سلامت نیوز: جرایم عمدی و غیرعمدی پزشکان در زمره جرایم و تخلفات پزشکی جای می‌گیرد بیمار حق دارد خواستار رؤیت مدارک تحصیلی پزشک معالجش شود بیمار، باید اهلیت رضایت‌دادن داشته باشد در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نیست اخذ رضایت و برائت به این معنا نیست که پزشک کلاً مسئولیت ندارد داشتن رضایت از بیمار یعنی بیمار مسئول اثبات تخلف پزشك خواهد بود هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام می‌دهد موجب مرگ یا صدمه‌بدنی شود، باید دیه پرداخت كند تشریح غیرواقعی وخامت بیماری یا وخیم جلوه‌دادن بیماری ممنوع است هر نوع تبلیغ گمراه‌كننده و خارج از ضوابط نظام پزشكی ممنوع است طبابت غیرمجاز جرمی مستقل و مستوجب مجازات است در برخی پرونده‌ها فرد جراح حتی پزشك هم نبوده است.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه شهروند، یکی از مقوله‌های مورد بحث در حقوق پزشکی، موضوع مسئولیت کیفری و مدنی پزشک درقبال اقدامات حرفه‌ای خود است. از یک‌سو میان پزشک و بیمار رابطه‌ای حقوقی برقرار است که بر این مبنا پزشک مکلف است در زمان معالجه بیمار از تمام استعداد و قابلیت‌های خویش بهره گرفته و در پرتو نظامات و مقررات دولتی و موازین حرفه‌ای این مهم را به انجام رساند. اما از سوی دیگر همواره مقصود مطلوب پزشکان به‌ویژه در جراحی‌های زیبایی از لحاظ نتیجه محقق نمی‌شود و برخی مواقع مشکلاتی بروز می‌كند. كم نیستند پرونده‌های قضائی در باب تخلفات پزشكی كه منجر به مشكلات عدیده‌ای برای بیمار شده‌اند. در این بین پرونده‌های قصور پزشكی در جراحی‌های زیبایی، بخش اعظمی از تخلفات را به خود اختصاص داده‌اند.
دکتر بهروز جوانمرد، استاد دانشگاه و وكیل پایه‌یك دادگستری به بررسی ابعاد گوناگون قوانین در موضوع قصور پزشكی پرداخته و توضیح‌می‌دهد كه بیماران در مواجهه با پزشكان به چه موارد مهم و اساسی توجه كنند تا اسیر عوارض تخلفات پزشكی نشوند.
قصور یا تقصیر
«زمانی پزشک آنگونه که شایسته است در انجام تکلیف خویش، عمل نكرده و گاه به‌صورت کاملا اتفاقی نتیجه‌ای متفاوت از نتیجه معمول و مورد انتظار وی محقق شود، بحث قصور پزشكی مطرح می‌شود که حسب مورد، پیامد و عواقب حقوقی آن برای پزشک متفاوت است.» جوانمرد با بیان این توضیح می‌گوید: اگرچه رفتار مبتنی‌بر قصور یا تقصیر یا حتی جرایم عمدی پزشکان جملگی در زمره جرایم و تخلفات پزشکی جای می‌گیرد، اما به‌لحاظ مسئولیت حقوقی و کیفری و انتظامی، عواقب متمایزی را برای او به همراه دارند.
حمایت نظام‌های حقوقی از بیماران
وی در رابطه با اهمیت نقد تخلفات پزشكی، توضیح می‌دهد: بررسی حقوق بیماران به‌عنوان یک انسان، زمانی اهمیت می‌یابد که وجود عنصر اعتماد در عرصه پزشکی از یک‌سو و آسیب‌پذیری بیمار در کنار ملاحظات اجتماعی و بافت فرهنگی جامعه، آنها را به‌آسانی در معرض تخلفات و نقاط ضعف و قوت نظام بهداشت و درمان قرار می‌دهد. از این‌رو نظام‌های حقوقی هر دولت به طرق مختلف اقدام به شناسایی حقوق بیماران به‌عنوان یکی از حقوق مسلم شهروندی و ترجمان یکی از حقوق بنیادین بشری كرده‌اند. این حمایت‌ها در طیف‌ها و قلمرو‌های متنوعی قابل‌ملاحظه است. برخی از این موارد در پرتو نظام مراقبت بهداشت و درمان و چگونگی رفتار با یک بیمار از یک ویزیت ساده در مطب پزشک تا بستری در بیمارستان برای زمان‌های طولانی است که جلوه‌های آن را در قوانین و مقررات مختلف می‌توان مشاهده كرد. این استاد دانشگاه با اشاره به افزایش تخلفات پزشكی در امر جراحی زیبایی می‌گوید: در سالیان گذشته انجام اعمال جراحی‌های موسوم به زیبایی در کشور ایران با رونق زیادی همراه شده است به‌طوری‌که برای بخشی از مردم به‌صورت تفریح و سرگرمی درآمده و ایران را یکی از ٧ کشور اول دنیا از نظر تقاضا و شمار عمل‌های جراحی زیبایی قرار داده است. اما در همه موارد رضایت متقاضیان از نتیجه این اعمال باوجود تبلیغات پیش از انجام عمل حاصل نشده و در مواردی موجب مداخله عدالت‌کیفری و انتظامی شده است. لذا در این مقاله به حمایت‌های قانونی از متقاضیان اعمال جراحی زیبایی در پرتو قوانین کیفری و نظامات صنفی پرداخته می‌شود.
مسئولیت کیفری پزشکان در مقررات کیفری جوانمرد با نگاهی بر قانون مجازات اسلامی مصوب ١٣٩٢ كه مهم‌ترین سند تقنینی جرم انگاری ایران است، می‌افزاید: در این قانون‌آزمایشی که سومین سال حیات موقت خود را سپری می‌کند، به‌طور پراکنده درخصوص روابط میان بیماران و جامعه‌پزشکی به‌طورکلی صحبت شده است. در ماده ١٥٨ بند(ج) اشاره شده که هر نوع عمل جراحی یا طبی مشروع (ازجمله اعمال جراحی زیبایی) که با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی وی و رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام می‌شود، جرم محسوب نمی‌شود. البته قانونگذار ضابطه مشروع یا نامشروع بودن عمل طبی را بیان نکرده است. در انتهای بند(ج) همچنین آمده که در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نیست. به این سان، از منظر مسئولیت کیفری مطابق ماده٤٩٥ این قانون، هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام می‌دهد موجب مرگ یا صدمه بدنی شود، ضامن دیه است (یعنی باید دیه صدمه وارد شده را پرداخت كند) مگر آن‌که عمل او مطابق مقررات پزشکی و موازین فنی باشد یا این‌که قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیری هم نشود. این وكیل دادگستری در پاسخ به این سوال كه اگر امكان گرفتن رضایت از بیمار نباشد، تكلیف چیست، می‌گوید: چنانچه اخذ برائت از مریض به دلیل نابالغ یا مجنون بودن او، معتبر نباشد یا تحصیل برائت از او به‌دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نباشد، برائت از ولی مریض تحصیل می‌شود.جوانمرد با بیان این نكته كه نباید فراموش كرد كه رضایت (برائت) بیمار صرفا شرط مجاز بودن پزشک در شروع به اقدامات درمانی است و اخذ برائت بدون رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی در صورت اثبات موجبات برائت پزشک و گروه پزشکی را آنگونه که در رویه جاری محاکم مرسوم است، فراهم نمی‌آورد، ادامه می‌دهد: شرط برائت تنها باعث می‌شود تا پزشک از اثبات رعایت احتیاط از سوی خود و انتساب خطر به عاملی خارجی معاف شده و با وجود چنین شرطی بیمار یا بازماندگان متوفی باید قصور پزشک را مطابق مقررات عمومی ثابت کنند. به‌همین دلیل است که تبصره یک ماده ٤٩٥ می‌گوید: «درصورت عدم‌قصور یا تقصیر پزشک در علم و عمل برای وی ضمان وجود ندارد هرچند برائت اخذ نکرده باشد.» به این ترتیب، در موارد ضروری که تحصیل برائت ممکن نباشد و پزشک برای نجات مریض، طبق مقررات اقدام به معالجه كند، کسی ضامن تلف یا صدمات وارده نیست. این حقوقدان می‌افزاید: ممکن است پزشک به دستیاران خود یا پرستار یا حتی مریض دستوری درمورد درمان بدهد در این صورت پزشک در معالجاتی که دستور انجام آن را به مریض یا پرستار و مانند آن صادر می‌كند، در صورت تلف یا صدمه بدنی ضامن است مگر آن‌که مطابق ماده(٤٩٥) عمل نماید. البته اگر دستیار یا مریض یا پرستار بداند که دستور اشتباه است و موجب صدمه و تلف می‌شود و با وجود این به دستور عمل کند، پزشک ضامن نیست بلکه صدمه و خسارت مستند به خود مریض یا پرستار است.
مسئولیت پزشکان در مقررات پایین‌دستی
جوانمرد در تشریح مسئولیت پزشکان در مقررات پایین‌دستی نیز خاطرنشان می‌كند: مقررات پایین‌دستی یا فروتقنینی شامل آیین‌نامه‌ها، دستورالعمل‌ها، شیوه‌نامه‌ها، بخشنامه‌های بالاترین مقام سازمان متبوعه و منشورهای اخلاقی (قانون‌نامه حرفه‌ای) هرسازمان نسبت به تعیین حقوق مراجعه‌کنندگان به اعضای صنف مربوطه و تکالیف آنها نسبت به متقاضیان است. برای نمونه باید نگاهی بیندازیم به آیین‌نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه‌ای شاغلین حرفه‌های پزشكی و وابسته در سازمان نظام پزشكی جمهوری اسلامی ایران مصوب ١٣٨٤ كه این آیین‌نامه که در اجرای ماده ٢ و مواد ٢٨ تا ٤٣ قانون سازمان نظام پزشكی مصوب ٢٥/١/١٣٨٣ در بهمن‌ماه ١٣٨٤ به تصویب شورایعالی نظام پزشکی رسیده در ٣٣ماده تنظیم شده بدون اختصاص بخشی مستقل به حقوق بیماران، رفتارهای ممنوعی را بیان داشته که به نوعی حمایت غیرمستقیم از بیماران محسوب می‌شود.
تحمیل مخارج غیرضروری به بیماران
جوانمرد در ادامه می‌افزاید: در این آیین‌نامه در یک حکم کلی خطاب به صاحبان حرفه پزشکی و وابسته آمده که باید طبق موازین علمی، شرعی و قانونی با رعایت نظامات دولتی، صنفی و حرفه‌ای انجام وظیفه كرده و از هرگونه سهل‌انگاری در انجام وظایف قانونی بپرهیزند. مطابق این آیین‌نامه تحمیل مخارج غیرضروری به بیماران مطابق آیین‌نامه مذکور ممنوع است. بر همین منوال ایجاد رعب و هراس در بیمار با تشریح غیرواقعی وخامت بیماری یا وخیم جلوه‌دادن بیماری نیز ممنوع است. همچنین تجویز داروهای روانگردان و مخدر به‌گونه‌ای كه به حالت اعتیاد درآید، ممنوع است، مگر در شرایط خاص.
تعرفه دستمزدهای پزشكان
وی با اشاره به تعرفه دستمزدهای پزشكان نیز می‌گوید: از لحاظ تعرفه دستمزد نیز مطابق آیین‌نامه «شاغلین حرفه‌های پزشكی و وابسته مكلفند دربخش غیردولتی، تعرفه‌های خدمات پزشكی مصوب سازمان نظام پزشكی و در بخش دولتی، تعرفه‌های خدمات پزشكی مصوب هیأت‌دولت را رعایت کنند. از طرفی جذب و هدایت بیمار از موسسات بهداشتی- درمانی دولتی و وابسته به دولت و خیریه به مطب شخصی یا بخش خصوصی اعم از بیمارستان، درمانگاه و... و بالعكس به‌منظور استفاده مادی توسط شاغلین حرفه‌های پزشكی و وابسته ممنوع است.
جذب بیمار به روشی خلاف شئون پزشكی
این استاد دانشگاه در پاسخ به این سوال كه بسیاری از قربانیان جراحی‌های پزشكی فریب تبلیغات گوناگون و بعضا در رسانه‌های گروهی را می‌خورند، در این رابطه چه باید كرد، توضیح می‌دهد: از لحاظ تبلیغات نیز صاحبان حرف پزشکی با محدودیت مواجهند چراکه باشد و همچنین هر نوع تبلیغ گمراه‌كننده از طریق رسانه‌های گروهی و نصب آگهی در اماكن و معابر، خارج از ضوابط نظام‌پزشكی به‌علاوه انتشار مقالات و گزارش‌های پزشكی و تشریح مطالب فنی‌وحرفه‌ای كه خارج از ضوابط علمی پزشكی بوده و جنبه تبلیغاتی گمراه‌كننده داشته باشد، ممنوع است. همچنین استفاده شاغلین حرفه‌های پزشكی و وابسته از عناوین علمی و تخصصی غیرتأیید شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش‌پزشكی و فروش دارو و محصولات آرایشی‌وبهداشتی و تجهیزات و لوازم پزشكی در محل طبابت توسط شاغلین حرف‌پزشكی بدون اخذ مجوز رسمی از وزارت مذکور، ممنوع است. ناگفته نماند درخصوص بکارگیری نیروی انسانی در محل‌های خدمات پزشکی مطابق این آیین‌نامه «بكارگیری و استفاده از افراد فاقد صلاحیت در امور پزشكی و حرفه‌های وابسته در موسسات پزشكی و مطب ممنوع است.» مرجع تشخیص تمامی موارد تخلف از این آیین‌نامه، دادسراها و هیأت‌های انتظامی می‌باشند که به موجب آیین‌نامه رسیدگی دادسراها و هیات‌های انتظامی سازمان نظام‌پزشكی جمهوری اسلامی ایران مصوب ٤اسفند ٨٤ به موضوع تخلفات صاحبان حرف‌پزشکی و وابسته می‌پردازند.
منشور حقوق بیمار در مراجع پزشکی
«حقوق بیمار یكی از محور‌های شاخص در تعریف استانداردها جهت اعمال حاكمیت خدمات بالینی است.» جوانمرد با بیان این جمله تصریح می‌كند: از این‌رو معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال ١٣٨١ دو منشور حقوق بیمار؛ یکی در بیمارستان‌ها و دیگری در داروخانه‌ها ارایه كرده است که هرچند در برگیرنده تمامی حقوق بیماران نیست اما تأثیرپذیری وزارت مذکور را از اسناد موجود بین‌المللی و منطقه‌ای نظیر شورای اروپایی نظارت بر حقوق بیمار و مرگ (١٩٧٦)، منشور حقوق بیماران مصوب کمیته بیمارستانی جامعه اقتصادی اروپا (١٩٧٩)، اعلامیه حقوق بیمار و مجمع پزشکی جهانی(١٩٨١) نشان می‌دهد.
عدم نظارت و پایش مستمر وزارت بهداشت
وی در رابطه با انتقاداتی كه به این دو منشور وارد است، نیز می‌گوید: مهم‌ترین انتقاد در قبال این دو منشور را می‌توان عدم‌نظارت و پایش مستمر وزارت مذکور درخصوص رعایت آنها دانست. به‌طوری‌که حتی در مواردی عدم‌رعایت حقوق بیماران اعم از زنده و منتهی به فوت موضوع را به شکایت اقربا و بازماندگان از هیأت‌مدیره بیمارستان‌ها (به‌ویژه نوع خصوصی آن) می‌رساند. در این منشور آمده که بیمار حق دارد در صورت اعزام و ادامه درمان در سایر مراکز درمانی، قبلا از مهارت گروه معالج، میزان تعرفه‌ها و پوشش بیمه‌های خدمات در مرکز درمانی مقصد مطلع شود.
ورود خسارت جسمی، روحی و روانی
این وكیل دادگستری همچنین با اشاره به خسارات مادی و معنوی وارده به مصدومان حوادث جراحی زیبایی توضیح می‌دهد: با توجه به افزایش تقاضا برای انجام عمل‌های زیبایی در سالیان اخیر در ایران موضوع حمایت‌های قانونی از متقاضیانی که رضایت آنها از نتیجه این اعمال حاصل نشده یا انجام عمل موجب ورود خسارت بدنی و به تبع آن روحی و روانی به بیمار شده، مطرح شده است. بند (ج) ماده ١٥٨ و مواد ٤٩٥ و ٤٩٦ ق.م.ا. عملیات جراحی یا طبی را با وجود شرایطی جزو مصادیق عوامل موجهه جرم می‌داند. برای این‌که عمل جراحی مشمول عوامل موجهه شود، وجود شرایط خاصی است.
رؤیت مدرك پزشك معالج
وی در پاسخ به این سوال كه كم نیستند پزشكانی كه متخصص جراحی زیبایی نبوده اما در مطب شخصی خود اقدام به این نوع عمل‌ها می‌كنند، آیا در این رابطه در قانون جرم‌انگاری صورت گرفته است یا خیر؟ توضیح می‌دهد: هرچند قانون مجازات اسلامی به این شرط اشاره نکرده اما طبابت غیرمجاز مطابق ماده٣ قانون مربوط به مقررات امور پزشكی و دارویی و خوردنی و آشامیدنی مصوب ١٣٣٤ با اصلاحات و الحاقات بعدی خود جرمی مستقل و مستوجب مجازات است. در بعضی پرونده‌های کیفری مطروحه در دادسراها مشاهده می‌شود که برخی عمل‌های زیبایی به‌دست پزشکانی صورت پذیرفته که جراح و متخصص نبوده‌اند و در مواردی فرد اقدام‌کننده حتی پزشک نبوده است.
لذا مطابق با نظامات صنفی، مدارک تحصیلی پزشک باید همیشه در مطب در معرض دید بیمار باشد و اگر مدارک تخصصی در محل قابل‌رؤیت منصوب نیست، بیمار حق دارد خواستار رؤیت مدارک تحصیلی پزشک معالجش شود.
قصد درمان در عمل جراحی
وی همچنین در ادامه خاطرنشان می‌كند: درحال‌حاضر می‌توان گفت جراحی‌های زیبایی نیز ملحق به درمان می‌شود. منظور از این شرط، آن است که اگر پزشک اساسا قصد درمان نداشته باشد بلکه قصد صدمه‌زدن به بیمار یا انجام آزمایش‌های شخصی خود را داشته باشد، عمل او مشمول عوامل موجهه نیست.
مشروع‌بودن عمل جراحی
جوانمرد در توضیح این ابهام كه آیا در قوانین موضوع مشروع‌بودن جراحی وجود دارد یا خیر نیز می‌افزاید: منظور از عملیات جراحی مشروع، عملیاتی است که براساس قوانین و مقررات نظام پزشکی مجاز باشد اعم از آن‌که با شرع مخالفتی داشته باشد یا خیر.
رضایت شخص یا اولیاء از عمل جراحی
این حقوقدان در رابطه با شخص صالح جهت اعلام رضایت برای عمل جراحی نیز تصریح می‌كند: منظور از شخص، بیماری است که نیاز به معالجه و درمان دارد. بیمار، باید اهلیت رضایت‌دادن داشته باشد. طبق ماده ٤٩٥ ق.م.ا. اگر اخذ برائت از مریض به‌دلیل نابالغ یا مجنون بودن او معتبر نباشد و یا تحصیل برائت از او به‌دلیل بیهوشی و مانند آن ممکن نباشد، برائت از ولی‌بیمار گرفته می‌شود. ولی‌بیمار اعم است از ولی‌خاص مانند پدر و ولی‌عام که مقام‌رهبری است. در موارد فقدان یا عدم‌دسترسی به ولی‌خاص، رئیس‌قوه‌قضائیه با استیذان از مقام رهبری و تفویض‌اختیار به دادستان‌های مربوط به اعطای برائت به طبیب اقدام كند. اضافه می‌شود که طبق قسمت آخر بند(ج) ماده ١٥٨ در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نیست. منظور از موارد فوری مواردی است که جان بیمار در خطر است. نکته دیگری که باید به آن توجه داشت این است که در این مورد نیز رضایت باید قبل از عمل یا در حین اجرای عمل اخذ شده‌باشد. «یكی از دغدغه‌های بیماران یا همراهان آنها دادن رضایت كتبی برای عمل جراحی است كه این نگرانی را ایجاد می‌كند كه ممكن است مانع مجازات پزشك در صورت بروز تخلف از سوی وی باشد»، جوانمرد در پاسخ به این سوال توضیح می‌دهد: هرچند که این رضایت لازم نیست الزاما کتبی باشد مثل بیماری که به پزشک مراجعه می‌کند و پزشک تشخیص می‌دهد به‌علت مشکل آپاندیس باید بلافاصله عمل شود. بیمار نیز با پای خودش به اتاق عمل می‌رود، در این حالت بیمار به‌طور عملی رضایت خود را اعلام کرده است. تشخیص این موضوع برعهده کارشناسان منتخب از سوی مقام قضائی است.
رعایت موازین عملی و فنی عمل جراحی
جوانمرد در ادامه در تشریح ضرورت رعایت موازین علمی و فنی طی جراحی نیز به قانون مجازات اسلامی اشاره می‌كند و می‌گوید: ماده ٤٩٥ ق.م.ا. در این خصوص مقرر می‌دارد که هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام می‌دهد موجب تلف یا صدمه بدنی شود ضامن است مگر این‌که عمل او مطابق مقررات پزشکی و موازین فنی باشد و یا قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیر هم نشود. از دیگرسو تبصره همین ماده مقرر می‌دارد که درصورت عدم قصور یا تقصیر پزشک در علم و عمل برای وی ضمان وجود ندارد، هرچند برائت اخذ نکرده باشد. بنابراین به‌نظر می‌رسد که در قانون مجازات اسلامی مصوب ١٣٩٢ فرق بین رضایت و برائت که در قانون مجازات اسلامی مصوب ١٣٧٠ وجود داشت از بین رفته است، یعنی خواه پزشک از بیمار یا اولیای او برائت بگیرد و خواه رضایت، در صورت رعایت موازین علمی و فنی و عدم تقصیر، ضامن نیست. وی در پایان می‌افزاید: اخذ رضایت و برائت به این معنا نیست که پزشک کلا مسئولیت ندارد بلکه به این معناست که بار اثبات تقصیر برعهده بیمار است، یعنی فرض بر این است که پزشکی که رضایت یا برائت گرفته، مسئول نیست. حال اگر بیمار ادعای مقصر بودن پزشک را داشته باشد اثبات این ادعا با خود بیمار است. لازم به یادآوری است، ماده ٤٩٦ درمورد معالجاتی که پزشک شخصا انجام نمی‌دهد بلکه دستور آن را می‌دهد، مقرر می‌دارد که پزشک ضامن است مگر این‌که طبق ماده ٤٩٥ عمل كند.
نظر شما