به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه همشهری ،براساس استانداردهای جهانی 70 تا 80درصد پوشش بیمه باید از سوی دولت‌ها و شرکت‌های بیمه تامین شود و حدود 20درصد هم از سوی مردم، اما با اینکه قرار بود در پایان برنامه توسعه ششم سال1400، هزینه‌های پرداخت از جیب مردم به 25درصد برسد، ولی حالا بیماران بیش از 60 تا 70درصد هزینه‌های درمانی و گاهی 100درصد هزینه‌های خرید دارو را از جیب پرداخت می‌کنند.

مطلوب نبودن بسته‌های خدماتی بیمه را مهدی رضایی، معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت تأیید می‌کند، اما این را اضافه می‌کند که منابع مالی جوابگوی هزینه‌ها نیست. به‌گفته او، بیمه باید 80درصد هزینه‌های درمانی را پرداخت کند، اما حالا مردم 70درصد هزینه‌ها را از جیب‌شان پرداخت می‌کنند. رضایی خبری هم برای بیماران صعب‌العلاج دارد؛ افزایش سطح خدمات بیمه‌ای برای این گروه که در 3دهک کم‌درآمد جامعه قرار دارند. او در  توضیح بیشتری درباره مشکلات بیمه‌ها برای افزایش پوشش بیمه‌ای دارویی و درمانی می‌دهد.

در قانون بودجه1401، یکی از موارد مهم تحت پوشش قرار گرفتن افراد بدون بیمه از سوی بیمه سلامت است. سازوکار اجرایی این طرح چیست؟‌
امسال در قانون بودجه1401، 3‌دهک کم‌درآمد جامعه (یک تا 3) به‌صورت کاملا رایگان بیمه خواهند شد و حق بیمه این افراد از سوی دولت پرداخت می‌شود. افرادی هم که در دهک‌های بالاتر قرار دارند براساس آیین‌نامه اجرایی، می‌توانند از پوشش بیمه‌ای سلامت برخوردار شوند، اما باید در پرداخت حق بیمه مشارکت داشته باشند.

براساس آخرین آیین‌نامه مصوبه1398 هیأت دولت، دهک‌ چهارم باید 50درصد و دهک‌های بعدی هم 100درصد در پرداخت حق بیمه مشارکت داشته باشند؛ هر چند که ما معتقدیم این آیین‌نامه باید به نفع مردم و با پوشش حداکثری اصلاح شود. این اصلاحیه را تقدیم دولت کردیم و اگر تجدیدنظر در «آیین‌نامه ارزیابی وسع» انجام شود، جمعیت بیشتری تحت پوشش بیمه قرار خواهند گرفت.

آمار افراد بدون بیمه در کشور عدد ثابتی ندارد و بین 6تا 9میلیون نفر متغیر است. مشخص شده که در این طرح چه تعداد به‌صورت رایگان بیمه می‌شوند؟
آخرین آمار رسمی که در اختیار داریم مربوط به سال95 است. مرکز آمار ایران آن زمان جمعیت فاقد بیمه را 10درصد جمعیت کشور اعلام کرد. البته براساس فراخوان‌ها و پیگیری تحت پوشش قرار دادن افراد کمتر برخوردار در مناطق محروم متوجه شدیم که این عدد اکنون کمتر است. طی سال‌های اخیر در سازمان بیمه سلامت حدود 6میلیون بیمه‌شده داشتیم که اکنون نامعتبر هستند؛ یعنی در یک مقطع تحت پوشش بیمه بودند، اما اکنون به هر دلیلی بیمه‌ ندارند. آمار 6میلیون نفری افراد فاقد بیمه هم براساس همین اطلاعاتی است که در بانک اطلاعاتی ما ثبت شده است.

این افراد جزئی از این 10درصد جمعیت اعلام‌شده در سال95 هستند. درباره اینکه امسال چه تعداد از این افراد تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند هم براساس قانون باید وزارت تعاون و رفاه آنها را شناسایی و به ما معرفی کند. هنوز زمان شناسایی این افراد تمام نشده، اما اطلاعات اولیه از سوی این وزارتخانه درباره افراد فاقد بیمه در کشور حدود 6میلیون نفر است و جمعیت 3دهک اول برخوردار از حمایت کامل دولت هم 2 تا 2.5میلیون نفر عنوان می‌شود. البته به جز شناسایی این افراد از سوی وزارت رفاه، ما اقدامات دیگری هم به همراه سایر نهادهای اجتماعی، هلال‌احمر و بسیج به‌صورت فعال در مناطق کم‌برخوردار و حاشیه‌ شهرها انجام می‌دهیم. بر این اساس و طی4 ماه اخیر  بیش از 400هزار نفر بیمه شده‌اند.

اما با وجود گستردگی جمعیت تحت پوشش، به‌نظر نمی‌رسد که خدمات ارائه‌شده منجر به رضایت مردم شده باشد. 
در بحث پوشش همگانی 3موضوع اساسی مطرح است؛ گستره پوشش حداکثری بیمه بدون محدودیت، کیفیت قابل‌قبول خدمات برای افرادی که بیمه می‌شوند و تامین منابع پایدار برای بقا و تداوم خدمت‌دهی بیمه‌ای. در بخش اول کشور ما جزو کشورهای موفق است؛ یعنی بالای 90درصد جامعه ما به نوعی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار دارند، اما رضایت از بیمه 90درصد نیست و حاکی از آن است که عمق یا کیفیت بسته‌های خدمتی ما در سطوح بالا قرار ندارد.

بیمه در تقبل هزینه‌های سلامت بار اصلی را بر دوش دارد و براساسا قاعده‌های جهانی در سبد هزینه‌های سلامت 70 تا 80درصد هزینه‌ها باید از سوی دولت و بیمه تامین شود و 15 تا 20درصد هم از جیب مردم، اما در کشور ما شرایط اینگونه نیست و سهم پرداختی از جیب مردم معکوس شده است. هم‌اکنون سهم بیمه‌ها در پرداخت هزینه‌های سلامت حدود 30 تا 35درصد است و باقی آن را مردم باید پرداخت کنند.

یعنی مردم هم‌اکنون 65درصد از هزینه‌ها را از جیب خودشان پرداخت می‌کنند؟ 
ملاک ما آمارهای رسمی در حساب ملی سلامت است که به سال97 مربوط می‌شود. آن آمارها نشان می‌دهد که 40 تا 45درصد هزینه‌ها از سوی مردم و تنها 55درصد از سوی بیمه‌ها پرداخت می‌شود. فکر می‌کنیم در این 3سال اخیر شرایط کمی نامناسب‌تر هم شده است. آمارهای غیررسمی به ما نشان می‌دهد که سهم مردم در این‌باره افزایش پیدا کرده و به‌عبارتی به حدود 60درصد رسیده است؛ درصورتی که طبق قانون برنامه ششم توسعه، هدفگذاری این بود که در پایان برنامه ششم توسعه در سال1400، سهم مردم به 25درصد و سهم دولت و بیمه‌ها به 75درصد برسد، اما این اتفاق نیفتاد.

این مسئله 2علت دارد؛ اول اینکه سهم کافی از درآمد ناخالص ملی به حوزه سلامت اختصاص پیدا نمی‌کند و نکته دوم و البته مهم‌تر، ناکارآمدی در حوزه سلامت است. این مسئله باعث می‌شود اگر به حوزه سلامت منابعی هم اختصاص پیدا کند به‌دلیل همین ناکارآمدی‌ها، هدررفت منابع داشته باشیم که باعث افزایش پرداخت از جیب مردم می‌شود. باید نظام سلامت ما به سمت اصلاحات اساسی پیش برود و منابع به‌درستی هزینه شود.

پیاده‌سازی نظام پزشک خانواده و نظام ارجاع 2فاکتور مهم این اصلاحات است. باید هزینه‌ها را به سمت اقدامات مراقبتی و پیشگیرانه سوق دهیم تا هزینه‌های درمان کاهش پیدا کند. تلاش ما در چند سال اخیر اصلاح نظام بیمه بوده، ازجمله اینکه پزشک خانواده در اولویت باشد، اما مشکلات حوزه سلامت شاید چندان به چشم مردم نیاید.

در 2 سال اخیر هم همزمان با کرونا با وجود تحمیل هزینه‌ها به سازمان‌های بیمه‌گر، هیچ بهره‌مندی از منابع اعتباری که دولت برای بخش کرونا درنظر گرفته بود، نداشتیم. تنها برای داروی رمدسیویر بیش از 1100میلیارد تومان و برای تمام خدمات درمانی حدود 5500میلیارد تومان هزینه کردیم. سال گذشته گرانی دارو هم داشتیم و بیش از 560قلم دارو افزایش قیمت داشت.

از این میزان 460قلم دارو تحت پوشش بیمه قرار گرفت؛ درحالی‌که طبق قانون ما باید تنها 15درصد را تحت پوشش قرار می‌دادیم، اما این عدد به 40درصد رسید. البته با توجه به طرح‌های در دست اجرا ازجمله اختصاص بودجه خاص به صندوق حمایت از بیماران صعب‌العلاج و همچنین تحت پوشش قرار دادن افراد فاقد بیمه‌، امیدواری ما برای کاهش مشکلات در سال‌جاری بیشتر است.

علاوه بر این دو طرح، حذف ارز دولتی از دارو و تجهیزات پزشکی است که البته هنوز اجرایی نشده، اما در همین ابتدای کار هم منجر به التهاب در بازار دارو شده است. بیمه سلامت در این‌باره چه نقشی خواهد داشت تا منجر به کاهش هزینه‌ها برای بیماران شود؟ 
یکی از مشکلات موجود، به کمیسیون قیمت‌گذاری دارو برمی‌گردد که ما به‌عنوان سازمان بیمه‌گر در آن حضور نداریم. بعد از افزایش قیمت‌ها به ما اعلام می‌شود که چه داروهایی گران شده‌ است. ما نسبت به این مسئله اعتراض کردیم و وزیر بهداشت وعده داد که از این پس ما هم در این کمیسیون حضور داشته باشیم. قیمت‌گذاری‌ها در سازمان غذا و دارو اتفاق می‌افتد.

ما نمی‌گوییم که قیمت دارو افزایش پیدا نکند؛ چرا که ملاحظاتی در این‌باره وجود دارد، اما مهم‌ترین خواسته ما این است که برای افزایش قیمت با بیمه‌ها هماهنگی صورت بگیرد و با منابع محدود و مشخص ما سازگار باشد. درباره تغییر روند تخصیص ارز هم که منجر به افزایش قیمت داروی تولید شده می‌شود، باید منابع مالی موردنیاز بیمه‌ها تامین شود. برقراری ارتباط منطقی بین دخل و خرج‌ها برای ما ضرورت دارد و نمی‌توانیم تعهدی بیشتر از منابع‌مان ایجاد کنیم که خطرات ورشکستگی را به‌دنبال داشته باشد.

حضور ما در جلسات کمیسیون قیمت‌گذاری منجر به تعامل بیشتر خواهد بود و با درنظر گرفتن ملاحظات، افزایش قیمت را با توجه به منابع موجود تحت پوشش قرار می‌دهند. آن زمان اگر منابع ما ظرفیت افزایش قیمت‌ها را نداشته باشد باید از روش‌های مختلف نسبت به تامین منابع تدبیر شود و تا زمان تامین نشدن منابع هیچ افزایش قیمتی وجود نداشته باشد؛ چرا که عواقب آن به‌طور مستقیم به مردم برمی‌گردد و منجر به افزایش هزینه‌های پرداخت از سوی مردم می‌شود.

آیا بیمه‌ها برای دریافت مابه‌التفاوت ارز ترجیحی و نیمایی سازوکار مشخصی دارند که در نهایت منجر به اختلال در بازار دارویی کشور و تامین نیاز مردم نشود؟ 
پیشنهاد داده‌ایم سامانه‌ مستقلی برای پرداخت مابه‌التفاوت ارز ترجیحی به بیمه‌ها اختصاص پیدا کند. این سامانه به یک بانک عامل متصل خواهد بود و بودجه هم در اختیار این بانک قرار می‌گیرد که متفاوت از حساب‌ سازمان‌های بیمه‌گر است. این روند قابل بررسی و نظارت از سوی دستگاه‌های نظارتی است. به هیچ عنوان امکان اینکه این بودجه در جای دیگری هزینه شود، وجود نخواهد داشت.

نگرانی ما این است که به اندازه هزینه‌ای که این طرح دارد، منابع آن تامین نشود و به جایی برسیم که مجبور شویم منابع سازمان‌های بیمه‌گر را به این سامانه تزریق کنیم؛ شرایطی که مشکلات زیادی را متوجه ما خواهد کرد. در محاسبات اولیه هزینه پیش‌بینی شده برای اجرای این طرح حدود 86هزار میلیارد تومان است، اما در خوش‌بینانه‌ترین حالت هم‌اکنون حدود 73هزار میلیارد تومان برای آن پیش‌بینی شده که در همین ابتدای کار 13هزار میلیارد تومان کمبود دارد.

تمام این شرایط مشروط به این است که 100درصد این 73هزار میلیارد تومان اختصاص داده شود، اما همین حالا هم سازمان مدیریت برنامه و بودجه درباره اختصاص کامل آن به حوزه دارو با اطمینان صحبت نمی‌کند و به‌نظر می‌رسد که ماجرای تداخل‌هایی با بحث کالاهای اساسی هم مطرح است. امیدواریم این مسئله در بالاترین سطح دولت برطرف شود و منابع مالی به بیمه‌ها اختصاص پیدا کند.

منابع مورد نیاز برای اجرای این طرح 2 تا3برابر کل منابع موجود است و اگر خللی در این پرداخت وجود داشته باشد، عملا نمی‌توانیم آن را پوشش دهیم و زنجیره تامین دارو مختل خواهد شد. این طرح باید با اطمینان و ضریب تحقق 100درصدی منابع مالی اجرایی شود؛ در غیر این صورت آسیب‌زاست.

یکی دیگر از مهم‌ترین الزامات اجرای این طرح، بحث بدهی سازمان‌های بیمه‌گر به مراکز درمانی و داروخانه‌هاست. آیا پیش از اجرای آن قادر خواهید بود این مطالبات را کاهش دهید؟ 
برای شروع طرح ضروری است مطالبات معوق مراکز ارائه خدمت و داروخانه‌ها به نقطه مطلوب برسد. وضعیت سازمان بیمه سلامت نسبت به تامین اجتماعی مطلوب‌تر است و با 2هزار میلیارد تومان به این نقطه مطلوب خواهیم رسید. مشکل اینجاست که اگر اختصاص سال گذشته ما به‌صورت کامل محقق می‌شد، می‌توانستیم بدهی‌هایمان را صفر کنیم.

بیش از 90درصد منابع ما از طریق دولت تامین می‌شود، در سال گذشته بیش از 1500میلیارد تومان اعتبار مصوب ما اختصاص پیدا نکرد و اگر محقق می‌شد، نقطه آغاز ما در سال جدید به نقطه مطلوبی می‌رسید و برای اجرای طرح حذف ارز ترجیحی دیگر بدهی به داروخانه‌ها نداشتیم. به همین دلیل ما تأکید داریم که مطالبات معوق قبل از اجرای طرح پرداخت شود و خواسته بیمه سلامت این است که همان مبلغ 2هزار میلیارد تومان به ما برای پرداخت این مطالبات تعلق بگیرد.

درصورت محقق شدن تمام این شرایط می‌توان انتظار افزایش خدمات سلامت از سوی این سازمان را داشت؟ 
طی سال‌های اخیر برخی داروها از لیست بیمه خارج شدند و مردم هزینه آن را به‌طور کامل از جیب پرداخت می‌کنند. درباره داروهای خارجی هم که مشابه ایرانی دارند ما قیمت کالای داخلی را پوشش می‌دهیم و مابه‌التفاوت آن را باید بیمار خودش پرداخت کند. در آزمایشگاه‌ها ما پوشش تعرفه دولتی داریم، اما تعرفه خصوصی باعث افزایش هزینه‌های بیمار می‌شود. اگر منابع مالی داشته باشیم می‌توانیم تعهدات بیمه‌ای را افزایش دهیم. این در حالی است که بودجه بیمه سازمان سلامت امسال تنها 7درصد رشد کرد که در مقایسه با تورم جوابگوی هزینه‌ها نیست.

42میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامتند و 85درصد از بیمه‌شده‌ها افرادی هستند که دولت موظف به پرداخت حق بیمه آنهاست؛ ازجمله 20میلیون روستایی و 13میلیون همگانی که بیمه رایگان دارند. با ملاحظات قانونی باید اعتبارات ما حدود 65هزار میلیارد تومان افزایش پیدا می‌کرد، اما اکنون 31هزار میلیارد تومان است. این عدد نصف بودجه‌ای است که ما برای ارائه خدمات سلامت نیاز داریم؛ بنابراین منابع ما ظرفیت اضافه کردن تعهدات را ندارد و در این شرایط انتظار مردم از افزایش خدمات محقق نمی‌شود.

امـــــســـال در قـــانــــون بودجه 1401 ،3‌دهک کم‌درآمد جامعه (یک تا 3) به‌صورت کاملا رایگان بیـمه خواهند شد و حق بیمه این افراد از سوی دولت پرداخت می‌شود. افرادی هم که در دهک‌های بالاتر قرار دارند براساس آیین‌نامه اجرایی می‌توانند از پوشش بیمه‌ای سلامت برخوردار شوند، اما باید در پرداخت حق بیمه مشارکت داشته باشند. همچنین دهک‌ چهارم باید 50درصد و دهک‌های بعدی هم 100درصد در پرداخت حق بیمه مشارکت داشته باشند

اطلاعات اولیه نشان می‌دهد که 6میلیون بیمه‌نشده در کـــــشور وجود دارند و جمعیت 3دهک اول برخوردار از حمایت کامل دولت هم 2 تا 2.5میلیون نفر عنوان می‌شود. البته به جز شناسایی این افراد از سوی وزارت رفاه، بیمه سلامت، اقدامات فــــعـــال دیــگــــری هم همراه سایر نهادهای اجتماعی، هلال‌احمر و بسیج به‌صورت فعال در مناطق کم‌برخوردار و حاشیه‌ شهرها انجام می‌دهد. این افراد گروه‌های آسیب‌پذیرند و با وجود نیاز به بهره‌مندی از خدمات سلامت و درمانی اصلا برای تکمیل پوشش بـــــــیــــمه‌ای مراجـــــعه نمی‌کنند

سال گذشته با افزایش قیمت دارو، بیش از 560قلم دارو گران شد. از این میزان 460قلم دارو تحت پوشش بیمه قرار گرفت؛ درحالی‌که طبق قانون، باید تنها 15درصد تحت پوشش قــرار مـــی‌گرفـــت، اما این عدد به 40درصد رسید. البته با توجه به طرح‌های در دست اجرا ازجمله اختصاص بودجه خاص به صندوق حمایــــت از بــــیماران صعب‌العلاج و همچنین تحـت پوشــــش قرار دادن افراد فاقد بیمه‌، مشکلات در سال‌جاری کمتر می‌شود

این نگرانی وجود دارد که به‌اندازه هزینه‌ای که حذف ارز ترجیحی دارد، منابع آن تامین نشود. در محاسبات اولیه هزینه پیش‌بینی شده برای اجرای این طرح حدود 86هزار میلیارد تومان است، اما در خوش‌بینانه‌ترین حالت هم‌اکنون حدود 73هزار میلیارد تومان برای آن پیش‌بینی شده که در همین ابتدای کار 13هزار میلیارد تومان کمبود دارد. تمام اینها، مشروط به این است که 100درصد این 73هزار میلیارد تومان اختصاص داده شود، اما همین حالا هم سازمان مدیریت برنامه و بودجه درباره اختصاص کامل آن به حوزه دارو با اطمینان صحبت نمی‌کند و به‌نظر می‌رسد که ماجرای تداخل‌هایی با بحث کالاهای اساسی هم مطرح است