سلامت نیوز: مدیرعامل و رییس هیات مدیره سازمان بیمه سلامت ایران در نشستی خبری به ابهامات ابلاغیه اخیر این سازمان بیمه‌گر پاسخ داد.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایسنا، دکتر طاهر موهبتی در ابتدای صحبت‌هایش با بیان اینکه نباید حوزه سلامت را سیاسی کنیم، گفت: طرح تحول نظام سلامت از چند سال پیش شکل گرفته و رضایت ۸۳ درصدی مردم را در پی داشته است و مردم و دولت از اجرای آن راضی بودند. البته این حرف به این معنی نیست که بگوییم طرح تحول سلامت هیچ مشکلی نداشته، ما نیز به مشکلات آن واقفیم.

وی افزود: عده‌ای در حوزه کارشناسی نظرات مختلفی دارند و نگرانی‌هایی داشته‌اند و برخی منتظرند در کشور اتفاقی رخ دهد و بگویند دیدید که طرح تحول مشکل داشت. باید بدانیم که چنین کاری درست نیست.

موهبتی با اشاره به فرمایش مقام معظم رهبری مبنی بر اینکه کاری کنید تا بیمار رنجی جز رنج بیماری نداشته باشد، گفت: در گذشته می‌دیدیم که فردی پول داشت اما دارو پیدا نمی‌کرد. اما حال کسی را تصور کنید که نه پول داشته و نه دارو. باید بدانیم که حوزه سلامت حوزه حقوق و یارانه نیست، بلکه حوزه حساسی است.

وی با اشاره به تصویب مصوبه‌ای مرتبط با حوزه بیمه سلامت، گفت: هشت ماه گذشته قانونی را تصویب کردند. حال عده‌ای این موضوع را به طرح تحول نظام سلامت ربط می‌دهند. باید توجه کرد که در هر طرحی ایراداتی وجود دارد و باید به سمت حل آن ایرادات برویم. در حال حاضر هم اقداماتی در زمینه مدیریت هزینه‌ها آغاز شده است.

برای استفاده از خدمات بخش خصوصی، در پرداخت حق بیمه مشارکت کنید

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان با اشاره به بند الف تبصره ۱۷ قانون بودجه ۹۶ که مقرر کرده ارائه بسته خدمات بیمه پایه برای کلیه اقشاری که بر اساس آزمون وسع به صورت رایگان تحت پوشش بیمه پایه سلامت قرار می‌گیرند، حتی‌الامکان از طریق نظام ارجاع، پزشک خانواده و در مراکز دانشگاهی باشد و بهره‌مندی از سطح خدمات بالاتر را مستلزم مشارکت مالی در پرداخت حق بیمه کرده است، گفت: این قانون به موقع اجرا نشده بود و به همین دلیل ابلاغیه‌ای برای اجرای آن صادر کردیم. این قانون اعلام می‌کند که کسی که از بیمه رایگان استفاده می‌کند باید به مراکز دانشگاهی مراجعه کند و اگر می‌خواهد از سایر مراکز درمانی مانند مراکز خصوصی استفاده کند باید در پرداخت حق بیمه مشارکت داشته باشد.

کفِ آنچه را که قانون گفته بود، اجرا کردیم

وی ادامه داد: حال از آنجایی که رفتار ما باید به گونه‌ای باشد که تا حد امکان مشکلی برای مردم ایجاد نشود، روش اجرا را به گونه‌ای انتخاب کردیم که حداقل مشکل را داشته باشد. بر این اساس برخلاف گفته‌های برخی که اعلام می‌کنند تمام دفترچه بیمه سلامت در بخش خصوصی اعتبار ندارد و پذیرفته نمی‌شود، این مصوبه فقط مشمول صندوق بیمه همگانی رایگان یعنی ۲۳ درصد از جمعیت بیمه شدگان ما می‌شود. بنابراین تاکید می‌کنم که این مصوبه شامل صندوق روستاییان، مشمولین خدمات بهزیستی و کمیته امداد و کارکنان دولت نیست و صندوق‌هایی که خودشان در پرداخت حق بیمه مشارکت دارند، مشمول این مصوبه نیستند.

موهبتی با بیان اینکه بنابراین ما کف آنچه را که قانون گفته بود اجرا کردیم، گفت: باید توجه کرد که در بخش سرپایی مراجعات مردم بیش از بخش بستری است. بنابراین وقتی می‌گوییم که عده‌ای از بیمه شدگان‌مان نمی‌توانند برای دریافت این خدمات به بخش خصوصی مراجعه کنند، آنها برای دریافت خدمات سرپایی به بخش دولتی مراجعه می‌کنند. این در حالی است که در برخی استان‌ها مراکز درمانی دولتی در بخش سرپایی توانایی پذیرش بیمار را ندارند، بنابراین این موضوع را در دستورالعمل استان‌ها اعلام کردیم و گفتیم هر استانی که اداره کل بیمه سلامتش و دانشگاه علوم پزشکی آن تشخیص دهد که بخش دولتی ظرفیت مناسبی برای ارائه خدمات سرپایی ندارد، از این مصوبه مستثنی می‌شود و بیمه شدگان کماکان می‌توانند در بخش غیردولتی خدمت دریافت کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: در حوزه خدمات انحصاری نیز استثنائاتی ایجاد کرده‌ایم. به عنوان مثال ممکن است پزشکی هسته‌ای فقط در یک استان و در بخش خصوصی ارائه شود. بنابراین ما نمی‌توانیم مردم را از این خدمات محروم کنیم و آنها کماکان می‌توانند این خدمات را از بخش خصوصی دریافت کنند.

وی با بیان اینکه داروخانه‌های بخش خصوصی هم به موجب این قانون مستثنی هستند و می‌توانند کماکان پاسخگوی نیاز مردم باشند، گفت: همچنین کسانی که دارای یک پروتکل بیماری هستند و یک روند درمانی را مانند شیمی درمانی و ... در بخش خصوصی آغاز کرده‌اند، نیز از این مصوبه مستثنی هستند؛ چرا که ما نمی‌توانیم آنها را از ادامه درمان‌شان محروم کنیم و درمان آنها در همان بخش ادامه پیدا می‌کند.

موهبتی تاکید کرد: اگر کسی می‌خواهد برای دریافت خدمات به بخش خصوصی مراجعه کند می‌تواند با پرداخت ماهیانه ۲۰ هزار تومان، صندوق بیمه‌ای‌اش را عوض کند تا صندوق بیمه ایرانیان برایش صادر شود و مشمول این محدودیت‌ها هم نمی‌شود.

تکلیف بیمه‌شدگان صندوق "بیمه همگانی رایگان" در مراجعه به داروخانه‌های خصوصی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوال ایسنا مبنی بر اینکه اگر نسخه‌ای برای مشمولین صندوق بیمه همگانی رایگان در بخش خصوصی تجویز شده باشد آیا داروخانه‌ها می‌توانند این نسخه را بیمه شده ارائه دهند یا خیر؟ گفت: این موضوع به ما منتقل شده و در حال بررسی آن هستیم. بر این اساس کمیته‌ای تشکیل داده‌ایم تا ظرف ۲۴ ساعت استعلام‌های استانی در این زمینه را جمع‌آوری کند. البته به لحاظ حقوقی وقتی که اصل موضوع یعنی دریافت خدمت از بخش خصوصی ممنوعیت دارد، قاعدتا بحث فرع آن هم باید محدودیت داشته باشد. البته ما اجازه داده‌ایم در استان‌ها در جایی که ظرفیت بخش دولتی وجود ندارد، بیمه شدگان بتوانند از خدمات بخش خصوصی استفاده کنند. در مجموع این تمهیدات فراهم شده و منتظر استعلام‌های استانی هستیم. اما به طور کلی ارائه نسخه‌ای که در بخش خصوصی تجویز شده در داروخانه برای مشمولین صندوق بیمه همگانی رایگان، ممنوع است؛ اما در صورتی که استان‌ها اعلام کنند که ظرفیت بخش دولتی برای ارائه خدمات مناسب نیست، دریافت نسخ بخش خصوصی هم در داروخانه‌ها مانعی ندارد.

موهبتی همچنین اضافه کرد: مصوبه مجلس و هیات وزیران قابل دفاع است؛ چراکه در حال حاضر مردم می‌توانند با پرداخت ۲۰ هزار تومان حق بیمه، از خدمات بیمه ایرانیان استفاده کنند و محدودیت این بخشنامه اخیر را ندارند. اگر کسی خواست به بخش خصوصی مراجعه کند می‌تواند صندوق بیمه‌ای خود را تغییر دهد به این ترتیب بار مالی از دوش دولت برداشته می‌شود. این صندوق چهار تا پنج میلیون عضو داشته و خودشان حق بیمه می‌پرداختند اما به محض اینکه بیمه همگانی، رایگان شد، به آن مهاجرت کردند و حالا دولت پول آن را می‌پردازد و سالیانه سه هزار میلیارد تومان برایش بار مالی دارد.

افراد تحت پوشش کمیته امداد و سازمان بهزیستی همچنان رایگان درمان می‌شوند

وی با تاکید بر اینکه ما در این بخشنامه به بخش نیازمندان کشور ورود نکرده‌ایم، تصریح کرد: افراد تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی همچنان می‌توانند از این خدمات استفاده کنند. به لحاظ علمی نیز اگر مجلس این اقدام را انجام نمی‌داد، ما باید این گام را بر می‌داشتیم. من قول می‌دهم با این بخشنامه به کسی صدمه‌ای وارد نشود و نیازمندی ضرر نبیند. اعتقاد داریم که با این تقسیم‌بندی افرادی که توانمندی مالی دارند، صندوق بیمه خود را تغییر می‌دهند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به قسمتی از این بخشنامه مبنی بر اینکه دریافت خدمات بیمه شدگان همگانی تا جایی که امکان دارد از طریق نظام ارجاع صورت بگیرد، بیان کرد: این موضوع به عنوان یک الزام آورده نشده است چون در حال حاضر در تمام استان‌ها نظام ارجاع وجود ندارد، اما اگر در استانی اداره کل بیمه سلامت و دانشگاه‌ علوم پزشکی تشخیص دهند که بخش دولتی ظرفیت ارجاع سرپایی را ندارد، می‌توانند از بخش خصوصی خرید خدمت کنند.

همپوشانی‌های بیمه‌ای حذف می‌شود

وی همچنین درباره هم پوشانی‌های بیمه‌ای گفت: در حال حاضر در صندوق بیمه روستایی ۵.۵ میلیون بیمه شده با سازمان تامین اجتماعی هم‌پوشانی دارند. اگر ما تکلیف قانونی نداشتیم، اولویت با حذف هم‌پوشانی بیمه‌ای بود. به سازمان تامین اجتماعی نیز اعلام کردیم که اجازه دهند به اطلاعات آنها ورود کنیم یا خودشان اطلاعات بیمه شدگان را به ما بدهند یا اینکه ما اطلاعات بیمه شدگان را بدهیم که هم‌پوشانی‌ها حذف شود.

موهبتی با بیان اینکه طبق قانون باید ۹ میلیون و ۸۰۰ هزار نفر برای بیمه همگانی ثبت‌نام می‌کردیم ولی ۱۰ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر ثبت‌نام شدند، گفت: به موجب ماده ۷ قانون برنامه ششم توسعه، ثبت‌نام مازاد بر این رقم به معنی تصرف در اموال دولتی است، اما با توجه به این بخشنامه انگیزه برای دریافت بیمه رایگان کمتر شده و احتمالا روند ثبت‌نام برای آن کاهش می‌یابد.