً قابل مقایسه با فرآیندهای ما نیست یا امروز ترکیبی به نام «هیدروکسی اتیل استات» وجود دارد که جانشین بسیار خوبی برای بخش عمده‌ای از پلاسماهای ما است.کارخانه سرم‌سازی شیراز تکنولوژی و دانش آن را دارد اما نمی‌تواند این ماده  را تولید کند چون پلاسما به رایگان در اختیار مراکز درمانی قرار می‌گیرد و  هیچ کسی سراغ  استفاده از «هیدروکسی اتیل استات» نمی‌رود بنابراین اگر فرآورده‌های خونی  اقتصادی شود دستاورد بزرگی برای نظام سلامت و طرح تحول و بیمه‌ها خواهد داشت.

در کشور‌های صنعتی از چه  راهکارهایی  برای مدیریت  مصرف خون و  فرآورده‌های خونی در بیمارستان‌ها استفاده می‌شود؟
مدیریت خون بیمار در کشورهایی که اجرا شده،تجربیات و دستاوردهای گرانبها و بزرگی داشته است.به عنوان مثال  در امریکا، میزان مصرف  خون سالانه  افزایش 10درصدی داشته است و در سال 2013 میزان مصرف خون به 16میلیون رسید اما  با مدیریت مصرف خون در دو سال گذشته نه تنها افزایش 10درصدی را در مصرف خون و فرآورده‌های خونی شاهد نیستیم بلکه اهدای خون به بیمار  از 16 میلیون به 14 میلیون کاهش یافته یعنی در امریکا دو میلیون توانستند کاهش اهدای خون و فرآورده‌های خونی را داشته باشند  که دستاورد بزرگی برای خون و فرآورده‌های خونی است. امروزه در مدیریت خون بیمار سه عنصر و هرم برای آن مطرح می‌شود. یک بخش از مدیریت خون بیمار بحث مدیریت کم خونی است. ما اگر به پزشکان یاد دهیم و پزشکان نیز متعهد شوند که هیچ بیماری غیر اورژانسی  را بویژه در مورد جراحی‌های انتخابی  با کم خونی وارد اتاق عمل نکنند،این امکان را داریم که قبل از عمل اصلاح کم خونی بیمار را انجام دهیم و بعد بیمار را وارد اتاق عمل کنیم بنابراین  اگر بیمار را با کم خونی وارد اتاق عمل نکینم، مصرف خون و نیاز به خون دیگران کاهش پیدا می‌کند.همچنین برای مدیریت خون  می‌توان از روش  رقیق کردن خون بیمار قبل از عمل جراحی استفاده کرد در همه بیماری‌ها  این توانمندی و تحمل وجود دارد  که یک یا دو واحد از خون خودی بیمار را قبل از عمل بگیریم و این خون را با مایعات جایگزین کنیم تا چنانچه  بیمار حین عمل جراحی دچار کم خونی شد دو واحد خون خودی که قبل از عمل جراحی  ذخیره کرده‌ایم، مصرف شود.

هرم دوم مثلث مدیریت خون، برقراری تعادل هموستاز و انعقاد خون بیمار است  به این معنی که حین عمل و پروسه‌های پزشکی داروهایی را که باعث گشاد شدن عروق می‌شود، حتی‌الامکان استفاده نکنیم و در عوض داروهایی که منقبض کننده عروق هستند، مورد استفاده قرار دهیم. این امر باعث می‌شود، خونریزی کمتر شود. یک  بحث دیگری هم  که امروز در دنیا مطرح می‌شود و تأثیر بزرگی در مصرف خون دارد، مصرف داروهایی است که روی پلاکت‌ها اثر می‌گذارند که معروفترینش آسپرین است.امروزه در همه جای دنیا، افراد بالای 50سال برای جلوگیری از بیماری‌های  قلبی، آسپرین مصرف می‌کنند. آسپرین، عملکرد پلاکت‌ها را مختل می‌کند و از ایجاد  ایسکمی قلبی و ترومبوز جلوگیری می‌کند.  وقتی پلاکت‌ها عملکردشان را از دست می‌دهند،خونریزی بیشتر می‌شود. اگر به جامعه پزشکی و بیمار یاد دهیم 48 ساعت قبل از عمل جراحی، آسپرین را قطع کنند، قطعاً حین عمل جراحی  خونریزی کمتر شده  و نیاز بیمار به خون کمتر می‌شود.سومین عنصری که در این رابطه مطرح می‌کنند،بالا بردن تحمل بیمار به کم خونی است به عبارتی  با این عنصر اشل تزریق خون را به حداقل ممکن می‌رسانیم  و اجازه می‌دهیم سیستم خون‌سازی بیمار بازسازی شود البته تا جایی که بیمار بتواند با خون خودش ادامه حیات دهد  و اختلالی برایش ایجاد نشود،وارد مصرف خون و فرآورده‌های خونی نشویم.پزشکان و و جراحان در مراکز درمانی می‌توانند با استفاده از این سه  عنصر مصرف خون و فرآورده‌های خونی را مدیریت کنند.

در حال حاضر  حذف گلبول‌های سفید یا همان لکوسیت‌ها برای افزایش سیستم ایمنی بیمار گیرنده خون  در کشور ما انجام می‌شود؟
ما این کار را فقط برای بیماران تالاسمی در کشور انجام می‌دهیم تنها  بار مالی این کار برای تالاسمی‌ها 20میلیارد تومان است و اجرای چنین برنامه‌ای  در توان سازمان انتقال خون نیست. من اعتقاد دارم نباید این برنامه را محدود به تالاسمی‌ها کنیم و باید  صددرصد فرآورده‌های خونی  را به سمت حذف گلبول‌های سفید برویم. بیمه‌ها در کشورهای غربی از خون بدون فیلتر حمایت نمی‌کنند.علتش این است که مطالعات نشان داده وقتی گلبول‌های سفید حذف نمی‌شود طول بستری بیماران 2/1 برابر افزایش پیدا می‌کند یعنی اگر فرآورده‌های خون را با حذف لکوسیت‌ها به بیمار انتقال دهید، طول بستری 2/1 برابر کاهش پیدا می‌کند.
 به خاطر همین در غرب که بیمه‌ها اقتصادی و عقلانی هستند  و تنها  منافع زودگذرشان را نمی‌بینند،اجازه نمی‌دهند بیمار خون غیر حذف لکوسیت را استفاده کند چون اقتصاد در بیمه‌ها  حاکم است.یعنی بیماری که 20دلار برای خون فیلتر شده پرداخت می‌کند به‌خاطر کاهش تعداد روزهای بستری در بیمارستان مثلاً از 7 روز بستری در بیمارستان  600دلار ذخیره می‌کند. به خاطر همین می‌گویم، تعرفه گذاری خدمات انتقال خون ایجاد ثروت برای سازمان‌های بیمه‌گر است.اگر این سازمان‌ها با نگاه اقتصادی به این مسأله نگاه کنند و خدمات انتقال خون ارزشگذاری شود،فرآورده‌های بهتری در اختیار مردم قرار می‌گیرد  و کیفیت محصول زیاد می‌شود.من فکر می‌کنم مردم هم از تعرفه گذاری خدمات انتقال خون و فرآورده‌های خونی سود می‌برند چون فرآورده‌های بهتری ایجاد می‌شود. این بازی‌ای است که همه در آن برنده هستند .

چه خطراتی دریافت کنندگان خون را تهدید می‌کند؟ در واقع چه تضمینی وجود دارد که بحث خون‌های آلوده که بیماران هموفیلی را به ویروس «اچ آی وی» مبتلا کرد، در کشور دوباره تکرار نشود؟
من قاطعانه می‌گویم هیچ اشتباهی صورت نگرفته و هیچ مشکلی برای کشور ما به‌وجود نیامد. این بیشتر جاروجنجال حاشیه‌ای است  و اتفاقاً جاروجنجال عقب مانده از تاریخ کشور است. این بحث اولاً خون آلوده‌ای نیست داروی فاکتور انعقادی 8 است و به اواخر دهه 1980و 30سال قبل برمی‌گردد. این ماجرا مربوط به زمانی است که ایدز به عنوان بیماری نوظهور وارد عرصه شد. وقتی ویروس اچ آی وی به عنوان بیماری نوظهور وارد عرصه شد، دانش بشری اطلاعات کافی در این زمینه نداشت.
در غرب 90درصد هموفیلی‌ها  مبتلا به اچ آی وی شدند اما در کشور ما تعداد مبتلایان کمتر از 10درصد بود.مقایسه کنید 90درصد و کمتر از 10درصد.من سؤالی از شما دارم اگر بیماری نوظهوری وارد کشور شود و در کشوری  5درصد و در دنیا 60درصد به آن بیماری نوظهور  مبتلا  شوند، شما پاسخ تان چیست؟مدال لیاقت به سیستم سلامت نمی‌دهید؟ در شرایطی که بیماری نوظهور آمده  و دنیا را 60درصد و کشور ما را  5درصد مبتلا کرده است، پس نشان لیاقت به آن کشور خواهید داد. در آن زمان 90درصد هموفیلی‌ها  در غرب به هپاتیت ب یا اچ آی وی مبتلا  شدند.جنجال‌های رسانه‌ای شد و  دادگاه‌ها هم برگزار شد و همه  حکم تبرئه گرفتند و هیچ کس هم غرامت پرداخت نکرد.شما  یک جا نشان  دهید به‌خاطر  آلودگی‌های اچ آی وی مرتبط با داروهای مشتق از پلاسما در دنیا غرامتی پرداخت شد البته به بیماران از باب  حمایت‌های دولتی کمک‌هایی شد اما هیچ جای دنیا غرامتی پرداخت نکرد.در چند سال قبل نیز بیماری‌های جنون گاوی یا سارس را داشتیم که امکان انتقال آن  از طریق خون است. اگر سارس انتقال پیدا می‌کرد،کسی باید محاکمه می‌شد؟!شما باید قصوری را نشان دهید که اتفاق افتاده است. من معتقدم بحث انتقال خون‌های آلوده  بحث‌های نه علمی و نه حقوقی است، در واقع جار و جنجال هایی است که مطرح می‌شود.

با توجه به اینکه روز به روز دنیا با  بیماری‌های نوظهوری  مواجه می‌شود و اغلب این بیماری‌ها نیز از طریق خون منتقل می‌شوند، دریافت کنندگان خون اهدایی چقدر می‌توانند خیال شان از بابت سالم بودن خون راحت باشد؟
الان ویروس «اچ‌ آی‌وی» و  «اچ‌سی‌وی»در سیستم بسیار قوی در سازمان انتقال خون رصد می‌شوند. شاخص‌ها هم  نشان می‌دهد سازمان انتقال خون در این زمینه  بسیار موفق عمل کرده است که  شاهد آن میزان شیوع هپاتیت ث توسط   اهدا کنندگان خون است که یک اختلاف فاحش 10برابری با کشورهای منطقه و آسیا  دارد.
در 5 سال گذشته شیوع اچ‌آی‌وی و اچ‌سی‌وی بشدت در جامعه اهدا کنندگان خون کاهش پیدا کرده است. بر اساس مطالعاتی که انجام داده ایم، موارد جدیدی از «اچ‌سی‌وی» و اچ آی وی را در مصرف کنندگان خون نداشتیم .میزان  HCVدر خون‌های اهدایی در سال 93، چهار و هفت صدم  درصد گزارش شده همچنین هپاتیت ب در خون‌های اهدایی دوازده صدم درصد و ویروس ایدز 3 مورد در هر هزار مورد خون اهدایی گزارش شده است که نشان می‌دهد در زمینه سلامت خون پیشرفت خوبی داشتیم.   اما در برابر بیماری‌های نوظهور هیچ تضمینی وجود ندارد، چون نمی‌دانیم چه بیماری نوظهوری قرار است به‌وجود بیاید البته تا زمان بروز بیماری  و شناسایی ویروس و تهیه برنامه راهبردی پیشگیری از بیماری نوظهور هیچ تضمینی در برابر بیماری‌های نوظهور وجود ندارد. تضمین آن مدیریت مصرف خون است به این معنی که  خون را جایی مصرف کنیم که بیمار با مخاطره  زندگی مواجه باشد.