سلامت نیوز: ابتدا بد نیست یک‌بار با هم داستانی آشنا را مرور کنیم؛ بیماری در هر حال خواهد آمد اما فعلا باید مراقب بود و دعا کرد که به آن گرفتار نشویم...

 این روزها تقریبا تفاوت چندانی ندارد که برای معالجه یک بیماری (چه ساده، چه پیچیده- سرپایی یا بستری) به کدام مرکز درمانی مراجعه کنید؛ در هر صورت می‌توانید از اینکه به نحوی حقوق شما رعایت نخواهد شد یا آنکه انتظارات شما به نحو مطلوب برآورده نمی‌شود مطمئن باشید و به همین علت در هر مرحله به دنبال آشنا یا فردی خواهید بود که از طریق سفارش‌های او، تا حدودی قوت قلب پیدا کنید که حداقل در مورد شما و بیمارتان قضیه به نحو دیگری ختم به خیر خواهد شد. در این معرکه پزشک و غیر پزشک هم توفیر چندانی ندارد؛ به احتمال فراوان تا مدت‌ها پس از مراجعه اول لازم است که آزمایش‌های شما تکرار یا روش‌های درمانی گوناگون برایتان به کار گرفته شود، در حالی که کسی هم به پرسش‌هایتان درباره علت یا میزان تاثیر آنها پاسخ روشنی نمی‌دهد. بیمه‌ها (پایه و مکمل) هم بدون حساسیت و بررسی علت، بخشی از هزینه‌های شما را پرداخت می‌کنند و اگر هم این طور نشد باید خودتان دست به جیب شوید و در عوض در مخارج روزمره‌تان صرفه‌جویی کنید. این موضوع که شما چند بار مجبور می‌شوید بابت درمان یک بیماری به مراکز مختلف مراجعه کنید و علاوه بر هزینه‌های ریز و درشت، چه مقدار از وقتتان هدر رفته، اصولا مهم نیست و نیاز چندانی هم به رسیدگی دقیق به شکایت‌های شما نسبت به حقوق پایمال شده‌تان حس نمی‌شود. بنابراین علی‌رغم برخورداری از انواع بیمه‌های درمانی باید بدانید که در صورت بروز بیماری، در هر حال مشکلات مختلفی در مسیر تامین هزینه‌های درمان تجربه خواهید کرد.

متاسفانه در سال‌های اخیر روند رشد هزینه‌های سلامت نسبت به سایر هزینه‌های زندگی سرعت بیشتری داشته و در عمل اقدام خاصی هم برای مدیریت آن به نفع مردم صورت نگرفته است، به نحوی که در حال حاضر صحبت از سهم 60 درصدی مردم از هزینه‌های سلامت مطرح شده و با روند کنونی احتمال افزایش آن هم دور از انتظار نیست. بی‌شک معضلی که یک شبه ایجاد نشده را نمی‌توان فورا حل و فصل کرد و لازم است فارغ از مجادلات غیرکارشناسی روزمره، شیوه‌های مناسب برای هدایت صحیح و مدیریت بهینه منابع مالی نظام سلامت در دستور کار باشد.

از منظر کارشناسان، اغلب آخرین وضعیت نظام سلامت با بررسی وضعیت شاخص‌های متنوع مرتبط با کارکردهای آن سنجیده می‌شود و به‌طور معمول در هنگام ارائه گزارشی از عملکردهای سازمان، متناسب با حیطه کاری به تعداد مراکز درمانی احداث شده، داروهای تولیدی با فناوری‌های پیشرفته، اعمال جراحی فوق تخصصی قابل انجام در کشور، دانشکده‌های پزشکی و دندان‌پزشکی احداث شده و نظایر آن اشاره می‌شود، در حالی که این موارد (هر چند خوب) اهمیت چندانی برای مردم عادی نداشته و چنین اعداد و ارقامی بیشتر گنگ و گمراه کننده به حساب می‌آیند. به‌طور معمول مردم بیش از آنکه مشتاق اطلاع از تعداد مراکز درمانی ساخته شده یا تولید اقلام دارویی پیچیده باشند که تعداد مصرف آن در سال ممکن است از هزار مورد هم تجاوز نکند، انتظار دارند که بدانند آیا مسوولان هم تاکنون مانند آنها در مراجعه به مراکز درمانی با مشکلات مختلف همچون مسایل مالی، عدم ارائه اطلاعات، پایمال شدن کرامت و حقوق اولیه تاکنون مواجه شده‌اند؟ و تدبیر آنها برای مواجهه با رشد هزینه‌های درمانی خصوصا در زمان پیری، ابتلا به بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج یا مزمن چیست؛ با تبعات و عوارض ناشی از بروز معلولیت‌ها و ناتوانی‌های جسمی چه باید کرد و چه چتر حمایتی بر سر آنها گسترده شده است؟ و در نهایت اینکه مسوولان با وجود مسایلی از این دست، تاکنون چه برنامه‌ها و اقدامات اصلاحی را مبنای کار قرار داده‌اند؟

حاصل تجربه نگارنده از مدت‌ها کار در نظام سلامت این است که برای بیان علل تحقق نیافتن انتظارات به حق مردم در نظام سلامت، عموما اولین گزینه اشاره به کمبود منابع مالی است. همچنین با توجه به نقش و جایگاه مورد انتظار از بیمه‌ها در تامین سلامت مردم، همواره بخش مهمی از انتقادهای مربوط به ناکارایی نظام‌های مالی حاکم بر بازار سلامت متوجه عملکرد صندوق‌های بیمه‌ای کشور می‌شود. البته این موضوع تنها مختص کشور ما نیست و در سایر نظام‌های سلامت دنیا، اغلب اولین گزینه برای توجیه عدم تحقق وعده‌های داده شده به مردم، تاکید بر کمبود منابع مالی و در راس آنها عدم کارایی نظام‌های بیمه‌ای است. اگر چه فعلا سهم بیمه‌های پایه در مدیریت منابع مالی نظام سلامت کشور در حدود 13 درصد تخمین زده می‌شود، اما با توجه به ماموریت‌ها و اهداف پیش‌بینی شده برای بیمه سلامت، باید به منتقدین نیز این حق را داد که بیمه‌ها را مستقیم یا غیر مستقیم در ایجاد بخش مهمی از مشکلات مردم در زمینه بهره‌مندی از مراقبت‌های سلامت، سهیم بدانند.


مشکل اول: بی‌ثباتی در تامین مالی نظام سلامت

بی ثباتی مالی یکی از معضلات مهم و شایع نظام‌های سلامت دنیاست و طی سال‌های اخیر، در کشور ما بیش از آنکه برای رفع اساسی این مشکل و اصلاح شیوه‌های مدیریت منابع آن تلاش شده باشد، از مسکن‌های مقطعی و تزریق اعتبارات میلیاردی به‌عنوان مرهمی برای کنترل درد ناشی از این زخم کهنه استفاده شده است، حال آنکه استخوان همچنان در زخم باقی است و ادامه این روند تنها به ضعیف‌تر شدن و احتیاج روزافزون دستگاه‌های اجرایی موجود در نظام سلامت به حمایت‌های دولتی منجر خواهد شد.


مشکل دوم: مشارکت مالی غیرمنصفانه

در گذشته فرض بر این بود که با تغییر شیوه تعیین حق بیمه از رقم ثابت به درصدی از حقوق و دستمزد، گام مهم برای کنترل روند بی‌ثباتی مالی نظام سلامت برداشته خواهد شد، اما اکنون با وجود چنین اتفاقی، همچنان شاهد نامتعادل بودن منابع و مصارف صندوق‌های بیمه‌ای هستیم و این مردم هستند که مجبور به تحمل عوارض ناشی از آن هستند. همانطور که ذکر شد تبدیل روش تعیین حق بیمه از رقم ثابت سالیانه به درصدی از حقوق و دستمزد اقدامی مهم بود، اما تعیین سقف برای درصد فوق (ردیف دوم جزء ج ماده 38 قانون برنامه پنجم) نه تنها مانع از جذب بیشتر منابع برای این نظام شد که زمینه را برای رعایت نشدن عدالت در مشارکت همگانی در پرداخت حق بیمه فراهم کرد. بدین ترتیب دریافت‌کنندگان حقوق‌های بالا، سهم کمتری نسبت به افراد عادی در تامین منابع مالی سلامت کشور خواهند داشت. از آن گذشته طبق یک قانون تکراری و اجرا نشده، سهم خانوار در تامین هزینه‌های سلامت باید به کمتر از 30 درصد تنزل یابد که تا کنون این گونه نشده و در صورت استمرار این وضعیت بی‌عدالتی در مشارکت مالی خانوارها در هزینه‌های سلامت، فقر ناشی از هزینه‌های تحمل ناپذیر سلامت افزایش خواهد یافت.


مشکل سوم: عدم توجه به حقوق بیمه شدگان

بی‌توجهی به حقوق بیمه شدگان در مراجعه به مراکز درمانی و رعایت نشدن این اصل مهم، مساله دیگری است که ساختارهای موجود بیمه تا کنون توان حل آن را نداشته‌اند و در کنار کرامت از دست رفته انسانی، تشکیل صف‌های انتظار طولانی، سلب اختیار از مردم برای شکایت در هنگام مراجعه به بیمارستان‌ها، دود ناشی از قصور پزشکی و عوارض آن هم به چشم مردم می‌رود. در این میان و با توجه به روند فرساینده و طولانی پیگیری شکایت از خطاهای پزشکی، ناخودآگاه به یاد آن مثل معروف می‌افتیم که «از طلا گشتن پشیمان گشته‌ایم، مرحمت فرموده ما را مس کنید.»


مشکل چهارم: عدم پوشش فراگیر

در نظام بیمه پایه موجود، با وجود تجربیات و اقدامات متنوع صورت گرفته همچنان تعداد دقیق بیمه‌شدگان قابل کشف نیست و برای تهیه این اطلاعات ارزشمند که می‌تواند مبنای بسیاری از برنامه‌ریزی‌های کلان قرار گیرد، باید تلاش بسیار کرد.

همچنین خدمات مورد تعهد بیمه در سطوح گوناگون کفایت لازم برای تامین انتظارات بیمه شدگان را ندارد و متاسفانه بخش عمده‌ای از هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند. در همین رابطه حجم وسیع خدمات غیربیمه‌ای در حال تجویز در بازار سلامت و عدم بازنگری جامع در فهرست خدمات مورد تعهد بیمه از پنج سال پیش تا کنون، زمینه تحمیل بیشتر هزینه‌ها به مردم را فراهم کرده و از اثربخشی بیمه بیش از پیش کاسته شده است.


مشکل پنجم: عدم پاسخگویی و نظارت مردم بر بیمه

از جمله اهداف مهم نظام سلامت مطلوب، پاسخگویی به انتظارات غیرطبی مردم است. مردم حق دارند بدانند خدمات مورد نیاز آنها در نظام سلامت براساس کدام ضوابط قابل تهیه است و درصورت رعایت نشدن آن از سوی بیمه‌گران یا مراکز طرف قرارداد بیمه به چه نحو باید شکایات خود را مطرح کنند. این موضوع مهم عموما براساس رویه‌ای دایمی و یکسان اجرا نمی‌شود و به‌طور معمول متاثر از برداشت‌ها و باورهای شخصی افراد تغییر می‌کند و از سوی دیگر در شرایط فعلی ساز و کار مناسب و عملیاتی برای نظارت مردم بر صندوق‌های بیمه‌ای وجود ندارد و نتیجه آن در وهله نخست ایجاد فاصله بین مطلوبیت‌های مردم و کارکردهای بیمه خواهد بود و در ادامه آن یک بیمه ضعیف، توان نظارت موثر بر رفتار مراکز درمانی با بیمه شدگان را نخواهد داشت.

بدون شک ذکر مشکلات موجود در نظام بیمه کشور نافی نواقص و معضلات متعدد سایر بخش‌های نظام سلامت نبوده و نیست، اما از آنجا که در آستانه تشکیل سازمان بیمه سلامت کشور قرار داریم، امید است مسوولان ضمن بهره‌گیری از فرصت فراهم شده حداکثر تلاش خود را برای انجام اصلاحات اساسی در نظام بیمه‌ای کشور به عمل آورند و با حذف شیوه‌های کهنه و سنتی در سازمان‌های بیمه‌گر در جهت تامین حداکثری انتظارات معطل مانده بیمه شدگان همت کنند. بدیهی است که در چنین شرایطی به عنوان یک بیمه شده از سازمان بیمه سلامت انتظار خواهم داشت تا زمینه را فراهم کند که:

• از خدمات درمانی مورد نیازم، متناسب با توان پرداختم بهره مند شوم.

• به شأن و منزلتم هنگام مراجعه به مراکز ارایه کننده خدمات سلامت احترام گذاشته شود

• پزشک خانواده‌ای که سال‌ها از او گفته شده، در همه مراحل عمرم مراقب نیازها و اولویت‌های سلامت من باشد.

• محیط زندگی من سالم و عاری از هرگونه آلودگی و بیماری باشد

• از موضوع‌های مهم و عمومی بهداشتی و درمانی مطلع شوم.

• از حقوقم در مراکز بهداشتی و درمانی دفاع شود.

• در صورت شکایت از نحوه و کیفیت عرضه خدمات در مراکز درمانی، شاهد رسیدگی منصفانه و پیگیری موثر مسوولان و متولیان نظام سلامت باشم.

منبع: هفته نامه سپید