سلامت نیوز: این سوال، یکی از سوالاتی است که ذهن بسیاری را به خود مشغول کرده و وجود چنین معضلی در بسیاری از موارد میتواند عرضه خدمات پزشکی را مختل کند و باعث آسیب به دریافتکنندگان خدمات شود، اما در این ارتباط چند سوال مطرح است...
دکتر محمد بیات دانشیار، دانشگاه علومپزشکی تهران در هفته نامه سپید نوشت: آیا این تبعیض فقط در جامعه پزشکی وجود دارد یا در صنوف دیگر هم دیده میشود؟ مثلا یک مهندس صاحب شرکت و دارای پروژههای متعدد با یک کارگر ساده یا کارمند همان شرکت یا تکنیسین و حتی مهندسان دیگر، در چه حدی فاصله درآمدی دارند؟ بین درآمد معلمان شاغل در بخش خصوصی و صاحبان مراکز آموزشی خصوصی با معلمانی که تنها درآمدشان، حقوق آخر ماه است، چه میزان اختلاف وجود دارد و آیا این قضیه در رشتههای مختلف و صنوف دیگر دیده میشود یا خیر؟
علت به وجود آمدن چنین تبعیض طبقاتی شدیدی چیست؟ آیا سیاستهای کلی عامل آن است، آیا دولت مقصر است یا بیانصافی صاحبان سرمایه و دارندگان فرصتها باعث بروز چنین مشکلی شده؟
آیا پایبند نبودن به شئونات دینی و اخلاقی به این موضوع دامن میزند یا رانتهای موجود در بخش دولتی گروهی را فربهتر و گروهی را لاغرتر کرده یا این امری طبیعی است آیا در جامعه باید به آن تن داد؟ در آخر اینکه آیا نبود نظارت دقیق یا ناکارآمدی و فساد در بخش نظارت بر شدت این موضوع افزوده است؟
در جوامع دیگر، با چنین تبعیضاتی چگونه برخورد کردهاند؟ بدیهی است راهحلهای مختلفی برای حل چنین معضلاتی وجود دارد. در جوامع سرمایهداری مانند جامعه آمریکا، اصل تبعیض پذیرفته شده است اما با روشهای خاص مانند وضع مالیاتها، انجام فعالیتهای حمایتی و نظارت دقیقتر و رقابت نسبتا سالم، این فاصله تا حدود زیادی کاهش یافته و میزان آن در جامعه، کمتر است. در کشورهای سوسیالیستی سابق، نظارت دقیق دولتی و عدم امکان بالندگی، راهحل تلقی میشد ولی به دلیل ناکارآمدی و فساد در این نوع سیستمها، راه به جایی نبرد و به شکست انجامید. در کشورهای واقعگراتر و با نظارت بهتر (مثل اسکاندیناوی و کانادا) توانستهاند هم رضایت جامعه را جلب کنند، هم سلامت را بهبود ببخشند و هم یک جامعه پزشکی کاملا برخوردار، بدون تبعیض را سامان دهند.
در مورد جامعه پزشکی باید دید اوضاع چطور و قضاوتها چگونه است، راهحلهای ارائه و اجرا شده در چه وضعیتی هستند و در آینده چه راهکاری میتواند این گره را بگشاید.
مسلم است همچون دیگر طبقات و صنوف، فاصله درآمدی نسبتا قابلتوجهی در جامعه پزشکی دیده میشود اما بر عکس آنچه به نظر میرسد، منحنی این پدیده چندان غیرطبیعی نیست؛ فقط چون گروه کوچکی درآمدهای سطح بالا دارند، منحنی دچار نقص جدی میشود وگرنه اقشار پزشک عمومی، پرستاران، پیراپزشکان و داروسازان و در سالهای اخیر دندانپزشکان عمومی (به دلیل سیاستهایی که در دوره اخیر به اجرا درآمد و برای این گروه نیز آینده فاجعهباری را رقمزده) فاصله درآمدی نجومی ندارند. البته به هر حال این فاصله غیرمنطقی و غیرطبیعی است. نکته مهم و اساسی در سطح کلان اقتصاد این است که جامعه پزشکی نیز از کل کشور جدا نیست و وجود تبعیض در این صنف نیز تابع همان وضعیت است بنابراین در صورت بهبود اوضاع اقتصادی و توزیع سالم درآمدها، این فاصلهها نیز کم خواهد شد.
اما نگاهی تحلیلی به آنچه دراین حوزه میگذرد، خالی از لطف نیست و چند گزاره در این رابطه مرتب مطرح میشود؛ سادهترین، بیدردسرترین و در عین حال غیرعلمیترین آن عبارت است از اینکه گروهی از جامعه پزشکی توانستهاند با روشهای مختلف (که ترجیع بند آن اجحاف در حق مردم است) به درآمدهای کلان دست پیدا کنند. طبیعتا با این روند بخشهای دیگر ضعیف و ضعیفتر میشوند و باید با نظارتهای دقیق و سختگیرانه راه را بر آنها بست. حتی آقای ترکان، مشاور رییسجمهور، در مصاحبه مرداد ماه خود، تا آنجا پیش رفت که اظهار داشت محاکم نظام پزشکی بهدلیل هم صنف بودن، نمیتوانند مورد وثوق باشند (نقل به مضمون)
- گروه دیگری معتقدند کمبود درآمد در بخشهایی از جامعه پزشکی به دلیل سیاستهای غلط است و به دلیل تزریق کم منابع مالی به بخش سلامت، چنین معضلی پیش آمده وگرنه درآمدهای موجود در بخش برخوردار جامعه پزشکی، حق آنهاست و اتفاقا حتی از سطح کشورهای همسایه مانند ترکیه و کشورهای عربی پایینتر است. این سخن صحیحی به نظر میرسد چرا که مثلا هزینه ویزیت یک دانشیار دانشگاه ترکیه حدود سیصد دلار است که بسیار بیشتر از کشور ماست و هلال احمر جمهوری اسلامی ایران نیز عموما ارقامی نزدیک به همین مبالغ را پرداخت میکند.
تلاش مسوولان کشور در گذشته بیشتر بر کتمان این موضوع بوده است ولی بسیار خوشحالم که برای اولینبار، آقای دکتر واعظ مهدوی، در مصاحبهای بهطور واقعی به آن پرداختند و بین میزان پرداختی مردم، سرمایهگذاری دولتی، سودآور بودن سرمایهگذاری در بخش خصوصی و میزان برخورداری بخش سلامت از بودجه عمومی تفکیک قائل شدند و از تهاجم بیمورد به جامعه پزشکی خودداری کردند.(روزنامه اعتماد،14. 6. 92،ص13)
شاه بیت این سخنان این است که سرمایهگذاری دولت در بخش سلامت کاهشیافته و در بخش اقتصاد آزاد نیز سودآور نیست و این عدم تعادل باعث فقیرتر شدن بخشی از جامعه پزشکی شده که متاسفانه اکثریت این جامعه را تشکیل میدهند و بخشهای برخوردار آن نیز باوجود برخورداری نسبی، مقصر نیستند و فقط در سازوکار غیرسالم بازار سلامت فعالیت کردهاند.
طبیعی است ورشکستگی صنعت بیمه کشور، نظارت ضعیف، رقابت ناسالم در بخش خصوصی و افت شاخصهای اخلاقی و مسائلی از این دست نیز وضعیت را وخیمتر کرده است.
اما با این تصویر نابهنجار چه باید کرد؟
چند موضوع اگر مورد توجه قرارگیرد، میتواند تا حد قابلتوجهی مشکلات را حل کند. بدیهی است این مسائل بدون راهحلهای کلان و حل معضلات کلی اقتصادی کشور بیمعنی خواهد بود و راه به جایی نمیبرد:
کاهش سهم سلامت از بودجه عمومی کشور باید اصلاح شود و روند صحیح پیدا کند. لازم به ذکر است در برخی کشورها، این سهم تا 7درصد از تولید ناخالص داخلی است و در کشور ما اگرچه آمارها دقیق نیست، اما قطعا کمتر از 4درصد است (پرداخت بدهی شرکتهای بیمه به بیمارستانها و نجات بیمههای کشور و چالاکسازی آنها و تبدیل آنها از صندوق بیمه واقعی راهکار مناسبی است.)
نگاه کلان در بخش اقتصاد سلامت، باید به شکلی که سرمایهگذاری در این بخش از حوزه هزینهای به حوزه سرمایهگذاری منتقل شود، تغییر کند تا سرمایهگذاری در آن مفهوم توسعه بیشتر را پیدا کند و صرفهجویی مفهومی جنبی داشته باشد، به شکلی که سودآوری مستقیم در بخش دولتی به فراموشی سپرده شود زیرا محور توسعه پایدار، انسان سالم است. مهمترین بخش کار در این زمینه است و تغییر نگرش موجود با مقاومت سازمانی وحشتناکی روبرو است و غلبه بر آن انرژی زیادی میطلبد. مطالبه سطوح بالای مدیریتی مانند رییسجمهور و وزیر بهداشت، درمان و آمورزش پزشکی و مسوولان اقتصادی نقطه کلیدی حل این مشکل است و سپردن آن به سطوح پایین مدیریتی راه به جایی نخواهد برد.
ما به تغییر نگرش در تعریف سلامت نیز نیاز داریم که متاسفانه بسیار پیچیده است و امید کمی به این تغییر در کوتاهمدت وجود دارد. نگرش به سلامت در کشور ما به شدت درمانمحور و تا حدی در سالهای اخیر نگاه ناقص به امر آموزش و پژوهش بوده است. مثلا علیرغم وجود مراکز فوقتخصصی درمانی در بخش قلب و عروق و انتشار مقالهها و تربیت نیروی انسانی مورد نیاز، نشانهای از کاهش این بیماریها دیده نمیشود چرا که اساسا نسبتی میان این دو برقرار نیست. تغییر روش زندگی، تحرک، بهداشت روانی و تغذیه مناسب میتواند بخش مهمی از مراجعات این بخش را کم کند. یا اگر تمام کشور دارای جراحان و ارتوپدهای با تجربه و عالم باشد، به معنی کاهش تصادفها نیست و جادههای مناسب، خودروهای ایمن، فرهنگ مناسب رانندگی و نظارت پلیس میتواند باعث بهبود این امر شود. در حوزه دندانپزشکی نیز رعایت بهداشت مناسب و تغذیه صحیح نیاز کشور به بیش از 50 دانشکده را کاهش خواهد داد و البته در همه رشتهها چنین امری صادق است. مسوولیت این امر فقط به عهده جامعه پزشکی نیست بلکه سیاستگذاران بخشهای سلامت، اقتصاد و فرهنگ نیز باید بهطور جدی در این زمینه فعال باشند که البته من امید زیادی به آن ندارم.
به رسمیت شناختن سودآوری در سرمایهگذاری بخش سلامت به این معنی که رغبت بخش خصوصی برای عرضه این خدمات افزایش یابد و بتواند ارزشافزوده مناسب ایجاد کند. این موضوع نیز با مقاومت درون مدیریت کلان کشور روبرو است. البته اگر نگاه کلی تغییر کند، میتوان امیدوار بود بخشی از مشکلات کشور حل شود. تیمهای خصوصی، بانکها، شرکتهای سرمایهگذاری وتامینکنندههای مالی مختلف میتوانند منابع مالی قابلتوجهی به بخش سلامت تزریق کنند. نه فقط در بخش درمان، بلکه سودآور کردن بخشهای پایدار و ملی سلامت میتواند بسیار امیدبخش باشد.
نهایتا اصلیترین موضوع، توجه به بند الف ماده 8 قانون بیمه همگانی مبنی بر تعیین ارزش خدمات پزشکی است اما از سال 1374 تاکنون هیچیک از دولتها حاضر به اجرای این قانون نشدهاند. براساس این قانون با توجه به وضعیت کلی اقتصادی کشورهای پیشرفته و کشورهای همتراز و رقابت سالم بازار، ارزش هر خدمتی میتواند تعیین شود که صدالبته کاری است مشکل اما روزی باید شجاعت انجام آن در وزارت بهداشت درمان و شورایعالی سلامت به وجود آید تا بتواند این سنگ بزرگ را از سر راه سلامت مردم بردارد و مشکل تبعیض را تا حد زیادی حل کند. مثلا باید بدانیم اگر ارزش نسبی یک خدمت مانند جراحی عروق قلب معادل Nباشد، ارزش خدمات پرستاری و پیراپزشکی آن چگونه محاسبه و خدمات دیگر پزشکی مانند ویزیت ساده چگونه ارزشگذاری شود و براساس تعداد بیمار و وجود نیروهای انسانی ماهر و با توزیع مناسب، بتوان درآمد متعادل و قابلرقابتی را برای کلیه آحاد جامعه پزشکی فراهم آورد. در کشور آمریکا برای انجام خدمات تعرفه وجود ندارد و مثلا یک شرکت بیمه در یک بیمارستان ممکن است برای یک خدمت جراحی با دو تعرفه قرارداد ببندد یا اینکه سالانه درآمدها براساس میزان واقعی بررسی میشوند و هر رشتهای که ضعیف شده باشد، ارزش نسبی خدمات آن افزایش مییابد تا تعادل درآمدی برقرار شود. در کشورهای اسکاندیناوی و کانادا درآمد، حداقل یک پزشک یا دندانپزشک در ماه حدود 20 هزار یورو است که نزدیک به 50 درصد آن مالیات است و پزشکان و دندانپزشکان حدود 10 هزار یورو یا دلار دریافت میکنند. درآمد پرستاران و پیراپزشکان هم حدود یکسوم این مقدار است (یکی از علتهای مهاجرت پرستاران ایرانی). در کشوهای همجوار هم حدود درآمد ماهانه پزشکان عمومی بین حداقل 5 تا 10 هزار دلار است و گروههای دیگر با نسبتی پایینتر ولی قابلقبول به فعالیت مشغولند.
فاجعه تولید نیروی انسانی مازاد در کشور باید متوقف و با کارشناسی دقیق از بیکاری و سوء طبابت جلوگیری شود. روشهای اجباری مانند حراج نیروی انسانی (که فقط در گروه پزشکی و برخلاف قانون اساسی در حال اجراست) و ایجاد رقابت منفی یا بومیسازی غیرعلنی با افزایش تولید بههیچوجه راهگشا نیست و باید در این زمینهها طرحی نو درانداخت.
اگر میخواهیم در مناطق محروم پزشک مقیم داشته باشیم، باید هزینه آن را بپردازیم. اجبار، کیفیت خدمات را پایین میآورد و باعث فرار مغزها میشود.
این سوال، یکی از سوالاتی است که ذهن بسیاری را به خود مشغول کرده و وجود چنین معضلی در بسیاری از موارد میتواند عرضه خدمات پزشکی را مختل کند و باعث آسیب به دریافتکنندگان خدمات شود، اما در این ارتباط چند سوال مطرح است...
نظر شما