سلامت نیوز:به دنبال پیشنهاد وزارت بهداشت و موافقت كمیته درمان و كاهش آسیب ستاد مبارزه با مواد مخدر، توزیع داروی «مرفین سولفات» برای بیماران نیازمند « طب تسكینی »، به كلینیكهای ترك اعتیاد واگذار میشود.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه اعتماد ، این پیشنهاد، دی ماه سال 98 و در جلسه 69 كمیته درمان و كاهش آسیب و حمایتهای اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر مصوب شد و مهدی شادنوش؛ رییس مركز مدیریت پیوند و درمان بیماریهای وزارت بهداشت، چند روز بعد از تصویب این پیشنهاد خبر داد كه یكی از دلایل اخذ این تصمیم، جبران كاهش درآمد كلینیكهای درمان اعتیاد بوده اما در پاسخ مكتوب درباره علت و جزییات این پیشنهاد افزود:
«در جلسه 69 كمیته درمان، كاهش آسیب و حمایت اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر كه دی ماه سال 98برگزار شد، موضوع افزایش دسترسی به خدمات طب تسكینی برای بیمارانی كه در مراحل پیشرفته بیماریهایی مانند سرطان هستند مورد بحث قرار گرفت. در آن جلسه مصوب شد كه مراكز درمان سرپایی اعتیاد كه داوطلب باشند، با چند شرط بتوانند برخی خدمات طب تسكینی را به بیماران ارایه كنند.
شرایط تعریف شده اولیه هم این بود كه علاوه بر فراهمآوری زیرساختهای مورد نیاز، پزشكان و پرستاران شاغل در این مراكز هم باید دورههای آموزشی خاصی را بگذرانند. طبق مصوبه فوق، مراكز درمان سرپایی اعتیاد فقط به بیمارانی كه توسط متخصصان رادیوتراپی و فوقتخصصهای انكولوژی معرفی میشوند، این خدمات را ارایه خواهند كرد و باید جزییات زیرساختها و سرفصل دورههای آموزشی برای پزشكان و پرستاران هم تعریف شود.»
بنا به پاسخ مكتوب شادنوش، درمان دارویی در طب تسكینی، محدود به مرفین سولفات نبوده و طبق نظر متخصصان طب تسكینی و طب درد، فوق تخصص آنكولوژی، متخصص رادیوتراپی، جراح، روانپزشك و روانشناس، دامنه داروهای مسكن برای تسكین درد مبتلایان سرطان یا سایر بیماریهایی كه به درمانهای بهبوددهنده پاسخ نداده یا از عوارض آزاردهنده درمان رنج میبرند، تا طیفی از سایر مسكنهای مخدر همچون «اكسی كدون» و «ترامادول» هم گسترده است و این مقام مسوول، در ادامه پاسخ خود افزوده است:
«ارایه خدمات طب تسكینی در مراكز سرپایی درمان اختلال مصرف مواد به بیماران گروه هدف، نیازمند تعریف پروتكلها و استانداردهای خدمتی خاصی است و به همین دلیل تصمیم بر این شد كه همزمان با بازنگری در پروتكلهای درمان اختلال مصرف مواد با داروهای آگونیست (داروهایی با تاثیرگذاری مشابه مواد مخدر و با پایه مخدر) درباره چگونگی ارایه خدمات طب تسكینی به بیماران گروه هدف نیز در این پروتكلها و دستورالعملها تصمیمگیری شود كه كارگروههایی هم در این زمینه شكل گرفته و در حال تدوین راهنماهای مربوطه هستند.»
حمید جمعهپور؛ مدیركل درمان و حمایتهای اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر هم ضمن تایید زمانبر بودن ایجاد زیرساختها برای توزیع تحت نظارت و كنترل شده یكی از پرخطرترین مخدرها در مراكز درمان اعتیاد، در توجیه تصویب این پیشنهاد میگوید: «كمیته درمان و كاهش آسیب ستاد مبارزه با مواد مخدر، با ارایه خدمات درمانی با داروهای مخدر برای بیماران مراحل انتهایی انواع سرطانها در مراكز سرپایی درمان اعتیاد كه داوطلب ارایه این نوع خدمت باشند موافقت كرده اما برای افزایش دسترسی بیماران صعبالعلاج به خدمات طب تسكینی و ایجاد سهولت در دریافت داروهای مخدر با استفاده از ظرفیت این مراكز كه پراكندگی گستردهای در سطح كشور دارند و همچنین با توجه به تعداد قابل توجه متخصصانی كه در این مراكز مشغول به كار هستند، باید با رعایت دستورالعملهای مربوطه اقدام شود.
بر اساس دستورالعملها و پروتكلهای موجود، مراكز درمان اعتیاد، فقط مجاز به ارایه روشهای درمان مصوب و ابلاغ شده هستند و در حال حاضر مجوزی غیر از توزیع متادون، بوپرونورفین و تنتور اپیوم ندارند و توزیع هر داروی مخدر غیر از این موارد (نظیر مرفین) نیازمند تدوین و ابلاغ دستورالعمل و پروتكلهای مشخص و استانداردها و ضوابط خاص است و هنوز در این زمینه (ارایه خدمات درمان دارویی با داروهای مخدر به بیماران مراحل پایانی انواع سرطان ها) اتفاقی نیفتاده و البته تهیه و تدوین دستورالعمل و پروتكل و ایجاد زیر ساخت و تغییر در رویه موجود، معمولا زمانبر است كه همكاران وزارت بهداشت در حال پیگیری موضوع هستند و به زودی، گزارش موضوع در جلسه كمیته درمان، كاهش آسیب و حمایتهای اجتماعی ارایه خواهد شد.»
سازمان جهانی بهداشت در تعریف «طب تسكینی» Palliative Care، به دامنه وسیعی از خدمات برای كاستن از رنج و درد و بهبود كیفیت زندگی یك بیمار صعبالعلاج اشاره میكند اما تاكید دارد كه ارایه داروهای مسكن در این نوع درمان، محدود به آن بیمارانی است كه به درمانهای بهبوددهنده پاسخ ندادهاند و سرانجامی جز مرگ زودهنگام ندارند و بنابراین، خدمات دارویی طب تسكینی برای این افراد، معنایی جز كاهش درد، آن هم به واسطه دریافت قویترین و سنگینترین داروهای مسكن - مسكنهای مخدر - ندارد.
در این تعریف، مبتلایان سرطانهای غیر قابل درمان، در اولین پله مشمولان بهرهمند از خدمات دارویی طب تسكینی ایستادهاند و پس از آنها، مبتلایان بیماریهای قلبی، كلیوی، ریوی، ایدز، آسیبهای مغزی، دیابت،اماس، ضایعات نخاعی، آلزایمر و حتی بیماریهای روانی قرار میگیرند اما تاكید این تعریف این است كه ارایه داروهای تسكیندهنده درد در تمام بیماران مشمول طب تسكینی، صرفا در مراحل پایانی زندگی و در زمان ناامیدی كامل گروه پزشكی از بهبودی بیمار امكانپذیر است.
یكی از رایجترین داروهای مورد استفاده در طب تسكینی در دنیا، مرفین سولفات است اما توزیع ناعادلانه این داروی مخدر و مشكلات فراوان در دسترسی برابر به داروی مرفین و به خصوص در كشورهای جهان سوم و با اقتصاد فقیر، هر ساله آمار مفصلی از قربانیان محروم از داروی مرفین رقم میزند. بنا به گزارش 2018 سازمان جهانی بهداشت، در این سال، 39.5 درصد مصرف دارویی مرفین مربوط به اروپا، 39.3 درصد مربوط به ایالات متحده امریكا، 5.1 درصد مربوط به كانادا، 2.5 درصد مربوط به استرالیا و نیوزیلند، 0.6 درصد مربوط به ژاپن و 13 درصد مربوط به باقی كشورهای دنیا بوده است.
مجوز مرفینتراپی برای «بقا»
مسوولان وزارت بهداشت، كتمان نمیكنند كه دلیل اصلی ارایه پیشنهاد واگذاری توزیع مرفین سولفات به كلینیكهای درمان اعتیاد، جلوگیری از تعطیلی یا بلااستفاده شدن این مراكز خصوصی درمان اعتیاد به دنبال بازنگری اخیر در رژیمهای درمانی ترك اعتیاد – ابلاغ كاهش 10 درصدی تجویز متادون و افزایش 10 درصدی تجویز بوپرونورفین در هر سال - است.
با وجود آنكه پیشنهاد واگذاری توزیع مرفین سولفات به كلینیكهای درمان اعتیاد و حتی تصویب آن در جلسه 69 كمیته درمان و كاهش آسیب ستاد مبارزه با مواد مخدر، بدون اطلاع و مشورت با كانون درمانگران اعتیاد اتفاق افتاد، اما مسوولان این كانون از تصویب این پیشنهاد مطلع بودهاند و میگویند نطفه اولیه این پیشنهاد هم، اوایل سال گذشته در جلسه مشترك با معاون درمان وزارت بهداشت بسته شد اما حالا هم، از این مصوبه استقبال میكنند و در موافقت با اجرا، آماده تغییرات در ساختار و عملكرد كلینیكهای درمان اعتیاد هستند.
علی غلامی؛ دبیر كانونهای سراسری درمانگران اعتیاد میگوید: «اگر پروتكل جامعی برای اجرای این مصوبه نوشته شود و حقالزحمه مناسبی هم در نظر بگیرند، حتما موافقیم اگرچه پیشنهاد ما، تبدیل كلینیكهای درمان اعتیاد به كلینیك درد و طب تسكینی بود كه در اینصورت، نه تنها حذف بیش از 7 هزار كلینیك درمان اعتیاد، غیر ممكن میشد، بلكه علاوه بر ارایه خدمات كنترل درد برای تمام بیماران صعبالعلاج و حتی بیماران ارتوپدی كه دردهای ناتوانكننده دارند، برای كنترل و درمان انواع اعتیاد هم میتوانستیم فعال باشیم.»
به گفته غلامی، برهم خوردن تعادل تولید و مصرف اندورفین (مسكنهای طبیعی بدن) در برابر شدت درد جسمانی ناشی از بیماری یا حتی عمل جراحی، بیمار را نیازمند به دریافت داروهای مسكن از نوع مخدر میكند و از آنجا كه مصرف ماده مخدر، میتواند به آزادسازی بالاترین حد دوپامین (پیامرسان مهم مغز و موثر بر انگیزه، حافظه، توجه و تنظیم حركات بدن و موجد احساس لذت و رضایت) در حدود 600 واحد در بدن منجر شود، بهترین دارو برای بیماران دردمندی كه در مراحل پایانی یك بیماری ناتوانكننده، از پاسخ به درمانهای بهبوددهنده عاجز میشوند، تجویز مسكنهای از نوع مخدر است تا با كمك به افزایش سطح دوپامین، بیمار از تحمل درد خلاص شود.
غلامی میگوید: «در هر بیماریای كه ریشههای عصبی آسیب میبیند، درد از اعصاب به مغز منتقل میشود و دریافت مرفین، میتواند فشار ناشی از درد و انتقال به مغز را كاهش دهد. البته مصرف مرفین هم مثل تمام داروهای مخدر، میتواند در دراز مدت، تولید داخلی اندورفین را كاهش داده و باعث وابستگی بیمار به دوز دارویی، و حتی مقاومت دارویی و نیاز به افزایش دوز روزانه شود.
اگرچه نباید از نقش ژنتیك در این میان غافل شد چون بسیاری از بیماران، به محض یك بار مصرف مرفین، دچار نقصان شدید تولید اندورفین داخلی شده و گرفتار وابستگی به مرفین میشوند اما در مقابل این افراد، كسانی هم هستند كه بارها تجربه مصرف مرفین داشتهاند اما به محض قطع مصرف دارو، روند تولید اندورفین طبیعی بدن هم، همان مسیر عادی را طی كرده است.»
مرفین، قدرتمندترین ماده موثره تریاك است و اصلیترین ماده موثره برای تولید هرویین. تریاك و هرویین، بدون مرفین، هیچ وجود و مفهوم خارجی ندارند و به همین سبب از دهه 60 میلادی و به دنبال تصویب اولین كنوانسیونهای بینالمللی درباره داروها و پیشسازهای مخدر تحت كنترل، مرفین هم در این فهرستها وارد شد.
كنوانسیون 1961 (برای ممنوعیت تولید و عرضه غیرقانونی داروهای اعتیادآور بر پایه شاهدانه) كنوانسیون 1971(برای كنترل عرضه غیرقانونی داروهای روانگردان از نوع آمفتامین، باربیتوراتها، بنزودیازپینها و مكمل معاهده 1961) پروتكل الحاقی 1972(برای اصلاح كنوانسیون 1961) كنوانسیون 1988 (برای توسعه ابعاد مبارزه با قاچاق مواد مخدر از جمله مبارزه با پولشویی و كنترل پیشسازهای تولید مخدرها و روانگردانها همچنین استرداد قاچاقچیان مواد مخدر) همگی بر كنترل و محدودیت تولید و تجارت قانونی مرفین تاكید كردهاند و هرساله در تمام جلسات مستمر و ادواری كمیسیون مواد مخدر سازمان ملل CND و هیات بینالمللی كنترل مواد مخدر INCB و سایر مناسبتهای مرتبط و بازنگری معاهدات، مرفین از جایگاه اصلی خود در جدول شماره یك مخدرهای نیازمند كنترلهای شدید، پلهای پایینتر نیامده است.
با وجود آنكه بهترین و اصلیترین شكل مصرف مرفین، تزریق این ماده مخدر است، بسیاری از درمانگران اعتیاد معتقدند اغلب معتادان مرفین - غیر از بیماران دردمند كه فقط با داروی مرفین، به تسكین درد میرسند - كادر درمان بیمارستانها هستند چون بیشترین و آسانترین دسترسی را به این داروی مخدر دارند بنابراین، تعداد معتادان مرفین در جهان و ایران، قابل رقابت با فراوانی تعداد معتادان در هیچ گروه دیگری از مخدرها نیست.
سعید صفاتیان؛ مدیركل سابق درمان اعتیاد ستاد مبارزه با مواد مخدر و مدیر دهكده سلامتی رامسر، ضمن تاكید بر تعداد نه چندان قابل توجه معتادان مرفین در ایران، به نكته جالبی هم اشاره میكند؛ «بیكلاسی اعتیاد به مرفین». صفاتیان در تعریف تفاوت وابستگی به داروی مرفین تولید شده در كارخانه داروسازی و اعتیاد به مرفین ناخالص مشتق از تریاك میگوید:
«مهمترین تفاوت، در میزان مصرف و نحوه مصرف است. مرفین مشتق از تریاك یا آماده استفاده برای تولید هرویین، مرفین خالص نیست و قابل تزریق یا حتی مصرف استنشاقی هم نیست و مصرفكننده تریاك هیچوقت نمیتواند ادعا كند كه مرفین خالص مصرف میكند چون تریاك، شامل صدها آلكالویید است اما وقتی درباره داروی مرفین خالص و قابل استفاده در درمان بیمارستانی صحبت میكنیم، منظور، همان مرفین مشتق از تریاك اما با غلظت 99 یا 100 درصد است كه در كارخانهها، بازتولید و توسط پزشك تجویز شده و میزان مصرفش هم مشخص و كوتاهمدت است.
مصرف این مرفین، در بیمار آماده جراحی و حتی در درمان كوتاهمدت، ایجاد وابستگی نمیكند اما بیمار سرطانی كه در مراحل پایانی عمر و برای تسكین درد، داروی مرفین مصرف میكند، حتما دچار اعتیاد میشود كه البته این وابستگی هم برای این بیمار در آستانه مرگ، مهم نیست چون در شرایط وخامت بیماری، كاری غیر از مرفینتراپی ممكن نیست.
غیر از این افراد، در كادر درمان بیمارستان ها؛ در میان پزشكان و پرستاران بخش مراقبتهای ویژه یا اتاق عمل و حتی در میان عوامل داروخانهها كه دسترسی آسان به داروی مرفین دارند هم میتوان از اعتیاد به مرفین سراغ گرفت ولی در كل دنیا و همچنین در ایران، اعتیاد به مرفین بسیار كم و نادر است و من در طول همه سالهایی كه به درمان اعتیاد مشغول بودهام، كمتر از انگشتان دو دست با معتادان به تزریق مرفین مواجه شدهام چون در خرده فرهنگ معتادان، اعتیاد تزریقی به هرویین، كلاس بالاتری از اعتیاد تزریقی به مرفین دارد بنابراین، افراد معتاد، از گرایش به مرفین تا حد ممكن پرهیز میكنند علاوه بر آنكه سرخوشی ناچیز ناشی از تزریق مرفین به هیچوجه قابل مقایسه با شدت سرخوشی ناشی از مصرف هرویین؛ ولو در مصرف استنشاقی نیست.»
غلامی در تشریح مخاطرات دریافت تزریقی مرفین میگوید: «اغلب بیماران در معرض خطر التهاب عروق و مرگهای ناگهانی هستند و بعد از مدتی نیاز به دریافت مقادیر بیشتر دارو دارند. برای معتادان مرفین هم كه این ماده مخدر را به شكل تزریقی مصرف میكنند، خطر التهاب وریدها و بسته شدن ورید بسیار بالاست چون رگ، چند بار در روز، در معرض آسیب و سوراخ شدن قرار میگیرد و مهمتر اینكه ماده مخدر، معمولا یك حجم جامد است كه برای تزریق، باید حرارت ببیند و تبدیل به مایع شود. این لفظ در ادبیات مصرفكنندگان تزریقی مواد مخدر، مصطلح است كه ماده مخدر را، داغ تزریق میكنند و همین تزریق ماده داغ، به مرور باعث ایجاد التهاب در ورید و بسته شدن ورید میشود.»
عرضه قاچاق؛ 30 برابر گرانتر از قیمت كارخانه
كمتر از 10 كارخانه تولیدكننده داروهای مخدر در كشور فعالند كه مرفین سولفات را برای «دسترسی بیمارستانی» و در دوزهای 10، 25 و 50 میلیگرم تولید میكنند. بنا به شنیدههای ، طبق تعهدات دولتهای ایران به كنوانسیونهای بینالمللی كنترل مواد اولیه و پیشسازهای مخدر ظرف 6 دهه گذشته، هر ساله باید مقدار مورد نیاز مرفین سولفات برای مصرف بیماران صعبالعلاج و نیازمند به تسكین با مرفین یا حتی پودر مرفین مورد نیاز در تحقیقات و پژوهشها، به هیات بینالمللی كنترل مواد مخدر INCB اعلام شود و تولید دارو هم معادل همین اعلام اتفاق میافتد.
به دنبال توقف كشت خشخاش در ایران -1359- و آغاز قاچاق مواد مخدر از افغانستان به ایران كه كشفیات پودر مرفین هم در فهرست مخدرهای مكشوفه پلیس و دستگاههای انتظامی قرار گرفت، دولتهای ایران طبق تعهدات بینالمللی مجاز هستند برای تولید مرفین سولفات مورد نیاز داخلی، از پودر مرفین و تریاك مكشوفه استفاده كنند اما برای تولید مرفین صادراتی، موظفند طبق نظارت و كنترل و با تعهدسپاری درباره میزان صادرات و مشخصات خریدار خارجی، مواد اولیه مورد نیاز را به صورت وارداتی خریداری كنند.
میزان تولید سالانه داروی مرفین سولفات در كشور، از جمله آمارهای طبقهبندی شده است اما با وجود سختگیریهای امنیتی برای تولید و توزیع این داروی مخدر و تحت كنترل، آخرین مشاهدات «اعتماد» از بازار سیاه داروهای قاچاق نشان داد كه تحریم و نابسامانیهای اقتصادی، بر انبارگردانی این بازار تاثیری نداشته است.
بنا به روال قیمتگذاری دارو در سازمان غذا و دارو، قیمت سال 1399 برای هر ویال تزریقی مرفین سولفات 10 میلیگرمی 1500 تومان تعیین شده اما هفته گذشته، دستفروش دارو در ابتدای خیابان «صوراسرافیل»، گفت كه هر ویال تزریقی مرفین سولفات را كمتر از 45 هزار تومان نمیفروشد مگر آنكه درخواست خرید، بالای 50 ویال باشد و در آنصورت هم قیمت را از 42 هزار تومان پایینتر نمیآورد.
دستفروش دیگری كه ابتدای خیابان ناصرخسرو ایستاده بود، برای رقابت با همكارش، راضی شد هر ویال را 40 هزار تومان بفروشد ولی تاكید كرد كه «این» بهترین قیمت است و یك ریال هم بیشتر تخفیف نمیدهد چون «دیروز»، بابت بسته 1000 تایی مرفین سولفات، 36 میلیون و 500 هزار تومان- هر ویال به قیمت 36 هزار و 500 تومان- پول داده و تاكید كرد كه «تخفیف بیشتر از این، یعنی ضرر.»
سال 96، سخنگوی سازمان غذا و دارو خبر داد كه سالانه 400 تن تریاك مكشوفه، برای استحصال مرفین و تولید داروهای مخدر در اختیار كارخانههای داخلی قرار میگیرد و شنیدههای حكایت از آن دارد كه كشفیات تریاك و پودرمرفین، همواره مهمترین موجودی انبارهای پلیس مبارزه با مواد مخدر است كه پودر مرفین هم همچون تریاك، از افغانستان به صورت قاچاق وارد ایران شده و بنا به تدابیر شبكه قاچاق مواد مخدر، قرار است در مسیر ترانزیت، عازم اروپا شود اما بخش قابل توجهی از محموله قاچاق به ایران، در داخل كشور و برای مصرف داخلی نشت میدهد و بخشی هم توسط دستگاههای مقابله و به خصوص، توسط گمركات به عنوان جایگاههای اصلی بارگیری محمولههای قاچاق به مقصد اروپا كشف و ضبط و به كارخانههای تولید داروی كشور فروخته میشود كه البته یك منبع آگاه در یكی از كارخانههای تولید مرفین سولفات میگوید:
«پودر مرفینی كه به دست ما میرسد، گاه تا 70 درصد ناخالصی دارد و بسیاری مواقع، بیشترین ناخالصی مرفین، استامینوفن است.» محمدرضا جلالی؛ نماینده درمانگران سوءمصرف مواد استان تهران جمعیت هدف دریافت داروی مرفین سولفات از كلینیكهای ترك اعتیاد را بسیار كمتر از آن میبیند كه خطر نشت دارو از این مراكز درمانی خصوصی اتفاق بیفتد اما یك منبع آگاه در وزارت بهداشت، میگوید كه نشت داروهای مخدر، از كارخانه و مركز تولید، در حد صفر است چون تدابیر امنیتی برای تحویل ماده موثره و پیشساز و مواد واسط، نظارتها بر فرآوری از مواد مخدر تحویل شده به كارخانهها، تولید نهایی و حتی بارگیری داروی ساخته شده در حدی است كه مسوولان كارخانهها، جرات چنین خطاهایی ندارند و آنچه مصطلح به «نشت» است، در مسیر توزیع تا تحویل نهایی به مصرفكننده اتفاق میافتد.
شنیدههای حكایت از آن دارد كه كشفیات پودر مرفین توسط دستگاههای مقابله استان تهران، در سالهای اخیر رو به افزایش بوده اما كشفیات پودر مرفین به عنوان ماده اولیه و كشفیات داروی مرفین سولفات به عنوان محصول نهایی، در بسیاری مواقع، هم برابری میكرده و هم یك مبدا و مقصد داشته به این معنا كه یك فرد یا یك گروه، قاچاق و ترانزیت و جابهجایی دارو و ماده اولیه را بر عهده داشتهاند.
نشت گسترده داروی مرفینسولفات به بازار قاچاق و ترانزیت داخلی و بینالمللی مخدرها در حالی است كه طبق روال سختگیرانه جاری در وزارت بهداشت، پس از تولید داروی مرفینسولفات در كارخانه، محموله نهایی به واحد مخدر معاونتهای غذا و دارو در دانشگاههای علوم پزشكی تحویل میشود و صرفنظر از توزیع بیمارستانی دارو، بیماران متفرقه، باید با نسخه قابل استعلام از پزشك معالج به این واحدها مراجعه كرده و صرفا پس از تایید كارشناسان این معاونت، مشمول دریافت نسخهای دارو شده و به ازای تحویل هرپوكه و هر باركد، ویال جدید دارو را دریافت كنند.
نظر شما