سلامت نیوز: «تجمیع بیمه‌ها، پاشنه آشیل طرح تحول سلامت است». این سخنی است از زبان وزیر بهداشت كشور. حسن قاضی‌زاده هاشمی، می‌داند كه بدون منابع بیمهیی، چرخ طرح تحول سلامت نخواهد چرخید و چه بسا این طرح هم به چاه ویلی تبدیل شود كه منابع مالی را می‌بلعد اما هیچ برون نمی‌دهد. از طرف دیگر بحث تجمیع بیمه‌ها كه چند هفته‌یی است مجددا داغ شده، اوجی دیگر را تجربه كرد.
به گزارش سلامت نیوز، روزنامه تعادل در ادامه نوشت: از این سو و آن سو خبر-شایعه‌هایی شنیده می‌شد مبنی بر اینكه وزیر بهداشت و وزیر تعاون، كه سازمان تامین اجتماعی بهانه‌یی برای بروز اختلاف میان وزارتخانه‌های متبوعشان شده بود، در جلسه هیات دولت بحث داغی بر سر تجمیع بیمه‌ها می‌كنند و وقتی نتیجه نمی‌گیرند، شخص وزیر بهداشت در برابر رسانه‌ها اعلام می‌كند كه از حسن روحانی، رییس‌جمهور، درخواست كرده كه به ماجرای بیمه‌ها ورود كند. افزون بر این، بحثی دیگر هم در فضای مجازی داغ شده بود: وزارت تعاون كه وزیرش یكی از 4 وزیر امضا‌كننده نامه به رییس‌جمهور در مورد ركود اقتصادی حاكم بر فضای كشور بوده و در واقع نامه را برای حفاظت از منابع مالی وزارتخانه‌اش امضا كرده بود، حالا هم نمی‌خواهد یكی دیگر از بازوهای مالی‌اش را از دست بدهد، بازویی به نام «سازمان تامین اجتماعی.» یكی از اصلی‌ترین نقاطی كه در بحث تجمیع بیمه‌ها محل بحث میان موافقین و مخالفین است، «سازمان تامین اجتماعی» است. سازمانی ثروتمند كه البته تعهدات بیمهیی كه در پس اجرای طرح تحول سلامت برای آن ایجاد شد، به زعم عده‌یی آن را در آستانه ورشكستگی قرار داد. دو روز پیش هم خبر آمده بود كه كانون عالی هماهنگی شوراهای اسلامی كار كشور، در اعتراض به زمزمه واگذاری سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت، بیانیه‌یی منتشر كرده‌اند، بیانیه‌یی كه در واقع قرار است منعكس‌كننده مخالفت كارگران با ادغام صندوق تامین اجتماعی در سایر صندوق‌های بیمهیی باشد. ذكر این نكته البته خالی از لطف نیست كه این شوراها، همگی مجوزشان را از وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعی می‌گیرند.
پول و صندوق مال ماست
به گزارش فارس، در این بیانیه كه به امضای ۲۶ نفر از اعضای این كانون عالی رسیده، آمده است: «سازمان تامین اجتماعی براساس نص صریح قانون سازمانی عمومی و غیردولتی است كه منابع آن حاصل دسترنج و عرق جبین كارگران شریف و بازنشستگان و مستمری‌بگیران عزیز و از زمره حق‌الناس است كه متاسفانه هر از چند گاهی مبحث تجمیع و ادغام درمان سازمان تامین اجتماعی با دیگر صندوق‌های بیمهیی توسط وزارت بهداشت و درمان مطرح می‌شود كه موجبات دلسردی و نارضایتی بیمه‌شدگان و بازنشستگان را فراهم می‌نماید.» امضا‌كنندگان نامه ادامه داده‌اند: «ما روسای كانون هماهنگی شوراهای اسلامی كار سراسر كشور مخالفت خود را به صورت شفاف و قاطع نسبت به هرگونه تعرض و دست‌اندازی به منابع سازمان تامین‌اجتماعی به ویژه درمان این سازمان با عناوینی از قبیل ادغام با دیگر صندوق‌های بیمهیی را كه خلاف شرع مقدس و مغایر با اصل 44 قانون اساسی است اعلام می‌نماییم و از دولتمردان به ویژه وزارت بهداشت و درمان انتظار داریم با توجه به شعار انتخاباتی تدبیر و امید ریاست محترم جمهور كه اعتماد عمومی ملت سرافراز ایران اسلامی را به خود جلب نمود پایبند باشد.»
نفس جدا شدن سازمان تامین اجتماعی از وزارت تعاون البته بحث‌بر‌انگیز است. برخی از مدیران میانی سازمان تامین اجتماعی پیش‌تر به «تعادل» خبر داده بودند كه این سازمان با
بن‌بست منابع مواجه شده و در آستانه ورشكستگی است، حال می‌توان پرسید كه اگر این سازمان باری سنگین برای وزارت تعاون است، چرا این وزارتخانه اصرار دارد كه آن را زمین نگذارد؟
آنكه بامش بیش، «حق بیمه»اش بیشتر
«تعادل» با سیامك مره‌صدق، نماینده مجلس شورای اسلامی و عضو كمیسیون بهداشت و درمان آن به گفت‌وگو نشست و از او سوالاتی پرسید پیرامون تجمیع بیمه‌ها. مره‌صدق كه تقریباً همیشه پرشور صحبت می‌كند، طرفدار تجمیع بیمه‌هاست و معتقد است این كار به بالا رفتن بازده آنها ختم خواهد شد. او از طرف دیگر موافق این تز است كه برای سرپا ماندن بیمه‌ها، كسی كه ثروتمند‌تر است باید حق بیمه بیشتری هم بپردازد. او می‌گوید: «در تمامی كشورهایی كه نظام درمانی منسجم دارند، دو نوع خدمت بیمهیی برای شهروندان وجود دارد؛ بیمه پایه و بیمه تكمیلی. بیمه‌های پایه معمولا مورد حمایت نظام‌های دولتی است. نكته مهم درباره بیمه‌های پایه این است كه این بیمه‌ها، حداقل خدمات بهداشتی و درمانی را برای بیمه‌شدگان فراهم می‌كنند تا بتوانند تمام جمعیت را تحت پوشش قرار دهند. بنابراین بهترین و عالی‌ترین سطح درمان هیچگاه در بیمه‌های پایه مدنظر نیست.»
مره‌صدق ادامه می‌دهد: «تاكید بیمه‌های پایه بر طب سلامت و درمان است. چراكه مطالعات علمی نشان داده است انجام اقدامات بهداشتی بر روی همه جمعیت برای پیشگیری از بیماری، بسیار مقرون به صرفه‌تر از اصل درمان است.» از او در مورد تفاوت بیمه‌های پایه و تكمیلی پرسیدیم و شنیدیم: «نكته‌یی دیگر كه درباره بیمه‌های پایه وجود دارد، این است كه چنانچه كسی نتواند حق بیمه یا فرانشیز درمان را بپردازد، نظام‌های حمایتی موظف به پرداخت خواهند بود. بیمه‌های مكمل در مقابل، معمولا متعلق به بخش خصوصی‌اند، خدمات گران‌تری را تحت پوشش قرار می‌دهند و حق بیمه بیشتری از مشتریان خود می‌گیرند.»
این عضو كمیسیون بهداشت و درمان ادامه می‌دهد: «با اینكه بیمه پایه معمولا تحت نظر دولت است، اما حتی این دست از بیمه‌ها نیز باید توان اقتصادی داشته و خودكفا باشند. چراكه هیچ دولتی به تنهایی قادر به تامین همه هزینه‌های درمان نیست و حتما لازم است بخشی از این هزینه‌ها توسط مردم تامین شود. بنابراین نقش بیمه‌های پایه، عدالت‌محور كردن خدمات بیمه‌ایست؛ كسانی‌كه درآمد بیشتری دارند، حق بیمه بیشتری می‌پردازند. این درآمد اضافه بیمه‌ها انباشته شده و صرف سرمایه‌گذاری و فعالیت اقتصادی می‌شود.»
بیمه‌های مكمل هم، برای آنكه مانع عدالت اجتماعی نباشند، نباید به رقیبی برای بیمه‌های پایه تبدیل شوند. بنابراین معمولا خدماتی را پوشش می‌دهند كه تحت پوشش بیمه‌های پایه نیست مانند خدمات نازایی، توانبخشی و دندانپزشكی.
بیمه‌های پایه برای آنكه بتوانند نقشی موثر را در نظام درمان ایفا كنند، باید متمركز باشند، متولی واحد داشته باشند و به همه، خدمات یكسانی را ارائه كنند.
اگر كاركنان یك سازمان یا وزارتخانه خاص، تحت پوشش بیمهیی جداگانه باشند، بیمه پایه ضرر خواهد كرد. زیرا در این حالت، اتفاقی رخ می‌دهد كه در اصطلاحات بیمهیی به آن «كره‌گیری» می‌گویند. جمعیت شاغلی كه زیر پر و بال بیمهیی متفاوت می‌روند، معمولا در سال‌های جوانی یا آغاز میانسالی قرار دارند. این جمعیت، كمتر دچار بیماری می‌شوند و هزینه درمان آنها پایین‌تر است. خروج این جمعیت به بیمه پایه ضربه می‌زند، چراكه جمعیت
كم‌هزینه و قسط پرداز از آن خارج شده و جمعیت پر هزینه باقی می‌ماند. بنابراین برای تامین عدالت اجتماعی، همه باید از قانونی واحد پیروی كنند.
مساله دیگر، این است كه از لحاظ علمی، ثابت شده بهتر است سازمان بیمه‌گر، خود تامین‌كننده خدمات پزشكی نباشد. چراكه از طرفی خرید خدمت مقرون به صرفه‌تر است و موجب صرفه‌جویی در منابع می‌شود و از طرف دیگر از تضاد و تداخل منافع كه می‌تواند موجب زیان بخش سلامت شود، جلوگیری می‌كند.
نهایتا مشكلی كه چندگانه‌بودن بیمه‌های پایه ایجاد می‌كند، این است كه احتمال دارد یك نفر بطور همزمان تحت پوشش چند بیمه پایه باشد. در حال حاضر اگر جمعیت بیمه‌شدگان بیمه‌های پایه مختلف موجود در كشور را با هم جمع بزنید، در خواهید یافت كه از جمعیت كل كشور بیشتر است.
به دلایل بالا، تجمیع بیمه‌های پایه یك ضرورت است. ضرورتی كه در برنامه پنجم توسعه نیز پیش‌بینی شده و دولت موظف است به دنبال آن باشد.
این مساله كه پس از تجمیع، كدام وزارتخانه مسوولیت بیمه پایه را برعهده گیرد، در درجه دوم اهمیت قرار دارد و مساله اولی، تجمیع بیمه‌هاست.
هرچند در همه جای دنیا سیاست‌گذار درازمدت حوزه سلامت، وزارت بهداشت است. اما نظام‌هایی هم طراحی شده كه در آنها سازمانی غیر از این وزارتخانه تولیت بیمه درمانی را بر عهده دارد. به هرحال، همه باید قبول داشته باشند كه باید یك متولی واحد برای بیمه‌ها تعیین شود. اینكه این متولی كدام وزارتخانه باشد چندان مهم نیست.
وقتی كه كاسه‌ها یكی می‌شوند
عبدالرحمان رستمیان، نایب رییس كمیسیون بهداشت و درمان مجلس دومین نماینده‌یی است كه با او تماس می‌گیریم. او هم مانند مره‌صدق، معتقد است كه تجمیع بیمه‌ها، محاسن زیادی دارد. نكته كلیدی كه او به آن اشاره می‌كند اما این است كه تجمیع بیمه‌ها و به عبارت دیگر یكی شدن كاسه آنها، به دلیل بالاتر رفتن تعداد افرادی كه حق بیمه می‌پردازند اما بیمار نمی‌شوند، در نهایت به نفع صندوق بیمه است، چرا كه منابع آن را افزایش می‌دهد. رستمیان می‌گوید: «بیمه پایه باید تمام جمعیت را پوشش دهد. هركس كه توان مالی دارد یا ندارد، زیر چتر بیمه پایه است. بنابراین دولت هدایت بیمه پایه را بر عهده دارد. امسال،
10میلیون نفر دفترچه بیمه گرفته‌اند و این جزئی از وظیفه دولت بوده كه محقق شده است.» او ادامه می‌دهد: «سقف مشخصی برای حق بیمه پایه وجود ندارد. این حق با توجه به درآمد افراد تعیین می‌شود. بطوری‌كه اگر كسی درآمدی نداشته باشد، حق بیمه او از افراد پردرآمد اخذ خواهد شد.» اما فایده تجمیع بیمه چیست؟ رستمیان این طور توضیح می‌دهد: برای آنكه جلو زیان دهی بیمه گرفته شود، تمام بیمه های پایه باید تجمیع شوند. تجمیع بیمه ها به صرفه است چرا كه جلوی موازی كاری را گرفته و تمام تجهیزات و دفاتر غیر ضروری بیمه هاجمع آوری می شود. این مساله به معنای صرفه جویی در منابع است. از طرف دیگر، تجمیع بیمه‌ها باعث می‌شود جمعیت بیشتری در یك صندوق قرار بگیرند كه این مساله باعث افزایش تعداد افراد غیر بیمار در آن صندوق می‌شود. این به آن معناست كه افزایش درآمدهای صندوق، از افزایش هزینه ها پیشی می‌گیرد كه این مساله به نفع صندوق است.» نایب‌رییس كمیسیون بهداشت مجلس اما موافق آن است كه تولیت بیمهیی كه تجمیع شده هم باید با وزارت بهداشت باشد. «متولی بیمه پایه، در كشورهای مختلف، متفاوت است. اما آنچه مشخص است، این است كه سیاست‌گذار بهداشت و درمان وزارت بهداشت است. بنابراین فرقی نمی‌كند كدام وزارتخانه مسوولیت بیمه پایه را برعهده داشته باشد، تایید نهایی برای پرداخت با وزارت بهداشت است.»
باید منتظر ماند و دید كه سریال پر كش و قوس تجمیع بیمه‌ها چه پایانی خواهد داشت. اگر وزارت بهداشت بتواند تولیت این سازمان و صندوق‌های بیمهیی دیگر را به دست بیاورد، یكی از مهم‌ترین خواسته‌های وزیر بهداشت برای پیشبرد طرح تحول سلامت، رنگ تحقق به خود می‌گیرد و البته یكی از مهم‌ترین بهانه‌ها برای زمین خوردن این طرح هم از دسترس وزارت بهداشت خارج خواهد شد. شاید بتوان گفت تجمیع بیمه‌ها، آخرین تیر در تركش وزارت بهداشت برای حفظ طرح تحول سلامت در آوردگاه هزینه‌ها است.
نظر شما