به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایسنا، دولت‌ها همواره تلاش دارند با اجرای سیاست‌های حمایتی، دسترسی مردم به خدمات درمانی را تسهیل و تحمیل هزینه‌های کمرشکن سلامت به خانواده‌ها را کاهش دهند؛ در همین راستا نیز حدود دو سال پیش اجرای طرح درمان رایگان کودکان زیر هفت سال در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی کشور به اجرا درآمد؛ طرحی که هدف آن کاهش پرداخت از جیب خانواده‌ها و جلوگیری از به تعویق افتادن یا نیمه‌کاره ماندن روند درمان کودکان بود.

هزینه درمان نوزادی با مشکل نارسایی تنفسی و ۲۰ روز بستری در بخش ویژه بیمارستان کودکان بهرامی، حدودا ۲۰۵ میلیون تومان تمام شده، بیماری دیگر که از قضا مجهول‌الهویه نیز بوده و از سوی بهزیستی به بیمارستان آورده شده، ۳۲ روز در بخش NICU بستری بوده و کل هزینه درمان او ۴۶۴ میلیون تومان تمام شده، و چندین و چند پرونده دیگر که ورق می‌زنم تا دوربین ثبت کند، اما سهم پرداختی بیمار «صفر» بوده است...

واحد ترخیص بیمارستان کودکان بهرامی

در مجموع بر اساس این طرح، کودکان زیر هفت سال دارای بیمه پایه، برای دریافت خدمات در مراکز دولتی و دانشگاهی هیچ هزینه‌ای پرداخت نمی‌کنند. به گفته علیرضا ابراهیمی، مسئول درآمد و ترخیص بیمارستان کودکان بهرامی، علاوه بر سهم بیمه پایه و یارانه دولت، سهم فرانشیز بیمار نیز از محل بسته حمایتی دولت برای کودکان زیر هفت سال پرداخت می‌شود؛ به طوری که خانواده‌ها حتی در بستری‌های طولانی‌مدت و پرهزینه نیز با «هزینه صفر» ترخیص می‌شوند.

موارد ثبت در بیمارستان بهرامی نشان می‌دهد این طرح تا چه اندازه بار مالی درمان را از دوش خانواده‌ها برداشته است و به گفته مسئولان بیمارستان، حتی هزینه‌های جانبی نظیر تغذیه بیمار نیز در این طرح پوشش داده شده و خانواده‌ها دغدغه مالی بابت ادامه درمان فرزند خود ندارند.

کارشناسان سلامت، کاهش موارد «رضایت شخصی» والدین برای ترخیص زودهنگام بیمار و جلوگیری از ترک درمان، افزایش امکان شناسایی و درمان به‌موقع بیماری‌ها و رشد رضایتمندی عمومی را از مهم‌ترین دستاوردهای این طرح می‌دانند. با این حال اکنون و پس از گذشت حدود دو سال از اجرای آن، مدیران بیمارستانی معتقدند زمان بازنگری در شیوه اجرای طرح فرارسیده است.

مسئولان بیمارستان کودکان بهرامی ضمن تاکید بر آثار مثبت این طرح حمایتی، در عین حال از اجرای شتاب‌زده و بدون مطالعه کافی آن انتقاد دارند و معتقدند افزایش ۱.۵ تا ۲ برابری مراجعات به مراکز دولتی، شکل‌گیری تقاضای القایی، فشار بر کادر درمان و تجهیزات بیمارستانی و نبود اجرای پایلوت از جمله مباحثی است که باید در ارزیابی مجدد طرح مورد توجه قرار گیرد و بازنگری و ارزیابی طرح را از مسوولان وزارت بهداشت خواستارند تا به این ترتیب با رفع نقایص، این طرح حمایتی با پایداری بیشتر و اثربخشی بالاتر ادامه یابد.

با گذشت حدود دو سال از اجرای طرح درمان رایگان کودکان زیر هفت سال در مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی، جزییات اجرای طرح و چالش‌های آن را با دکتر یوسف مجتهدی - رییس بیمارستان کودکان بهرامی به گفت‌وگو نشستیم که در پی می‌خوانید:

بیمارستان کودکان بهرامی در گذر تاریخ

دکتر یوسف مجتهدی - رییس بیمارستان کودکان بهرامی ، با بیان اینکه «بیمارستان بهرامی» قدیمی‌ترین بیمارستان تک‌تخصصی کودکان کشور است، اظهار کرد: پیش از احداث بیمارستان بهرامی، بیمارستان تک‌تخصصی کودکان در کشور نداشتیم. واقف بیمارستان نسبت به وقف این مجموعه در سال ۱۳۳۷ اقدام می‌کند و دو کار ارزشمند در آن سال انجام می‌دهد. نخست، بخشی از ملک خود را وقف ساخت بیمارستان می‌کند و دوم اینکه بیمارستان کودکان را برمی‌گزیند. چنین تفکری در آن بازه زمانی بدیع بوده؛ چرا که بیمارستان کودکان در آن بازه زمانی در کشور وجود نداشت.

او درباره دیگر اقدامات واقف بیمارستان بهرامی گفت: موضوع دیگری که واقف به نیکی می‌اندیشد، واگذاری بیمارستان به دانشگاه تهران است. در آن بازه زمانی، دانشگاه تهران، متولی آموزش رشته‌های پزشکی و غیرپزشکی بود و تمام بیمارستان‌های دانشگاهی زیر نظر این مرکز آموزشی اداره می‌شدند. برخی اساتید خوش‌نام که هم‌دوره دکتر محمد قریب بودند در این مکان حاضر می‌شوند و این بیمارستان را راه‌اندازی می‌کنند.

این فوق‌تخصص نفرولوژی کودکان با بیان اینکه بیمارستان بهرامی از گزند حوادث دور نبوده، توضیح داد: شاید بتوان گفت که عمده‌ترین مورد در زمان جنگ ۸ساله اتفاق افتاد؛ متاسفانه، تعدادی از پرسنل و کودکانی که در بیمارستان حضور داشتند، شهید شده‌اند. خون دو کودک شهید بر سنگ‌فرش این بیمارستان ریخته است.

مجتهدی درباره شهادت یکی از پزشکان بیمارستان نیز گفت: یک نفر از اعضای هیات‌علمی بیمارستان که پزشک فوق‌تخصص نوزادان بود در جنگ ۱۲روزه به همراه فرزند و پدر خود که از دانشمندان هسته‌ای بود به شهادت رسید. با حضور وزیر بهداشت، یکی از بخش‌های بازسازی شده بیمارستان سال گذشته افتتاح شد؛ بخشی که یک خیر نسبت به بازسازی آن اقدام کرد. این بخش را به نام این شهید «مرضیه عسکری» نامگذاری کرده‌ایم. این بخش، از بخش‌های خوب بیمارستان است که به بیماران هموفیلی، شیمی‌درمانی سرپایی و تالاسمی خدمت ارائه‌ می‌دهد.

دکتر یوسف مجتهدی - رییس بیمارستان کودکان بهرامی

ارائه خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی به بیماران

او درباره چگونگی ارائه خدمات در بیمارستان بهرامی اظهار کرد: تقریبا تمام رشته‌های فوق‌تخصصی کودکان را داریم و خدمت‌رسانی می‌کنیم. این بیمارستان از مراکز فعال جراحی کودکان کشور به شمار می‌رود و اولین مرکز است که جراحی کودکان در آن بنا کرده‌اند. بخش جراحی بیمارستان را به نام «پروفسور محرابی» پدر جراحی اطفال کشور نامگذاری کرده‌ایم. بیمارستان بهرامی، مرکز ارجاعی جراحی کودکان است و از تمام کشور به این بیمارستان ارجاع داده می‌شوند.

مجتهدی با بیان اینکه دو بخش ویژه نوزادان داریم، توضیح داد: یکی از این بخش‌ها، ویژه نوزادانی است که به دلیل ناهنجاری‌ها به عمل جراحی نیاز دارند و بخش دوم نیز مخصوص نوزادانی است که سایر بیماری‌ها را دارند.

او درباه خدمت‌رسانی در درمانگاه‌های بیمارستان نیز توضیح داد: در درمانگاه‌ها خدماتی مانند نوار عصب، نوار عضله، سی‌تی اسکن، سونوگرافی، خدامت پاتولوژی ارائه می‌شود. همچنین دو پزشک متخصص یا فوق‌متخصص به صورت مقیم در اورژانس بیمارستان حضور دارند. هدف از این کار، افزایش سطح کیفیت ارائه خدمات است؛ این برنامه را از اواخر سال گذشته اجرا کرده‌ایم.

مجتهدی با بیان اینکه تعداد تخت‌های مصوب وزارت بهداشت ۱۴۰ تخت است، گفت: تعداد تخت‌های بیمارستان به همراه تخت‌های ستاره‌دار مانند بخش دیالیز، هموفیلی و شیمی‌درمانی به بیش از ۱۶۰ مورد می‌رسد؛ تعداد تخت‌های مصوب بیمارستان بهرامی ۱۸۰ مورد است.

واکنش جامعه به طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال

رییس بیمارستان کودکان بهرامی در بخش دیگری از صحبت‌هایش در پاسخ به سوال ایسنا درباره اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال تصریح کرد: هر خدمتی که به صورت رایگان برای مردم ارائه‌ شود، آن کار از دیدگاه جامعه «خوب» به‌شمار می‌رود و رضایتمندی مردم را به دنبال‌دارد. مهم آن است که قبل از اجرای هر طرحی، چالش‌های آن در کانون توجه قرار گیرد تا بررسی شوند. توجه به کودکان، ویژگی مهم طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال است و طرحی خوب به حساب می‌آید.

تاثیر مسائل مالی بر درمان کودکان

مجتهدی با بیان اینکه دست‌اندرکاران و سیاستگذاران سلامت کشور در برهه‌ای از زمان به کودکان توجه کرده‌اند، اظهار کرد: برخی خانواده‌ها در ارتباط با مولفه‌هایی مانند «سلامت کودکان» و «مراجعه‌های پزشکی و بهداشتی و دریافت خدمات سلامت» بی‌توجه بودند؛ چرا که مسائل مالی در این میان دخیل بود. بنابراین هرگونه تشویقی در این راستا می‌تواند سبب کاهش فشار مالی و افزایش رضایتمندی مراجعان را همراه داشته باشد.

جای خالی «پایلوت» در رایگان کردن درمان زیر ۷ ساله‌ها

رئیس بیمارستان کودکان بهرامی در پاسخ به این پرسش که اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال تا چه میزان با عدالت در درمان در تطابق است؟ توضیح داد: این طرح می‌بایست با پختگی، بررسی دیدگاه افراد صاحب نظر و پس از چکش‌کاری‌های لازم اجرا می‌شد. بی‌تردید اصطلاح «پایلوت» را شنیده‌ایم. معمولا طرح‌هایی از این دست ابتدا به صورت پایلوت و با حجم کمتری اجرا می‌شود تا مواردی که از دیدگاه‌ها غافل‌ مانده مشخص شود و هنگامی که برنامه به صورت ملی اجرا می‌شود به این نتیجه نرسیم که به برخی موارد بی‌توجه بوده‌ایم. افرادی که طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال را طراحی کرده‌اند، آن‌قدر نیت خوب و نیک داشته‌اند که این طرح را بسیار شتاب‌زده اجرا کرده‌اند.

این فوق‌تخصص نفرولوژی کودکان ادامه داد: اگرچه اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال رضایت مردم را به همراه داشته، اما با توجه به اینکه مدتی از اجرای این طرح می‌گذرد، می‌توان گفت که با چالش‌هایی همراه است.

شتاب‌زدگی؛ از چالش‌های درمان رایگان کودکان

رئیس بیمارستان کودکان بهرامی با بیان اینکه «شتاب‌زدگی» از چالش‌های طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال است، گفت: این طرح، هیچ پایلوتی نداشت و در هیچ نقطه‌ای اجرا نشده بود. همچنین درباره سن در نظر گرفته شده برای این طرح توجیه نبودیم و پرسش‌هایی مانند «چرا کودکان کمتر از ۷ سال برای این طرح انتخاب شده‌اند؟»، «چرا کودکان کمتر از ۵ سال را انتخاب نکرده‌اند؟» و «چرا این طرح کودکان کمتر از ۱۰ سال را پوشش نداد؟» را مطرح می‌کردیم. هیچ اقدام و عملکردی نداشتیم تا بدانیم که بودجه‌ای که در اختیار داریم آیا فقط پاسخگوی درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال است.

پرسش‌های بی‌پاسخ در مسیر اجرای طرح

این استاد گروه بیماری‌های کودکان دانشکده پزشکی دانشگاه علوم‌پزشکی تهران خاطرنشان کرد: هیچ اقدامی صورت نگرفته بود تا به پرسش‌هایی مانند «آیا بار بیماری‌های کودکان کمتر از ۷ سال با کودکان بالای این سن متفاوت است؟» پاسخ دهند. به طور مثال، کودکانی به بیمارستان بهرامی مراجعه می‌کردند که ۷ سال و یک ماه داشتند و در مقابل نیز کودکانی داشتیم که ۶ سال و ۱۱ وماه و ۲۵ روز سن داشتند و مشمول طرح درمان رایگان می‌شدند. این در حالی است که آن کودک بالای ۷ سال به درمان رایگان بیشتر نیاز داشت اما مشمول این طرح نمی‌شد.

مجتهدی با بیان اینکه اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال «شتاب‌زده» بود، گفت: اگر یک اقدام برمبنای علم انجام شود، می‌توانیم مردم را بر اساس موازین علمی توجیه‌کنیم. امکان توجیه علمی وجود ندارد؛ چرا که طرح را شتاب‌زده اجرا کرده‌اند.

او با بیان اینکه بیمارستان‌ها برای اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال آمادگی نداشتند، افزود: این طرح آن‌چنان شتاب‌زده اجرا شد که بیمارستان‌ها آمادگی نداشتند. هنگامی که یک خدمت به صورت رایگان ارائه می‌شود، افزایش بار مراجعه به مراکز درمانی را به همراه دارد. پیش از اجرای طرح، می‌بایست بیمارستان‌ها را در جریان قرار می‌دادند تا بتوانند اقدامات لازم را انجام دهند.

نارضایتی مردم از پیامدهای اختلال در طرح‌ها

رئیس‌ بیمارستان کودکان بهرامی درباره زمان اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال توضیح داد: هنگام اجرای طرح با افزایش مراجعه به بیمارستان مواجه شدیم؛ بر اساس این شرایط، جلساتی برگزار کردیم تا تمهیداتی داشته‌باشیم. شرایط به نحوی بود که حتی نتوانسته بودیم نرم‌افزار مدیریت جامع بیمارستان “HIS” منطبق با نظام پرداخت طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال آماده‌کنیم.

او درباره پیامدهای اجرای طرح به صورت شتاب‌زده گفت: هنگامی که طرح‌های مدنظر هر دولتی که با هدف افزایش رضایتمندی اجرا می‌شوند، هرگونه اختلالی در بیمارستان‌ها داشته‌باشند؛ نه تنها رضایت مردم را به همراه ندارد، بلکه ایجاد نارضایتی می‌کند.

بسته‌های خدمتی طرح درمان رایگان نامشخص بود

این پزشک درباره دیگر چالش‌های اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال توضیح داد: روزهای نخست اجرای طرح، بسته‌های خدمتی تعریف نشده بود؛ موضوعی که ریشه در شتاب‌زدگی دارد. منظور دقیق از درمان رایگان می‌بایست به طور کامل واضح و روشن باشد، هنگامی که گفته می‌شود درمان رایگان است، می‌بایست بدانیم کدام خدمات به صورت رایگان ارائه می‌شود. پاسخ به پرسش‌هایی مانند «آیا فیزیوتراپی رایگان است؟»، «آیا خدمات توانبخشی نیز مشمول طرح درمان رایگان می‌شود؟» و «آیا خانواده‌ها برای خدمات تصویربرداری هزینه پرداخت می‌کنند؟» می‌بایست مشخص می‌بود اما هیچ‌کسی درباره پاسخ این پرسش‌ها اطلاعی نداشت. پاسخ به این پرسش‌ها، مدتی بعد مشخص شد و تا زمانی که پاسخ این پرسش‌ها را دانستیم با نارضایتی مواجه شدیم؛ چرا که درباره اجرای طرح توجیه نبودیم. مسئولان وقت، نیندیشیده بودند که اجرای یک طرح می‌بایست دستورالعمل اجرایی داشته باشد تا برمبنای آن عمل کرد.

چگونگی پوشش بیمه‌ای کودکان مشمول طرح

او با بیان اینکه مسائل مالی اجرای طرح نیز مشخص نبود، گفت: در وهله نخست گفته شد که تمام کودکان کمتر از ۷ سال مشمول طرح درمان رایگان می‌شوند، اندکی پس از اجرای طرح، فقط افراد دارای پوشش بیمه‌ای مشمول این طرح شدند. پرسش «آیا تمام مردم تحت پوشش بیمه سلامت و تامین اجتماعی قرار دارند؟» را مطرح می‌کنم. برخی افراد مانند شهرداری، صداوسیما، بانک‌ها دارای بیمه دارند و هیچ‌کسی درباره ارائه خدمات رایگان به این بیمه‌ها پاسخ نمی‌داد.

اتباع مشمول نمی‌شوند

رئیس بیمارستان کودکان بهرامی درباره ارائه خدمات به اتباع غیرایرانی خاطرنشان کرد: وضعیت ارائه خدمات به افراد غیرایرانی نیز مشخص نبود و تکلیف اتباع نیز مشخص نبود؛ چرا که این افراد مشمول بیمه پایه نیستند. ارائه خدمات به افراد غیرایرانی، یکی از چالش‌های بیمارستان‌ها محسوب می‌شود؛ چرا که بسیاری از این افراد از بضاعت مالی خوب برخوردار نیستند. بیمارستان‌ها خوشحال بودند، چرا که تصور می‌کردند درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال شامل اتباع می‌شود، اما افراد غیرایرانی مشمول این طرح نمی‌شوند.

مشکلات نقدینگی و عدم امکان بازگشت وجه

او درباره تامین هزینه‌های بیمارستان‌ها توضیح داد: بیمارستان‌ها، بخش اعظم هزینه‌ها را از بیمه‌ها دریافت می‌کنند؛ چرا که اغلب افراد جامعه تحت پوشش بیمه قرار دارند. گاهی‌اوقات، اشتباهات محاسباتی سبب می‌شد که از بیماران پول دریافت شود و در چنین شرایطی بیمارستان موظف بود که هزینه دریافتی را به خانواده بیمار بازگرداند، این در حالی است که بیمارستان نقدینگی و امکان عودت وجه را نداشت؛ بیمارستان‌ها پول نقد دریافت نمی‌کنند. مسائلی از این دست نیز سبب نارضایتی می‌شد.

ضرورت پایداری ردیف‌های اعتباری برای استمرار خدمت

این استاد دانشگاه علوم‌پزشکی تهران درباره نقش بسته‌های مالی بر پایداری یک خدمت اظهار کرد: تعریف ردیف بودجه و استمرار این ردیف‌ها برای پایداری بسته‌های خدمتی ضروری است. شرایط نباید به نحوی باشد که ۶ ماه پس از اجرای یک طرح بگویند که بودجه برای آن ندارند. بیمارستان‌ها، خدمات را در همان لحظه ارائه می‌دهند اما هزینه خدمات را پس از گذشت مدتی دریافت می‌کنند. اگر بودجه خدماتی که در لحظه ارائه می‌شوند در زمان مناسب پرداخت نکنند، سبب بروز چالش می‌شود، چالشی که همواره وجود دارد و ایجاد مساله می‌کند.

پای مسائل مالی همیشه در میان است

مجتهدی با بیان اینکه برخی مساله به صورت غیرمستقیم با مسائل مالی دخیل هستند، توضیح داد: برخی مسائل به صورت مستقیم ریشه در مسائل مالی دارند؛ این در حالی است که برخی به صورت غیرمستقیم ریشه در مسائل مالی دارند اما بر اقتصاد درمان اثر می‌گذارند. شرایط می‌بایست به نحوی باشد که از افزایش تقاضای القایی (غیرضروری) جلوگیری کنیم. به طور مثال، کودکان می‌بایست هر ۶ ماه یک‌بار مورد پایش قرار گیرند، اما هنگامی که خدمات به صورت رایگان ارائه می‌شود، این احتمال وجود دارد که والدین در هر زمان که بخواهند برای بررسی وضعیت فرزند خود به مراکز درمانی مراجعه‌کنند.

تحمیل هزینه‌های تقاضای القایی

رئیس بیمارستان کودکان بهرامی با بیان اینکه بار تقاضای القایی بر اقتصاد سلامت تحمیل می‌شود، تصریح کرد: هزینه‌های بیمه پزشکان به بیمه‌ها تحمیل می‌شود و سپس به دولت تحمیل می‌شود. این احتمال وجود دارد که هیچ ضرورتی برای مراجعه به پزشک وجود نداشته‌باشد و صرفا برای اطمینان خاطر است؛ در چنین شرایطی، خانواده‌ها می‌بایست حق‌الزحمه را پرداخت کنند. تمام چالش‌های دولت، بحث سلامت و تمام چالش‌های سلامت نیز فقط ویزیت نیست. شرایط می‌بایست به نحوی باشد که ارائه خدمات سلامت به درستی، به موقع، به اندازه و توسط افرادی انجام شود که با در نظر گرفتن هزینه‌هایی که به سیستم تحمیل می‌کند، ارزان‌ترین باشد.

این فوق‌تخصص نفرولوژی کودکان ادامه داد: اگر یک پزشک متخصص می‌تواند خدمتی را عرضه‌کند، نیاز به ارائه خدمت توسط پزشک فوق‌متخصص نیست. اگر یک پزشک عمومی دوره‌دیده توانایی ارائه یک خدمت خاص را دارد، نیازی برای مراجعه به پزشک متخصص وجود ندارد.

مراجعات غیرضروری به بیمارستان‌ها

این پزشک درباره فرسودگی تجهیزات ناشی از افزایش مراجعه‌های القایی توضیح داد: هجوم غیرضروری به بیمارستان‌ها ناشی از اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال، فشار و بار مضاعفی به تجهیزات وارد کرد؛ در نتیجه تجهیزات بیمارستانی دچار استهلاک می‌شوند. بیمارستان‌ها، هزینه‌ای برای استهلاک دستگاه‌ها دریافت نمی‌کنند؛ این در حالی است که تمام تجهیزات به بازنگری، سرویس و تعمیر نیاز دارند.

او ادامه داد: همچنین کادر درمان نیز با بار اضافی مواجه‌شدند. هزینه‌هایی که یک پزشک فوق‌تخصص به بیماران تحمیل می‌کنند نسبت به پزشک عمومی و متخصص بیشتر است؛ چرا که یک پزشک فوق‌تخصص به مواردی توجه می‌کند که شاید پزشکان رده‌ پایین‌تر به آن توجه نکنند. براساس این شرایط، پزشکان فوق‌تخصص فشارهایی به بیمارستان وارد می‌کنند که کادر درمانی را خسته‌تر می‌کنند.

سیستم ارجاع کلید حل مسائل

مجتعدی با بیان اینکه «سیستم ارجاع» راه‌حلی برای بهبود شرایط است، توضیح داد: سیستم ارجاع، اجازه مراجعه بی‌دلیل به پزشک متخصص را نمی‌دهد و افراد می‌بایست خدمتی را که یک پزشک عمومی می‌تواند ارائه‌کند از پزشک خانواده دریافت‌کنند.

پیشگیری، مقدم بر درمان

او با بیان اینکه سیاست‌های سلامت مبتنی ‌بر غلبه پیشگیری بر درمان است، افزود: نکته مهم و اساسی این است که تمام سیاست‌ها برمبنای اصلاح الگوی زندگی، خوردن و آشامیدن و واکسیناسیون باشد تا افراد بیمار نشوند و از تحمیل درمان پرهزینه‌ بر دولت جلوگیری کنند. هنگامی که یک خدمت به صورت رایگان ارائه می‌شود، ناخودآگاه تفکری را در خدمت‌گیرنده ایجاد می‌کنیم که درمان بر پیشگیری غلبه دارد؛ نکته‌ای که به هیچ وجه جالب به‌نظر نمی‌رسد.

هزینه صفر بیماران و کاهش «رضایت شخصی»

این فوق‌تخصص نفرولوژی کودکان با بیان اینکه کاهش پرداخت از جیب مردم از مزایای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال است، گفت: خانواده‌ها، هزینه‌های کمتری پرداخت می‌کردند و به واسطه این طرح دولت توانستیم از خانواده‌هایی آسیب‌پذیر که فرزند بیمار دارند، حمایت‌کنیم. به طور قطع، افزایش رضایمتندی مردم از سرمایه‌های اجتماعی حکومت‌ها و دولت‌ها به‌شمار می‌رود.

این استاد دانشگاه علوم‌پرشکی تهران ادامه داد: اجرای این طرح سبب شد، افرادی در هر زمانی که به پزشک مراجعه می‌کنند از این خدمات رایگان بهره‌مند شوند تا روند درمان کودکان به تاخیر نیفتد. پیش از اجرای این طرح، بیمارانی بودند که به دلیل مسائل مالی از روند درمان انصرف می‌دهند و همچنان شاهد این موضوع برای افراد بالای ۷ سال هستیم که به آن «رضایت شخصی» می‌گوییم. اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر زا ۷ سال، سبب کاهش «رضایت‌ شخصی» بیماران شد و همچنین بسیاری از بیماری‌هایی که تشخیص داده نشده بودند، در روند درمان شناسایی شدند و از تشدید آن جلوگیری کردیم.

او درباره حصول و اخذ تعرفه‌های اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال گفت: بیمارستان‌ها درباره اخذ تعرفه‌ها از بیماران هیچ دغدغه‌ای نداشتند؛ چرا که بیمه‌ها تمام هزینه را پرداخت می‌کنند. همچنین مددکاران بیمارستان که ناچار بودند از افراد مختلف حمایت کنند، بسته‌های حمایتی را به سنین بالای ۷ سال سوق دادند.

رئیس بیمارستان کودکان بهرامی با بیان اینکه بدهکاری بیماران در زمان ترخیص کاهش یافت، تصریح کرد: کاهش دغدغه پزشکان در زمان درمان از دیگر دستاوردهای این طرح است. پس از اجرای این طرح، پزشکان هیچ نگرانی درباره وضعیت مالی خانواده‌های مشمول طرح درمان رایگان نداشتند و فقط به فکر درمان کودک بیمار هستند. این در حالی است، خانواده‌هایی که بیمه نیستند یا بالای ۷ سال هستند، این نگرانی و دغدغه وجود دارد که هر روز بستری در بیمارستان به معنای تحمیل هزینه است. پزشکان باید به هزینه‌ها توجه کنند و همچنین برخورد با بیمار و تاثیر اقدامات بر بیمار را مدنظر قراردهند.

افزایش ۱.۵ تا ۲ برابری مراجعات

او با بیان اینکه آمار قطعی افزایش میزان مراجعه را در دست ندارم، گفت: از همکاران درخواست کرده‌ام که میزان افزایش مراجعه را در پژوهش‌ها مدنظر قرار دهند. دریافت من این است که اجرای طرح سبب افزایش ۱.۵ تا ۲ برابری مراجعه به مراکز درمانی شد. در حال حاضر، تمرکز طرح بر خدمات بستری است؛ پیشنهاد داده بودم که اولویت در ارتباط با بیماران بستری باشد. در مجموع، بستری‌کردن کودکان دشوار است؛ چرا که فقط کودک بستری نمی‌شود و مادر نیز همراه او است و تمام خانواده تحت تاثیر قرار می‌گیرد. خانواده‌های کودکان بیمار، تمایل چندانی به بستری فرزند خود ندارند؛ مگراینکه مجاب شوند که بستری برای کودک آنها ضرورت دارد.

این پزشک گفت: هنگامی که خدمات بستری رایگان شود، دغدغه‌های مالی خانواده‌ها کاهش می‌یابد؛ اما باید بدانیم که تمام دغدغه‌ها به مسائل مالی محدود نمی‌شود. هنگامی که خدمات سرپایی رایگان باشد، مباحث القایی مطرح می‌شود؛ در نتیجه، خانواده‌ها ترجیح می‌دهند که خدماتی مانند سرماخوردگی را از یک پزشک فوق‌تخصص ریه دریافت‌کنند. این در حالی است که نیازی به ویزیت پزشک فوق‌متخصص برای درمان سرماخوردگی نیست.

و اما مفهوم عدالت در سلامت

او با بیان اینکه برخی مراجعه‌کنندگان به خدمات درمانی رایگان نیاز ندارند، گفت: مراجعه‌کننده داشتیم که یکی از کارخانه‌داران شهر تهران بود و هیچ نیازی به خدمات درمانی رایگان نداشت اما برای دریافت خدمات رایگان به بیمارستان دولتی مراجعه‌ می‌کرد. براساس قانون، امکان تخطی از دستورالعمل قانونی وجود ندارد. عدالت به این معنا نیست که یک خدمت یا تخفیف را برای تمام افراد جامعه به نحو یکسان ارائه‌دهیم؛ عدالت به این معنا است که با هرکسی به فراخور شرایطی که دارد، رفتار کنیم. اگر کسی توانایی پرداخت هزینه‌ها را دارد، چرا هزینه‌ها را دریافت نکنیم؟ همچنین می‌بایست به افرادی که توانایی پرداخت ندارند، یاری کنیم. هنگامی که مسائل به صورت حجمی درنظر گرفته می‌شود، در ظاهر قشنگ وزیبا به نظر می‌رسد اما در باطن خود می‌تواند پخته‌تر اجرا شود.

ضرورت بازنگری طرح درمان رایگان کودکان

مجتهدی ادامه داد: حدود یک‌ونیم سال از اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال می‌گذرد؛ زمان این موضوع فرا رسیده که به این موضوع رسیدگی کنند؛ چرا که افراد صاحب‌نظر در وزارت بهداشت کم‌نیستند. این طرح می‌تواند به الگویی برای سایر رشته‌ها باشد؛ چرا فقط کودکان مشمول این طرح شوند؟ این روزها که طرح جوانی جمعیت مطرح است؛ این طرح می‌تواند الگویی برای زنان و زایمان یا سالمندان باشد. هنگامی که یک مساله مطرح می‌شود؛ بار مالی و استمرار اجرای آن می‌بایست در کانون توجه قرار گیرد.

این استاد دانشگاه با بیان اینکه عدالت در سلامت را پیشه خود قراردهیم، افزود: می‌بایست به تمام افراد در حدی که نیاز است؛ کمک‌ کنیم. اگر افراد نیاز واقعی دارند به صورت تمام کمک کنیم و در صورتی که نیاز نسبی دارند به صورت نسبی کمک‌کنیم. اگر خانواده‌ای به کمک نیاز ندارند؛ چرا تعرفه‌ها را پرداخت‌ نکنند وبه بیمه‌ها و دولت فشار وارد کنند؟

پرداخت مطالبات بیمه‌ای طرح در بازه زمانی ۲ ماهه

رئیس بیمارستان کودکان بهرامی درباره پرداخت مطالبات بیمه‌ای مراکز درمانی گفت: مطالبات طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال با فاصله زمانی ۲ ماهه پرداخت می‌شود. اگر مطالبات حتی با فاصله زمانی یک هفته‌ای پرداخت شود، بازهم جای پرداخت در لحظه را نمی‌گیرد؛ چرا که خدمات در لحظه ارائه می‌شود. به طور مثال، خدمات تزریق در لحظه پرداخت می‌شود اما هزینه این خدمات در بهترین حالت ممکن یک ماه پس از ارائه خدمت پرداخت می‌شود. بیمه، یک بنگاه اقتصادی است که هزینه‌ها را مدیریت می‌کند و یکی از وظایف بیمه‌ها، نظارت بر بیمارستان‌ها است.

این فوق‌تخصصی نفرولوژی کودکان ادامه داد: در گذشته، مطالبات برخی خدمات از برخی سازمان‌های بیمه‌گر به ۸ ماه می‌رسید؛ خوشبختانه، وضعیت پرداخت مطالبات بهبود یافته است. پرداخت مطالبات درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال با بازه زمانی ۲ ماهه پرداخت می‌شود اما پرداختی برخی سازمان‌های بیمه‌گر برای سنین بالاتر و برخی خدمات با ۶ ماه تاخیر انجام می‌شود.

وزارت بهداشت نسبت به پایش طرح اقدام کند

او با بیان اینکه «پژوهش» بهترین سند است، تصریح کرد:بیش از یک سال از زمان اجرای طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال می‌گذرد. تمام اطلاعات و آمار این طرح می‌بایست مورد بررسی قرار گیرد؛ به طور حتم، وزارت بهداشت تمام اطلاعات را مورد پایش قرار داده است. یکی از بهترین کارهایی که وزارت بهداشت می‌تواند انجام‌دهد این است که چندین طرح را بررسی‌کند که بار القایی ناشی از اجرای این طرح‌ها چقدر است.

ضرورت اجرای درمان رایگان بر بستر نظام ارجاع

مجتهدی با بیان اینکه طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع از اولویت‌های رئیس‌جمهور است، توضیح داد: اگر خواهان اجرای نظام ارجاع هستیم، باید بدانیم که با طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال منافات دارد. شرایط باید به نحوی باشد که تمام افراد در مسیر سند بالادستی گام بردارند؛ به عبارت دیگر، خدمات می‌بایست برای کودکانی که از طریق نظام ارجاع به مراکز درمانی ارجاع داده‌ شده‌اند، رایگان باشد. در چنین شرایطی، ارائه خدمات می‌تواند کودکان بالاتر از ۷ سال را دربرگیرد و تا ۱۸ سالگی باشد. اگر اجرای طرح درمان کودکان بر اساس اسناد بالادستی باشد به ایجاد تقاضای القایی متهم نمی‌شویم.

مشکلات بیمه‌ای در مسیر درمان

این پزشک درباره ضرورت پوشش بیمه همگانی تصریح کرد: چرا تمام افراد جامعه تحت پوشش بیمه قرار ندارند؟ معضل بیمارستان کودکان، کودکان بیمه‌شده نیست؛ بلکه کودکانی هستند که تحت پوشش بیمه قرار ندارند و تعداد این افراد در جامعه کم نیست. شاید تعداد افرادی که پوشش بیمه ندارند در جامعه چندان زیاد نباشد اما هنگامی که به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند به چشم می‌آیند. این افراد به هنگام بروز مشکل به هر طریق مانند نامه به نمایندگان مجلس و غیره ممکن متوسل می‌شوند. بیمارستان‌ها هیچ صندوقی ندارند تا هزینه‌های افراد غیربیمه شده را از آن تامین کنند؛ مگر اینکه خیرین نسبت به پرداخت هزینه‌ها اقدام کنند. متاسفانه، برخی دولتمردان تصور می‌کنند که درآمد بیمارستان‌ها بسیار زیاد است و از طریق درآمدهای خود می‌تواننند هزینه درمانی افراد غیربیمه شده را پرداخت کنند. باید بدانیم ارائه پوشش بیمه همگانی یا تعریف پوشش بیمه برای شاغلان برعهده چه کسی است. روسای بیمارستان‌ها، مسئولیتی درقبال پوشش بیمه همگانی ندارند.

درآمد بیمارستان‌ها پاسخگوی هزینه‌ها نیست

او با بیان اینکه درآمد بیمارستان‌ها پاسخگوی هزینه‌ها نیست، گفت: اگر خیرین و دانشگاه علوم‌پزشکی تهران به بیمارستان کودکان بهرامی کمک نکنند، منابع درآمدی پاسخگوی هزینه‌ها نیست و نمی‌توانیم روی پای خود بایستیم. کمک‌های خیرین را به طرق مختلف در هر روز دریافت می‌کنیم؛ درآمد بیمارستان‌ها پاسخگوی هزینه‌ها نیست. این در حالی است که برخی انتظار دارند که درآمد بیمارستان را صرف هزینه درمانی افرادی کنیم که مشکل بیمه‌ای دارند. چالش مالی در بیمارستان‌ها است؛ کلید حل این چالش‌ها، صرفا رایگان کردن خدمات درمانی نیست.

مجتهدی درباره راه‌حل‌های چالش‌های درمانی گفت: راه‌حل این است که بودجه‌ها را شناسایی کنیم و حداقل صرفه‌جویی را در صرف هزینه‌ها داشته‌ باشیم. اگر این برنامه بر بستر نظام ارجاع اجرا شود، نمی‌توان گفت که چالش آموزش‌پذیری جامعه را دارم و ایجاد القا برای خدمت کنم. همچنین از مصرف داروها به صورت غیرواقعی جلوگیری می‌کنیم؛ چرا که وقتی بیماری به یک پزشک فوق‌تخصص ارجاع داده شود، داروهای فوق‌تخصصی دریافت می‌کند.

او درباره تجربه جهانی نظام ارجاع توضیح داد: کشورهایی مانندانگلستان، کانادا و استرالیا که جزو ثروتمندترین کشورها به حساب می‌آیند، نظام ارجاع را اجرا می‌کنند؛ اما می‌خواهند هزینه‌های نظام سلامت را با نظام ارجاع مدیریت‌ کنند. هیچ بودجه‌ای پاسخگوی هزینه‌های نظام سلامت نیست؛ اگر صرفا بخواهیم امور درمانی انجام دهیم. پول‌ها و هزینه‌های زیادی برای درمان هزینه شد اما این زحمات و هزینه‌ها مانند برف مقابل آفتاب بود. درمان، تمام هزینه‌ها را می‌بلعد؛ نظام مراقبت‌های بهداشتی ایران جزو برگزیده‌های دنیا است؛ اما در سمت و سوی درمان قرار می‌گیریم و ناخواسته به مردم آموزش می‌دهیم که پول خود را صرف درمان کنیم.

طرح‌ها با نگاه بلندمدت اجرا شوند

مجتهدی درباره ضرورت کاهش پرداخت از جیب مردم گفت: هر طرحی سبب کاهش پرداخت از جیب مردم در حوزه درمان شود، خوب است. کاهش پرداخت از جیب مردم در برنامه‌های توسعه ۵ساله در کانون توجه قرار دارد؛ هرچقدر میزان کاهش پرداخت از جیب مردم افزایش یابد، بهتر است. براساس تخصص خود می‌گویم، کاهش پرداخت از جیب مردم هرچقدر به سمت کودکان سوق داده شود، بیشتر خوشحال می‌شوم. اگر خواهان موفقیت در یک اقدام هستیم، می‌بایست ۲۰ تا ۴۰ سال آینده را مدنظر قرار دهیم. همچنین می‌بایست به پایداری بودجه و صرف‌کردن درست هزینه‌ها آگاه باشیم.

شتابزدگی ممنوع!

رئیس بیمارستان کودکان بهرامی با بیان اینکه صرح‌ها نباید شتاب‌زده اجرا شوند، توضیح داد: اگر تصمیم داریم که یک طرح را شتاب‌زده اجرا کنیم، می‌بایست آن را به صورت آزمایشی در یک شهر یا منطقه اجرا کنیم. پس از اینکه اشکالات را شناسایی کردیم و وارد مرحله ملی شویم.

او با بیان اینکه اسناد بالادستی را جدی بگیریم، توضیح داد: در حال حاضر، براساس اطلاعاتی که در دست داریم، «پزشکی خانواده» سند بالادستی به شمار می‌رود. برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، مشکلات خود را دارد اما برنامه‌ای است که می‌تواند ما را نجات دهد. اگر توانایی ارائه خدمات رایگان را داریم، از خدمات درمانی رایگان به عنوان یک تشویق به دلیل مراجعه به نظام ارجاع استفاده کنیم. همچنین با فرهنگ‌سازی به اجرای طرح ملی پرشکی خانواده کمک کنیم.