سلامت نیوز: ایرانیها خیال خودشان را راحت كردند. ایرانیها به روانپزشك و روانشناس مراجعه نمیكنند چون «هزینه این خدمات از موجودی جیب شان بیشتر است و بیمه از پوشش این خدمات خودداری میكند و مردم دیوانه نیستند كه نیاز به مراجعه به روانپزشك داشته باشند.»
بهگزارش سلامت نیوز، اعتماد نوشت: صرفنظر از مطالعات پراكندهای كه در فاصله سالهای ١٣٤١ تا ١٣٥٠ درباره شیوع اختلالات روان در ایران انجام شد و میزان شیوع اختلالات را طی ٩ سال مطالعه، ١١/٩ الی ١٨/٦ درصد برآورد كرد، طی سالهای ١٣٧٨ تا ١٣٩٠ سه پیمایش سلامت روان در كشور انجام شد كه نتایج آخرین مطالعه، تا امروز و پس از گذشت ٦ سال هم، مورد استناد وزیر بهداشت و رییس سازمان بهزیستی برای برنامهریزیها و سیاستگذاریهای كلان و بودجهبندی و اعتباردهی است. مجریان این پیمایش، همان زمان خلاصهای از نتایج را در اختیار خبرنگاران گذاشتند كه بنا بر همان خلاصه، نخستین عدد نگرانكننده این بود كه ٢٣/٦ درصد از جمعیت ١٨ تا ٦٤ ساله كشور دچار یكی از انواع اختلالات روان، از خفیف تا شدید هستند. همین عدد كافی بود كه اقدامات برای تدوین و نهایی شدن سند سلامت روان تسریع شده و نموداری از وضعیت موجود و آنچه باید به عنوان سیاستهای اجرایی مدنظر باشد، ترسیم شود.
نتایج منتشر شده در این سند، حتی از آمار اولیه اعلام شده درباره شیوع اختلالات روانی هم نگرانكنندهتر بود. بنا بر آنچه در این سند منتشر شد، تعداد تختهای روانپزشكی در كل كشور ١٢ هزار بود كه توزیع عادلانهای هم در تمامی استانها نداشت. تعداد تختهای اورژانس روانپزشكی در كل كشور ٢٤٨ بود كه در ١٧ استان كشور این موجودی صفر بود. تعداد تخت روانپزشكی اطفال در كل كشور ٢٢٩ تخت بود كه این عدد در ٢٣ استان كشور صفر بود، در كل كشور فقط ٣٤ بیمارستان تخصصی روانپزشكی فعال بود كه ٩ استان از وجود چنین مركزی محروم بودند. ٧٦ بیمارستان عمومی دارای بخش روانپزشكی، ١١٥ درمانگاه، ٤٥ كلینیك و ٥٠٠ مطب خصوصی هم مجموع بضاعت كشوری ارایه خدمات روانپزشكی در كنار بیمارستانهای فعال بودند، تعداد روانپزشكان در كل كشور یك هزار نفر برآورد شد و سه هزارو ٨٠٠ پزشك عمومی دوره دیده، بار ٨٠ درصد مراجعات روانپزشكی روانشناختی روستانشینان را برعهده داشتند. كنار هم قرار دادن موجودی مورد نیاز برای مداخلات موثر در اختلالات روانی كافی بود كه ناامیدی متولیان وقت سلامت شدت بگیرد اما از آنجا كه نتایج این سند در سال دوم دولت دهم اعلام شد، مسوولان دولت وقت ترجیح دادند اقدامات مدنظر و لازم را به دولتهای پیش رو واگذار كنند.
جزییات پیمایش كشوری سلامت روان چه بود و چه شد؟
نتایج پیمایش كشوری سلامت روان كه سال ٩٠ منتشر شد نسبت به ٢ مطالعه پیشین تفاوتهایی داشت كه مجریان طرح را به ابراز نگرانی درباره افزایش شیوع اختلالات روانی در كشور واداشت.
در مطالعه كشوری كه سال ١٣٧٨ بر ٣٥ هزار و ١٤ نفر از جمعیت شهری و روستایی بالاتر از ١٥ سال كشور و با عنوان «طرح ملی سلامت و بیماری» انجام شد، شیوع اختلالات روان در كشور، ٢١ درصد برآورد شد كه ٢٥/٩درصد زنان و ١٤/٩ درصد مردان دچار انواعی از اختلالات بودند و میزان شیوع اختلالات در جمعیت روستایی ٢١/٣ درصد و در جمعیت شهری ٢٠/٩درصد برآورد شد در حالی كه مجریان طرح، شیوع اختلالات را در شهر تهران، ٢١/٥درصد اعلام كردند. شیوع اختلالات شدید در جمعیت بالاتر از ١٥ سال كشور، ٠/٦درصد بود در حالی كه ٢٠/٥ درصد افراد متاهل و ٤٢/٤درصد افراد مطلقه دچار اختلالات سایكوتیك (شدید) بودند. پس از انجام پیمایش كشوری در سال ١٣٨٠ و در ٢٥ هزار و ٣٦ نفر از جمعیت بالاتر از ١٨ سال كشور، اعلام شد كه اختلالات روان، رتبه دوم بار بیماریها را در كشور به خود اختصاص داده و بر اساس نتایج این پیمایش، ١٧/١٠ درصد از جمعیت بالاتر از ١٨ سال كشور دچار یكی از انواع اختلالات بودند كه میزان شیوع در زنان، ٢٣/٤ درصد و در مردان، ١٠/٨٦درصد اعلام شد. در این مطالعه و نسبت به مطالعه پیشین كه دو سال پیشتر انجام شده بود، شیوع اختلالات سایكوتیك به ٠/٨٩درصد افزایش یافته بود و ١٢/٥٩ درصد از جمعیت شهرنشین و ٩/٣٦ درصد از جمعیت روستایی دچار یكی از انواع اختلالات بودند. در این مطالعه، شیوع اختلالات در افراد مجرد ٨/٧٤درصد برآورد شد ضمن آنكه ١٣/٨٠ درصد از افراد بیسواد، ١٢/٠٥ درصد از مردان بیكار شده و ١٥/٤٨ درصد از زنان خانهدار هم در فهرست مبتلایان اختلالات روان قرار داشتند. نتایج پیمایش سال ٩٠ هم كه در ٧ هزار و ٨٨٦ نفر از جمعیت ١٨ تا ٦٤ ساله كشور انجام شد، نشان داد كه: «٢٣/٦ درصد از جمعیت كشور در گروه سنی مورد مطالعه، دچار یكی از انواع اختلالات روانی بودند كه بنا بر تفكیك جنسیتی، میزان شیوع در زنان، ٢٦/٥ درصد و در مردان ٢٠/٨ درصد بود. ١٣/٦ درصد از تعداد كل مبتلایان دچار افسردگی بودند كه بنا بر تفكیك جنسیتی، شیوع افسردگی در زنان ١٦/٥ درصد و در مردان ١٠/٧ درصد گزارش شد. ٦/٢ درصد از مبتلایان اختلالات روان، یك سال پیش از انجام پیمایش افكار خودكشی داشتند، ٤/٠٤ درصد برنامه مشخصی برای خودكشی داشتند و ١/٣ درصد هم اقدام به خودكشی داشتند.
نتاج این مطالعه نشان داد كه از مجموع مبتلایان اختلالات روانی، فقط ٤٤ درصد، برای دریافت خدمات درمانی مراجعه كرده بودند و فقط ٤٥ درصد از بیماران برخوردار از پوشش بیمهای، موفق شده بودند از بیمه خود به طور كامل برای دریافت خدمات سرپایی روانپزشكی استفاده كنند و این رقم در دریافت خدمات بستری روانپزشكی به ٤٠ درصد كاهش یافته بود. در حالی كه ٤٩/٦ درصد از مبتلایان یكی از دلایل مراجعه نكردن برای درمان را مشكلات مالی در پرداخت هزینه درمان اعلام كرده بودند، ٢٦/٦درصد بیماران به علت فقدان پوشش بیمهای برای درمان مراجعه نمیكردند و ٤١ درصد بیماران هم از ادامه درمان منصرف میشدند.
از جمع مبتلایانی هم كه نیاز جدی به بستری داشتند، ٥٦ درصد به علت مشكل در پرداخت هزینه بستری و ٣٢/٥درصد به علت محرومیت از پوشش بیمهای برای بستری اقدام نكرده بودند.
در حالی كه نتایج این پیمایش نشان میداد كه دو سوم و معادل ٤٨/٨درصد خدمات روانپزشكی توسط بخش خصوصی ارایه میشود و بخش دولتی فقط بار ٠/٦ درصد خدمات را بر دوش دارد، بیشترین تعداد تختهای بستری در مراكز درمانی دولتی مستقر بود و همچنین، برآورد نهایی نشان میداد كه فقط ١٥/٦درصد مبتلایان اختلالات روان، در طول یك سال حداقل خدمات را دریافت كرده اما حدود ٨٥ درصد، از دریافت خدمات مناسب محروم هستند. سال ١٣٨٩ و زمان انجام این پیمایش، ٢٧/٦ درصد درآمد سرانه خانوار دارای بیمار اعصاب و روان برای مشكلات جسمانی روانی فرد بیمار هزینه میشد و اختلالات روان، ١٤ درصد بار بیماریهای كشور را به خود اختصاص داده بود آن هم در حالی كه ٣٤ درصد از جمعیت دچار اختلالات روان دچار اختلالات شدید، ٢٩/٥ درصد دچار اختلالات متوسط و ٣٦/٢ درصد دچار اختلالات خفیف بودند.»
با گذشت ٦ سال از انجام پیمایش ملی سلامت روان و انتظار تغییراتی در سیاستگذاریها برای افزایش رغبت شهروندان به مراجعات روانپزشكی و بهرهمندی از مداخلات موثر، صدیقه خادم؛ كارشناس سلامت روان دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت در گفتوگو با «اعتماد» در تشریح وضعیت موجود و پیش رو میگوید: «هنوز هم با انگ مراجعه به روانشناس و روانپزشك به دلیل نگرانی از قضاوت اطرافیان مواجهیم و حتی مبتلایان در صورت نیاز به بستری، به دلیل ترس از همین انگ، ترجیح میدهند به جای بستری در بیمارستانهای روانپزشكی، در بخش روانپزشكی بیمارستانهای عمومی بستری شوند.
البته در نتیجه تلاش رسانهها برای انگ زدایی از بیماریهای اعصاب و روان، شرایط امروز نسبت به سال ٩٠ بهتر شده و شاید در شهرهای بزرگ، انگ بیماری روانی كمتر شده باشد اما همچنان در شهرهای كوچك و روستاها با این انگ مواجهیم و قابل انكار نیست.
فقدان پوشش بیمهای خدمات روانشناختی هم، همچنان به صورت یك مشكل حلنشده باقی مانده اما در طرح تحول سلامت مقرر شد كه به ازای هر ٢٥٠٠ نفر جمعیت شهری، یك روانشناس در مركز جامع خدمات سلامت مستقر شده و خدمات روانشناختی رایگان ارایه دهد كه از سال گذشته، استقرار روانشناسان آغاز شده اما هنوز در برخی شهرها، جذب روانشناس ادامه دارد و تا سال آینده هم این برنامه به روستاها و مراكز بهداشت روستایی خواهد رفت كه امیدواریم اجرای این برنامه، در شهر و روستا بتواند ناكافی بودن پوشش بیمهای و گرانی خدمات روانشناختی را جبران كند. هرچند كه تعیین تعرفه خدمات روانشناسی و روانپزشكی برعهده وزارت بهداشت نیست اما ایجاد پوشش بیمهای مناسب، میتواند گرانی خدمات مداخلهای را كمرنگ كند.»
دولت یازدهم نگران شد
طی سالهای ٩٢ تا ٩٦، و در افت و خیز آمد و شد دولت یازدهم و دوازدهم، وضعیت خدمات سلامت روان تغییر محسوس رو به پیشرفت نداشت و سهم سلامت روان از بودجه سلامت، مانند سالهای دهه ٨٠ و اوایل دهه ٩٠، همان ٣ درصد باقی ماند و تنها اتفاق متفاوت، افزایش تعداد تختهای بستری بود. پوشش بیمهای خدمات روانپزشكی همچنان، ناكافی و خارج از توان مبتلایان اختلالات روان است و فقط اعداد هزینههای پرداختی از جیب مردم ارتقا یافته است. سال ١٣٩٠ و همزمان با انتشار نتایج سومین پیمایش ملی سلامت روان، تعرفه روانپزشك در بخش دولتی ٦ هزار و ٥٠٠ تومان و در بخش خصوصی ١٨ هزار تومان بود. سال ١٣٩٦، تعرفه روانپزشك در بخش دولتی ٢٠ هزار تومان و در بخش خصوصی، ٥١ هزار و ٥٠٠ تومان تعیین شد. در ابتدای فعالیت دولت یازدهم، مدیركل دفتر سلامت روان وزارت بهداشت اعلام كرد كه «١٧/٩ درصد بیماران دارای اختلال روانی، برای تامین هزینههای بستری ناچار به قرض یا فروش وسایل زندگی خود هستند و حداكثر پوشش بیمهای بستری بیماران دچار اختلال روان، ٥٦ روز در سال است.»
فقط چند ماه پیش از این اعلام و در هفتههای پایانی سال ٩١، مدیر سابق این دفتر به استناد نتایج همین پیمایش اعلام كرد كه «میانگین روزهای بستری در بخش روانپزشكی، ١١/٣ روز و در بخشهای غیرروانپزشكی ٤/٢ روز بوده و در حالی كه هزینه بستری پرداخت شده از جیب بیماران برای یك نوبت بستری در بخش روانی، ٢٠٣ هزار تومان برآورد شده و میانگین هزینه بستری بیماران روانی در طول یك سال، ٢١٩ هزار تومان بوده و در صورت نیاز به مداخلات جسمی، این هزینه به ٨٢١ هزار تومان در سال افزایش مییابد كه این رقم، نشانه نگرانكنندهای از نزدیك شدن بیماران روانپزشكی به خط فقر است.»
با وجود آمارهای موجود، آنچه ضروری بود و اتفاق موثری هم برای كمرنگ شدنش رخ نداد، كاهش و تعدیل هزینههای مراجعات روانپزشكی و افزایش پوشش بیمهای خدمات روانشناختی و مداخلات موثر بود علاوه بر آنكه روند معمول دولتهای پیشین هم دنبال شد به این معنا كه حد اقدامات انجام شده طی ٦ سال گذشته برای فرهنگسازی در جامعه و انگزدایی از مراجعات روانپزشكی و روانشناختی تقریبا صفر است. اگر امروز، مراجعات روانشناختی شهروندانی كه به مرحله اضطرار رسیدهاند افزایش یافته، نه به دلیل اقدامات دولت برای فرهنگسازی در این زمینه، بلكه به دلیل دلسوزی خود شهروندان برای هموطنانشان بوده كه با مشاهده شرایط نابسامان قوم و خویش یا دوستان و همكارانشان، آنها را به مراجعه به روانپزشك یا روانشناس توصیه كردهاند همزمان كه در دلشان، ترحم نابخشودهای هم روا داشتهاند نسبت به كسی كه «در معرض دیوانگی و روانی شدن» قرار گرفته است.
تاثیر مثبت این اتفاق، به دلیل ناچیز بودن آن آنقدر كمرنگ است كه حالا، مسوولان سازمان بهزیستی كشور هم، نگرانی خود را آشكار كردهاند.
دهه نخست شهریور ماه، حبیبالله مسعودی فرید؛ معاون امور اجتماعی سازمان بهزیستی كشور در گفتوگوی رسانهای خود هشدار داد كه «٥٠ درصد اختلالات روان، زیر سن ١٤ سالگی و ٧٥ درصد اختلالات روان زیر سن ٢٤ سالگی شروع میشود. هنگامی كه سخن از اختلالات روان به میان میآید نباید فقط به آدمی فكر كنیم كه میخواهد آدم بكشد بلكه منظور از فرد مبتلا به اختلالات روان، فردی است كه مدیریت هیجانات خود را ندارد. پدر و مادری كه نمیتواند خشم خود را كنترل كند و هنگام انجام كار اشتباه از سوی كودك او را تنبیه بدنی میكند، برخی افراد كه مبادرت به كودكآزاری میكنند، والدینی كه نمیدانند روش فرزندپروری و روش برخورد و روش صحیح تربیت كودك چیست، همه اینها به نوعی مبتلا به اختلال روان هستند.»
مسعودی فرید در گفتوگو با «اعتماد» در توضیح علت نگرانی خود و سایر همكارانش در سازمان متولی كنترل و كاهش آسیبهای اجتماعی از بابت نادیده گرفته شدن اهمیت سلامت روان در ایران میگوید: «مردم، فقط بخشی از مقصران نادیده گرفته شدن اهمیت سلامت روان هستند چون انگ اجتماعی بیماری روانی تقریبا در تمام كشورها وجود دارد اما ببینیم سیاستگذاریها در این زمینه چگونه عمل كرده است. بنا بر نتایج مطالعات بینالمللی، باید ١٠ درصد بودجه سلامت كشورها برای سلامت روان هزینه شود و در بدبینانهترین شرایط، این رقم به ٥ درصد برسد در حالی كه در ایران، این عدد حدود ٣ درصد است. اگر مداخله برای درمان برخی مهمترین اختلالات روان مثل اختلالات اضطرابی شدید یا افسردگی، از سن كودكی آغاز نشود، مداخلات در سنین بالاتر، پاسخ لازم را نخواهد داشت و مدارس، مكان بسیار مناسبی برای آغاز غربالگری اختلالات روان، شناسایی و مداخله به موقع و آموزش مهارتهای زندگی و روابط اجتماعی عاری از خشونت است. در بسیاری كشورها، زمان بستری بیماران در مراكز درمانی تا حد ممكن كاهش یافته تا سپری شدن دوره درمان در محیط خانواده، نقش خانواده را هم در بهبودی بیمار افزایش داده و به انگزدایی از بیماری روانی كمك كند. در عین حال، با وجود آنكه ادعا درباره نقش مستقیم شرایط اقتصادی در بروز یا تشدید اختلالات روان دشوار است اما نتایج مطالعات، برای هریك از عوامل موثر در بروز اختلالات روانی سهمی در نظر گرفته و بنابراین، میپذیریم كه فقر، بیكاری، فقدان مهارت ارتباطی،ژنتیك، سابقه اختلالات سایكوتیك در خانواده مثل سابقه خودكشی، فقدان مهارت فرزندپروری و حتی معلولیت فرزندان، میتواند عوامل خطر موثر در بروز و شیوع باشد. مجموع عوامل موثر در بروز اختلالات روان و همچنین آمار اختلالات روان، ضرورت سطحبندی خدمات سلامت روان، تسهیل دسترسی به مهمترین خدمات سلامت روان، غربالگری زودهنگام اختلالات و آموزش عمومی اهمیت سلامت روان را پررنگ میكند.»
از سالهای نخست دهه ٨٠، سازمان بهزیستی با ایجاد ستاد ساماندهی بیماران روانی مزمن و دعوت از فعالان بخش خصوصی برای سرمایهگذاریهای موثر در حمایت و نگهداری از این بیماران، تلاش موثری داشت برای خدمتدهی به بیمارانی كه به دلیل مزمن شدن علایم و عوارض بیماری و شدت گرفتن آسیبزایی بیماری برای خود و اطرافیان، از خانه و خانواده رانده شده و به خیابانها پناه برده بودند. مشاهده زنان و مردانی كه صرفا به دلیل روانپریشی بهبود نیافته، شبهای سرد زمستان و روزهای گرم تابستان را با ظاهر مندرس و ژولیده و كثیف، گرسنه و تشنه در گوشه و كنار خیابانها سر میكردند، از تصاویر رقتآور و فراموشنشدنی سالهایی است كه جز معدود مراكز دولتی با ظرفیت اندك، هیچ پناهی برای بیماران روانی مزمن وجود نداشت آن هم در كشوری كه روی كمربند حوادث طبیعی قرار گرفته بود و خاطره مردمش پر بود از آشوب روزهای سرنگونی یك رژیم و انقلاب برای روی كار آمدن حكومتی جدید و ٨ سال جنگ تحمیل شده و آوارگی.
امروز، مراكز متعددی در هر استان، پذیرای بیمارانی است كه به علت شدت یافتن علایم بیماری، نام دیگری پیدا كرده اند؛ «مزمنها.»
اما هرچقدر خاطرات ایرانیها رنگارنگ است و هنوز تا اشباع شدن فاصله بسیار دارد، حجم حافظهشان بسیار اندك است. ایرانیها این هشدار را به یاد نسپردهاند كه نادیده گرفتن سادهترین و نخستین نشانگان اختلالات روانی، میتواند به آنجا برسد كه روزی، همسایهمان، قوم و خویشمان، خودمان هم در نوبت انتظار پذیرش یكی از مراكز نگهداری بیماران روانی مزمن ایستاده باشیم.
نظر شما