به گزارش سلامت نیوز، گرچه درمان بیماری امری پزشکی است اما ایجاد بیماری و یا کسب سلامت عمدتا تابع شرایط اجتماعی است. علیرغم دانش موجود در مورد اینکه بیش از دو سوم عوامل موثر بر سلامت از نوع اجتماعی است ، هنوز در بسیاری کشورها از جمله ایرانT سلامت و بیماری پدیده ای پزشکی تلقی می شود. حتی برخی سهوا و یا عمدا به پزشکی سازی سلامت کمک نموده و می نمایند. این نوشتار سعی در توضیح مفهوم پزشکی سازی سلامت، ابعاد و پیامد آن دارد.

سلامت محصول شرایط اجتماعی

در طول چند دهه گذشته، مطالعات اپیدمیولوژیک در شناسایی عوامل خطر برای بیماری‌های اصلی بسیار موفق بوده است. با این حال، بیشتر این تحقیقات بر روی عوامل خطر که علل نسبتاً نزدیک به بیماری هستند مانند رژیم غذایی، سطح کلسترول، ورزش و مواردی از این دست، تمرکز کرده است(2). در مطالعات مختلف با مدل های مختلف نشان داده شده است که عوامل اجتماعی نیز علاوه بر عوامل بیولوژیک نقش به سزایی در سلامت و یا بیماری فرد ایفا می کنند. (3, 4). اما هنوز نظام های سلامت که عمدتا مبتنی بر درک پزشکی از سلامت است سهم این عوامل اجتماعی را نادیه گرفته و بیشتر بر سهم عوامل زیستی تاکید مینماید.

ما تأکید بر چنین عوامل خطر مبتنی بر فردی را زیر سؤال می‌بریم و استدلال می‌کنیم که اگر قرار است اصلاحات بهداشتی حداکثر تأثیر خود را در زمان آینده داشته باشد، باید به شرایط اساسی اجتماعی توجه بیشتری شود. (5)این ادعا دو دلیل دارد. ابتدا ما استدلال می‌کنیم که اگر می‌خواهیم مداخلات مؤثری ایجاد کنیم و سلامت کشور را بهبود ببخشیم، باید با بررسی اینکه چه چیزی مردم را در معرض خطر قرار می‌دهد، عوامل خطر مبتنی بر فردی را زمینه‌سازی کرد (6, 7). دوم، ما استدلال می‌کنیم که عوامل اجتماعی مانند وضعیت اجتماعی-اقتصادی و حمایت اجتماعی احتمالاً «علل اساسی» بیماری هستند که به دلیل اینکه مظهر دسترسی به منابع مهم هستند، از طریق مکانیسم‌های متعدد بر پیامدهای بیماری‌های متعدد تأثیر می‌گذارند، و در نتیجه ارتباط با بیماری را حتی در زمان مداخله حفظ می‌کنند (3).

مطالعات متعدد در کشورهای مختلف نشان میدهد که بین شرایط اجتماعی به خصوص بی سوادی، فقر، بیکاری، طبقه اجتماعی و بیماری رابطه معنی داری است(8). چهل سال جامعه شناسی پزشکی نمونه های متعددی از الگوهای اجتماعی بیماری ها را کشف کرده است(2). واضح ترین ارتباط همه جا حاضر و اغلب قوی بین سلامت و وضعیت اجتماعی-اقتصادی است. وضعیت اجتماعی-اقتصادی ضعیف پایین با امید به زندگی کمتر، نرخ مرگ و میر کلی بالاتر و نرخ بالاتر مرگ و میر نوزادان و حین تولد همراه است(9-11). علاوه بر این، وضعیت اجتماعی-اقتصادی ضعیف پایین با هر یک از 14 دسته اصلی علت مرگ در طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (12)، و همچنین بسیاری از پیامدهای سلامتی دیگر، از جمله اختلالات روانی(13, 14) عمده مرتبط است (15) همچنین وضعیت اجتماعی-اقتصادی ضعیف رابطه مستقیمی با رویدادهای استرس زای زندگی با بیماری قلبی، دیابت، سرطان، سکته، مرگ جنین، افسردگی اساسی و وزن کم هنگام تولد در فرزندان دارد (16, 17).همچنین برکمن و سایم (1979) از داده‌های پایه در شبکه‌های اجتماعی که در سال 1965 جمع‌آوری شده‌اند، برای پیش‌بینی مرگ و میر در طی نه سال بعدی استفاده کردند. آنها دو برابر شدن خطر مرگ و میر را در میان افرادی که دارای شاخص شبکه اجتماعی پایین هستند در مقایسه با افرادی که دارای شاخص بالا هستند، دریافتند(18, 19).

شواهد بررسی شده تا این مرحله به وضوح ارتباط قوی و فراگیر را بین شرایط اجتماعی و بیماری ایجاد می کند(20). اما جامعه شناسان پزشکی و اپیدمیولوژیست های اجتماعی این حوزه را به طور قابل توجهی فراتر از توصیف الگوهای اجتماعی بیماری ها در نظر گرفته اند.بنابراین پیشرفت های مهم در توصیف نقش علّی برای عوامل اجتماعی صورت گرفته است(21). البته مناقشات مهمی پیرامون برخی از روابط بین شرایط اجتماعی و سلامت وجود دارد. به عنوان مثال، آیا وضعیت اقتصادی ضعیف باعث سلامت ضعیف می شود یا سلامت ضعیف باعث تحرک رو به پایین می شود؟ آیا حمایت اجتماعی باعث کاهش عوارض و مرگ و میر می شود یا بیماری تعامل اجتماعی را محدود می کند و در نتیجه منجر به کمبود حمایت اجتماعی می شود؟ (22, 23).

برهم کنش عوامل زیستی و اجتماعی سلامت

شواهد اخیر نشان می دهد که فرآیندهای اجتماعی و بیولوژیکی به طور جدایی ناپذیری در سیستم ها به هم مرتبط هستند. عوامل اجتماعی طی فرایندهای متعددی می توانند باعث ایجاد و شدت بیماری شوند. برخی تحقیقات ، فرآیندهای اجتماعی را به عنوان مقدمه ای برای آغازعلل بیولوژیکی مرتبط با بیماری می بیند. برای مثال، در الگوی اجتماعی بیماری عروق کرونری قلب در کشورهای صنعتی می بینیم با کاهش تحصیلات، نرخ بیماری افزایش می یابد(24).این پدیده به این شکل توجیه می شود که افراد با تحصیلات پایین بیشتر احتمال دارد سیگار بکشند،کم تحرک باشند یا رژیم های غذایی ناسالم داشته باشند که به نوبه خود پیامدهای بیولوژیکی دارد که به توسعه بیماری کمک می کند(25).

برخی دیگر از تحقیقات زیست پزشکی، عوامل اجتماعی را به عنوان تعدیل کننده های اثرات ژنتیکی میبینند یعنی عوامل اجتماعی با فرآیندهای بیولوژیکی که منجر به بیماری هستند در تعامل هستند. نمونه این مدل، تعامل ژن-محیط است(26).طبق تعریف، مدل تعامل ژن-محیط بیانگر این است که نقش یک ژنوتیپ خاص در ایجاد بیماری (یا به طور خاص در توضیح تنوع در بیماری) بر اساس عوامل اجتماعی پیرامون فرد متفاوت است. البته به طور مشابه، نقش یک قرار گرفتن در معرض محیطی یا اجتماعی خاص در ایجاد بیماری بر اساس ساختار ژنتیکی افراد متفاوت است. بنابراین علل مطلق نیستند بلکه وابسته به زمینه هستند(27).

مدل دیگرمطرح شده بر اساس تحقیقات، در این رابطه، عوامل اجتماعی و بیولوژیکی را به شدت در هم تنیده می‌داند. طبق این مدل، عوامل اجتماعی قادر به اصلاح هر دو جنبه عملکردی و ساختاری زیست‌شناسی هستند(28). بنابراین فرآیندهای اجتماعی نه تنها مقدمه ای بر فرآیندهای بیولوژیکی یا تعدیل کننده فرآیندهای بیولوژیکی اند بلکه در واقع در آنها تجسم می یابند (14). اثرات عوامل اجتماعی بر پارامترهای بیولوژیکی در چندین گونه جانوری هم به خوبی ثابت شده است. در یک مثال ساده و در عین حال قابل توجه از اثرات اجتماعی بر زیست شناسی، اداواردز و همکاران نشان دادند که تجربه اجتماعی، پاسخ عصبی نورونها به سروتونین را در خرچنگ اصلاح می کند. اثر سروتونین بر پاسخ یک مدار عصبی درگیر در یک رفتار ویژه گریزدر مورد حیوانات غالب و تابع کاملا برعکس می باشد.این پاسخ های متفاوت به سروتونین زمانی که زمینه اجتماعی تغییر کرد، دچار دگرگونی می شد(29). مطالعات حشراتی که به ص.رت جمعی زندگی میکنند مدت‌هاست که اثرات چشمگیر شرایط اجتماعی بر زیست‌شناسی را نشان داده‌اند. به عنوان مثال، تعامل بین زنبورها در کلنی ها، رشد بیولوژیکی و بلوغ رفتاری را در آنها تنظیم می کند. این تغییرات محیطی تعدیل شده در رفتار با تغییرات در ساختار مغز، شیمی عصبی مغز و بیان ژن مرتبط است(30) . بنابراین، در حالی که جامعه‌شناسان پزشکی و اپیدمیولوژیست‌های اجتماعی و متخصصین ارتقای سلامت، این واقعیت را که بیماری بر شرایط اجتماعی فردتأثیر می‌گذارد انکار نکرده‌اند (جانسون 1991)، در عین حال، نقش علّی قابل‌توجهی را برای شرایط اجتماعی به عنوان علل بیماری نشان داده‌اند(31).

پزشکی سازی سلامت

توصیف و تعریف

پزشکی کردن سلامت ( medicalization of the health) فرآیندی است که در آن مسائل شخصی ،رفتاری و اجتماعی با لنز زیستی پزشکی بزرگنمایی میشوند و به عنوان مشکلات بیولوژیک و پاتولوژیک تعریف میشوند.(32). در واقع پزشکی شدن فرآیندی است که در طی آن مشکلات انسانی/اجتماعی به عنوان مشکلات پزشکی تعریف و درمان میشوند.(33)حتی در آن برخی جنبه های طبیعی زندگی به عنوان مشکل پزشکی در نظر گرفته میشود ، در حالی که سابقا اصلا آسیب شناسی تلقی نمیشدند.

پزشکی سازی را میتوان به چند نوع تقسیم کرد که عبارتند از:(34)

1-پزشکی سازی مفهومی :زمانی که از واژگان پزشکی برای امری غیر پزشکی استفاده میشود.مثلا افتادگی طبیعی سینه ها بعد از بارداری را به عنوان پتوز سینه تشخیص دهیم.

2-پزشکی سازی نهادی:زمانی است که پزشکان قدرت هدایت پرسنل غیر پزشکی را به دست می گیرند.به عنوان مثال پزشکی که بدون داشتن عنوان علمی در مدیریت ،مدیریت بیمارستان را بر عهده میگیرد.

3-پزشکی سازی متقابل:زمانی که پزشک در تعامل با بیمار، یک مشکل اجتماعی را به صورت یک مشکل پزشکی تعریف میکند.

چرایی و دلایل :

1- در ابتدا چندین علل که منجر به تقویت دیدگاه پزشکی سازی میشود را ذکر میکنیم:جذابیت و آسانی برای سیاستمداران. در واقع همواره ایده ی پزشکی سازی برای سیاستمداران جذاب بوده است ،چرا که پاسخ های "پزشکی سازی" به مشکلات شخصی و اجتماعی توجه مارا از محیط به فرد منحرف میکند و همگی میدانیم سازگار کردن افراد با محیط بسیار ساده تر از تغییر محیط زندگی آن هاست .(34) به عبارتی "همیشه ایجاد یک کلینیک در یک محله ی فقیر راحت تر از از بین بردن فقر در آن محله است".(35)

2- سودآوری برای صنعت دارو سازی و تجهیزات پزشکی:این صنعت از جنبش پزشکی سازی سود میبرد و در واقع یکی از نیرو های محرک اصلی در پشت آن در همه کشورها از جمله ایران بوده است.این شرکت ها از تحقیقاتی که تاثیر درمان با داروها و تجیهزاتشان را در کاهش درد و رنج بیماران ثابت میکنند حمایت میکنند. گاهی این شرکت ها به فکر راهی برای احیای محصولات قبلی شکست خورده ی خود هستند که شاید پزشکی سازی به آن ها بیشترین کمک را در این زمینه بکند.(36)

3-استفاده ی روزافزون از اینترنت:تقریبا یک چهارم کل محتوای اینترنت با پزشکی سر و کار دارد. این درگیری بیش از حد با اخبار مرتبط با بیماری های بدن، منجر به نگرانی روزافزون ما از ابتلای به این بیماری ها به طور کاذب شده و باعث می شود به دنبال راهی برای پیشگیری از بیماری ها باشیم که این امر منجر به گسترش رویکرد پزشکی سازی می گردد.(37)

4-اشباع تحقیقات:در حال حاضر بیش از 23000 مجله ی مورد استناد در pubmed وجود دارد.محققان برای حفظ پست های دانشگاهی و گرفتن بودجه نیاز دائمی به انتشار مقالات دارند.این امر موجب میشود تا آن ها دائما در حال جستجوی ایده در مکان های عجیب و غریب باشند و شرایط پزشکی یک قلمرو بکر برای چنین کاری ارائه میدهد.(37)

پیامد های پزشکی کردن سلامت و بیماری

تحلیل های جامعه شناسی معاصرحاکی از پیچیدگی موضوع پزشکی سازی هستند. این تحلیل ها نشان دهنده این واقعیت هستند که پزشکی سازی یک فرآیند است نه فقط یک نتیجه صرف، ضمنا پزشکی سازی فرآیندی است که دیدگاهش بسیار جزئی نگر است و لذا کامل و جامع نیست،و بلاخره این فرآیند میتواندمی تواند نتایج مثبت یا منفی در پی داشته باشد.(38). با تمام این تفاسیر پیامد پزشکی شدن تا حد زیادی برای جوامع و حتی افراد منفی بوده است.(32, 38-40).

اگر چه باید پذیرفت این رویکرد دستاورد های واقعی سلامت عمومی را به همراه داشته است و در واقع دسترسی به مراقبت جزء ضروری سلامت است اما علل کلیدی و تاثیر گذار اجتماعی و اقتصادی شامل ناعدالتی در شرایط زندگی، فقر، بیکاری، بی سوادی، مسکن،امنیت غذایی و محیط زیست را نادیده گرفته است. پزشکی کردن مسائل بهداشتی بر نقش مراقبت های بهداشتی در سلامت بیش از حد واقعی تاکید می کند.همان طور که پارنس استدلال میکند: پزشکی آنقدر بر تغییرات بدن افراد و نقش آن در ایجاد رنج تاکید می کند که منجر شده است توجه و منابع از ساختار های اجتماعی که شاید در وهله ی اول در ایجاد چنین رنج هایی دخالت داشته اند ربوده شود.(41)

کلام پایانی:

تمرکز غالب در اپیدمیولوژی متاسفانه به طور کلی بر روی عوامل خطر مبتنی بر فردی است که نسبتاً نزدیک به بیماری در یک زنجیره علت هستند. اما این تمرکز فرآیندهای مهم جامعه شناختی را نادیده می گیرد و با توجه به نقش بی بدیل عوامل اجتماعی که به اختصار در مطلب فوق به آن اشاره شدغفلت از این عوامل باعث هدر رفت منابعی می شود که صرف مشکلات در پایین دست فرایند سلامت و نظام سلامت می شود، حال آنکه اکثر عوامل اجتماعی در بالا دست بسیاری از عوامل بیولوژیک وجود دارند(همچون فقر که زمینه ساز بسیاری از عوامل خطر بیولوژیک است)با صرف هزینه کمتر می توان سلامت بشر را نه تنها در بعد اجتماعی بلکه در سایر ابعاد نیز بهبود بخشید.

منابع:

1. Social determinants of health [Internet]. WHO. 2005.

2. Adler NE, Boyce T, Chesney MA, Cohen S, Folkman S, Kahn RL, et al. Socioeconomic status and health: the challenge of the gradient. American psychologist. 1994;49(1):15.

3. Cassel J. The contribution of the social environment to host resistance: the Fourth Wade Hampton Frost Lecture. American journal of epidemiology. 1976;104(2):107-23.

4. Cohen S, Tyrrell DA, Smith AP. Psychological stress and susceptibility to the common cold. New England journal of medicine. 1991;325(9):606-12.

5. Aneshensel CS. Social stress: Theory and research. Annual review of sociology. 1992:15-38.

6. Aneshensel CS, Rutter CM, Lachenbruch PA. Social structure, stress, and mental health: Competing conceptual and analytic models. American sociological review. 1991:166-78.

7. Brunswick AF, Aidala A, Dobkin J, Howard J, Titus SP, Banaszak-Holl J. HIV-1 seroprevalence and risk behaviors in an urban African-American community cohort. American Journal of Public Health. 1993;83(10):1390-4.

8. Mohammadi NK, Zali A, Zeinivand M, Rezaei Z, Teymouri M, Karimy MJ, et al. Scoping review of Literacy and Health status in Iran, and their Link in local researches: Successes, Challenges, and the Way Ahead. Journal of Health in the Field. 2021;9(3).

9. Purcell-Gates V, Dahl KL. Low-SES children's success and failure at early literacy learning in skills-based classrooms. Journal of Reading Behavior. 1991;23(1):1-34.

10. Jury M, Smeding A, Stephens NM, Nelson JE, Aelenei C, Darnon C. The experience of low‐SES students in higher education: Psychological barriers to success and interventions to reduce social‐class inequality. Journal of Social Issues. 2017;73(1):23-41.

11. Zheng D, Li C, Wu T, Tang K. Factors associated with spontaneous abortion: a cross-sectional study of Chinese populations. Reproductive health. 2017;14(1):1-9.

12. Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of health inequalities. Handbook of medical sociology. 2010;6(3):17.

13. Dohrenwend BP. Mental illness in the United States: Epidemiological estimates: Greenwood; 1980.

14. Dohrenwend BP. Socioeconomic status (SES) and psychiatric disorders. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 1990;25(1):41-7.

15. Dohrenwend BP, Shrout PE, Egri G, Mendelsohn FS. Nonspecific psychological distress and other dimensions of psychopathology. Measures for use in the general population. Archives of general psychiatry. 1980;37(11):1229-36.

16. Miller SM. Race in the health of America. The Milbank Quarterly. 1987:500-31.

17. Brown GW, Harris TO. Life events and illness. 1989.

18. Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance, and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda County residents. Am J Epidemiol. 1979;109(2):186-204.

19. Angermeyer MC, Klusmann D. From social class to social stress: new developments in psychiatric epidemiology. From social class to social stress: Springer; 1987. p. 2-13.

20. Askenasy AR, Dohrenwend BP, Dohrenwend BS. Some effects of social class and ethnic group membership on judgments of the magnitude of stressful life events: A research note. Journal of Health and Social Behavior. 1977:432-9.

21. Becker MH. A medical sociologist looks at health promotion. Journal of Health and Social Behavior. 1993:1-6.

22. Aiken LH, Mechanic D. Applications of social science to clinical medicine and health policy. 1986.

23. Cockerham WC. Sociological theories of health and illness: Routledge; 2020.

24. Henry JP. The relation of social to biological processes in disease. Social Science & Medicine. 1982;16(4):369-80.

25. Dutton DB. Social class, health, and illness, Applications of Social Science to Clinical Medicine and Health. Edited by LH Aiken, D Mechanic. New Brunswick. NJ, Rutgers University Press; 1986.

26. Zhang Z, Ilies R, Arvey RD. Beyond genetic explanations for leadership: The moderating role of the social environment. Organizational behavior and human decision processes. 2009;110(2):118-28.

27. Ensel WM, Lin N. The life stress paradigm and psychological distress. Journal of Health and Social behavior. 1991:321-41.

28. Roux AVD. Integrating social and biologic factors in health research: a systems view. Annals of epidemiology. 2007;17(7):569-74.

29. Link BG, Lennon MC, Dohrenwend BP. Socioeconomic status and depression: The role of occupations involving direction, control, and planning. American Journal of sociology. 1993;98(6):1351-87.

30. Kadushin C. Social class and the experience of ill health. Sociological Inquiry. 1964;34(1):67-80.

31. Mirowsky J, Ross CE. Social causes of psychological distress: Routledge; 2017.

32. Conrad P. The shifting engines of medicalization. Journal of health and social behavior. 2005;46(1):3-14.

33. Clark J. Medicalization of global health 1: has the global health agenda become too medicalized? Global Health Action. 2014;7(1):23998.

34. Maturo A. Medicalization: current concept and future directions in a bionic society. Mens sana monographs. 2012;10(1):122.

35. Davis JE. How medicalization lost its way. SOCIETY-NEW BRUNSWICK-. 2006;43(6):51.

36. Moynihan R. FDA panel to assess drug for low sexual desire in women. BMJ: British Medical Journal. 2010;340(7757):1161-.

37. Birrer RB, Tokuda Y. Medicalization: A historical perspective. Journal of General and Family Medicine. 2017;18(2):48-51.

38. Rose N. Beyond medicalisation. The Lancet. 2007;369(9562):700-2.

39. Bell SE, Figert AE. Medicalization and pharmaceuticalization at the intersections: Looking backward, sideways and forward. Social Science & Medicine. 2012;75(5):775-83.

40. Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health (London: Calder & Boyars; New York. Pantheon Books; 1975.

41. Parens E. On good and bad forms of medicalization. Bioethics. 2013;27(1):28-35.