سلامت نیوز: لغت سرانه (per capita) اشاره به مفهومی غیرفنی دارد. به بیان ساده سرانه عددی است كه از تقسیم یك كل بر تعداد افراد مشمول آن كل حاصل می‌شود. مثلا سرانه درخت در تهران از تقسیم تعداد كل درختان تهران بر جمعیت تهران به دست می‌آید. منظور از سرانه در بیان روزمره دست‌اندركاران نظام سلامت میزان هزینه بهداشت و درمان به ازای هر یك از نفوس كشور است. ظاهرا این مفهوم ساده یكی از پیچیده‌ترین موضوعات تصمیم‌گیری در كشور و محل مجادله فراوان است. چرا؟

بخشی از اختلاف‌نظرها و سوءتفاهم‌ها ناشی از واضح نبودن مقصود از سرانه است. در جایگاه‌های مختلف و در بیان‌های گوناگون مفهوم «سرانه هزینه بهداشت و درمان» در كشور معنی متفاوتی می‌یابد كه به خلط موضوع منجر می‌شود. در بسیاری گزارش‌ها و مطالعات علمی لغت «سرانه» به متوسط هزینه بهداشت و درمان (مجموع هزینه‌ها) به ازای هر فرد در كشور اشاره دارد. این میزان معمولا به صورت درصدی از درآمد ناخالص داخلی (GDP) یا درآمد ناخالص ملی (GNP) ابراز می‌شود. این دو شاخص با یكدیگر در نحوه اندازه‌گیری درآمد ناخالص سرانه تفاوت دارند اما در كشوری مانند ایران تفاوت این دو شاخص خیلی قابل توجه نیست. از سوی دیگر در اكثر سخنرانی‌های سیاستگذاران، مدیران و نمایندگان حرف پزشكی مراد از «سرانه» مبلغ تخصیص یافته در بودجه دولت به بخش رسمی بهداشت و درمان است. این تعبیر از سرانه بیانگر كل هزینه بهداشت و درمان نیست و با سرانه از درآمد ناخالص بسیار متفاوت است. مشكل دوم تفاوت گزارش‌های مختلف در مورد میزان سرانه بهداشت و درمان در كشور است. نمایش این موضوع دشوار نیست. فرض كنید قصد از سرانه همان تعریف كلاسیك آن یعنی درصدی از سرانه درآمد ناخالص داخلی كشور است. تخمین‌های مراجع مختلف از بخشی از GDP كه صرف بهداشت و درمان شده است، اختلافی بیش از یك درصد را نشان می‌دهند. در عین حال كه برخی گزارش‌های رسمی تخمین شش‌درصد را میزان صحیح می‌دانند، منابع دیگری رقم‌های بالای هفت‌درصد را ذكر كرده‌اند. بدیهی است كه این دو رقم سیاستگذاری‌های كلان كشوری و سیاستگذاری‌های سلامت متفاوتی را طلب می‌كنند.

همین دشواری در تخمین میزان صرف شده از بودجه دولتی در بخش بهداشت و درمان نیز وجود دارد. سازمان‌ها و وزارتخانه‌های متعدد، بخش‌هایی از منابع خود را صرف خدمات سلامتی می‌كنند. برخی از این هزینه‌ها آشكار و از پیش پیداست و برخی دیگر در لابه‌لای عناوین كلی‌تر بودجه‌ای پنهان هستند. ضمن آنكه حتی بخش‌های رسمی بهداشت و درمان - مثلا وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكی- هزینه‌هایی غیر از بهداشت و درمان دارد و در نتیجه تمام بودجه این وزارتخانه را نمی‌توان به سادگی به حساب بهداشت و درمان گذاشت. به‌عنوان مثال پاسخ به این سوال كه هزینه كدام نوع پژوهش جزو هزینه بهداشت و درمان است و هزینه كدام نوع پژوهش باید از این رده جدا شود، آسان نیست. مشكل سوم این است كه حتی به فرض اینكه سرانه بهداشت و درمان كشور دقیقا آشكار باشد، سخن گفتن از مطلوب بودن این سرانه آسان نیست. در سطح جهانی هیچ معیار متقنی برای تعیین میزان مطلوب سرانه (بخشی از درآمد ناخالص) وجود ندارد. آنچه می‌دانیم این است كه اولا هزینه كمتر از پنج‌درصد GDP نامناسب است و دوم اینكه بسیاری كشورهای مشابه ایران سرانه بهداشت و درمان در حد پنج، هفت درصد GDP دارند. این اعداد نتیجه مقایسه‌های غیردقیق اما مفید است. پس اگر كل هزینه بهداشت و درمان كشور (نه فقط بودجه دولت) از مرز هفت‌درصد عبور كرده است، می‌توان گفت جمهوری اسلامی ایران به جرگه كشورهای پرهزینه در بخش بهداشت و درمان وارد شده است. همین‌طور تعیین عدد مطلوب بودجه بهداشت و درمان كشور دشوار و نیازمند مطالعات متعدد است.

در نگاه به بودجه دولتی هزینه شده در بهداشت و درمان به نظر می‌رسد این بودجه نیازمند افزایش جدی است. حداقل شاهد در دفاع از افزایش سرانه به معنی بودجه رسمی دولتی برای بهداشت و درمان، هزینه‌هایی است كه مردم از جیب خود برای خدمات ضروری بهداشت و درمان می‌پردازند. بدیهی است صرف افزایش بودجه دولتی مشكل را حل نمی‌كند. این افزایش باید با پیاده‌سازی جدی و منسجم نظام ارزیابی فناوری‌های سلامتی، اصلاح بسته‌های خدمات بهداشتی و درمانی (چه در قالب بیمه یا غیر آن)، اصلاح توزیع امكانات و منابع در كشور و اجرای سطح‌بندی خدمات و با تقویت و اصلاح سازوكارهای نظارت و ایفای نقش تولیتی نظام سلامت صورت گیرد.

جمع‌بندی آنكه چالش دوگانه نظام سلامت در موضوع سرانه و تامین مالی به قرار زیر است: كنترل سرعت افزایش سهم سلامت از درآمد ناخالص در عین افزایش سهم دولت در هزینه‌های بهداشت و درمان كشور. تامین مالی سلامت باید به سمت افزایش تامین هزینه از طریق بودجه عمومی و بیمه‌های اجتماعی و كاهش هزینه‌های مستقیم باشد (افزایش سرانه بهداشت و درمان در بودجه كشور) با این تبصره كه سرعت رشد كل هزینه‌های بهداشت درمان كاهش یابد (كنترل رشد سرانه بهداشت و درمان در درآمد ناخالص). این چالش بزرگی است.

آرش رشیدیان/ رییس مركز ملی تحقیقات سلامت و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران
منبع: روزنامه شرق