سلامت نیوز:چند روز پس از اجرایی شدن مصوبه هیأت دولت و مجلس در راستای محدودیت‌های بیمه سلامت همگانی که با نگرانی و انتقاد‌های مردم و بسیاری از بیماران به‌خصوص بیماران خاص و صعب‌العلاج همراه شد.
به گزارش سلامت نیوز، همشهری نوشت: دكتر طاهر موهبتی، مدیرعامل و رئیس هیأت مدیره سازمان بیمه سلامت ایران این نگرانی‌ها پاسخ داد و با اشاره به صندوق بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت ایرانیان شامل صندوق‌های بیمه‌ای «كاركنان دولت»، «روستاییان»، «سایر اقشار»، «بیمه ایرانیان» و «بیمه رایگان همگانی» گفت: ابلاغیه اخیر تنها شامل بیمه‌شدگان صندوق «بیمه رایگان همگانی» است كه ۱۰میلیون نفر را در برمی‌گیرد و طی حدود 3سال گذشته تحت پوشش قرار گرفته‌اند؛ بنابراین حدود ۲۳درصد جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایرانیان مشمول این ابلاغیه می‌شوند نه همه ۴۰میلیون نفر بیمه‌شدگان.
در مراجعات میدانی خبرنگار همشهری متوجه شدیم كه پس از ابلاغ مصوبه اخیر بیمه سلامت، بیماران در مراجعه به داروخانه‌ها دچار مشكل شده‌اند و نه‌تنها داروهایشان تحویل داده نمی‌شود بلكه به آنها گفته می‌شود كه باید به بیمارستان دولتی مراجعه كنند تا پزشك دولتی برای آنها نسخه مجدد بنویسد. همچنین شاهد بودیم بیماران از چنین مصوبه‌ای اطلاع نداشتند.پاسخ شما به این نگرانی‌ها چیست؟
آنچه كه اخیرا ابلاغ شده مصوبه مجلس شورای اسلامی است كه در تبصره۱۷ قانون بودجه سال۹۶ (بند الف) بر آن تأكید شده است. تصمیم جدیدی هم نیست، بلكه مجدد بر اجرای قانون تأكید شده چراكه اجرای مصوبه چند‌ماه عقب افتاده بود و دستگاه‌های نظارتی پیگیر بودند تا قانون اجرایی شود و در دستور كار قرار بگیرد؛ ضمن اینكه این مصوبه ناظر بر همه بیمه‌شدگان نیست. البته قانونگذار گفته است 32میلیون نفر باید شامل این طرح شوند اما به‌دلیل اینكه در اجرای قانون موقعیت، فراهم بودن زمینه كار و زیرساخت و رضایت مردم برای ما مهم بود به كف حكم قانونگذار اكتفا كردیم در نتیجه نه روستاییان مشمول این حكم می‌شوند كه 22میلیون نفر هستند، نه افراد تحت پوشش كمیته امداد و سازمان بهزیستی و نه حتی كاركنان دولت و كسانی كه خودشان پول بیمه‌شان را پرداخت می‌كنند. در مقابل كسی كه می‌تواند ۱۴۴ماه پول حق بیمه را یكجا به بخش خصوصی بدهد، نیازمند نیست و حالا اگر می‌خواهد از خدمات بیمه سلامت استفاده كند، می‌تواند ماهی 20هزار تومان را بپردازد.
در همه این سال‌ها نباید اجازه داده می‌شد برای 32میلیون نفر 18هزار میلیارد تومان از بودجه عمومی دولت بدون مستندات قانونی استفاده شود درحالی‌كه از این جمعیت تنها 1.8میلیون نفر كمیته امدادی هستند و حدود ۷۰۰هزار نفر هم تحت پوشش بهزیستی. چرا افرادی كه حقشان نیست، از این یارانه در مدیریت‌های قبلی استفاده كرده‌اند؟ این قانون كه اجرایی شده صحیح است اما اگر مشكلی وجود دارد، باید قانون را اصلاح كنند. اگر قرار باشد دستگاه‌های اجرایی به صلاحدید خود قانون را اجرا كنند، كه سنگ روی سنگ بند نمی‌شود.
آماری از این افرادی كه معتقدید از بیمه سلامت سوءاستفاده كرده‌اند، دارید؟
حدود 45درصد از بیمه‌شدگان ما كه می‌گویند توانایی مالی ندارند از بخش سرپایی به بخش خصوصی مراجعه كرده‌اند. این افراد اگر محروم هستند چطور به بخش خصوصی مراجعه كرده‌اند؟
اعلام كرده‌اید كه افراد را براساس آزمون وسع پالایش كرده‌اید؟ این آزمون مگر اجرا شده است؟
نه.
پس چگونه می‌گویید براساس آزمون وسع؟
عملا آزمون وسعی انجام نشده است اما وقتی برخی دیده‌اند كه سفره‌ای پهن شده و سختگیری هم وجود ندارد از صندوق‌های بیمه دیگر كه پیش از این تحت پوشش آنها بوده‌اند، مهاجرت كرده و به صندوق جدید كه بیمه سلامت است، آمده‌اند. جالب است بدانید حتی 4میلیون بیمه شده در صندوق بیمه ایرانیان كه زیرنظر بیمه سلامت هم هست و افراد خودشان در آن مشاركت مالی می‌كردند نیز این كار را انجام داده‌اند. همچنین براساس مأخذ اطلاعات سال94 حدود 5.5میلیون نفر از افراد تحت پوشش بیمه سلامت همپوشانی با تأمین اجتماعی دارند. به‌طور مثال بیمه‌شده تأمین اجتماعی كه در روستا زندگی می‌كند به محض اینكه مطلع شده كه یك بیمه رایگان وجود دارد و می‌تواند به جای فرانشیز ۳۰درصدی، 10درصد پرداخت كند، در این بیمه نیز ثبت‌نام كرده است. ارائه خدمات به این 5.5میلیون نفر حدود 2هزار و 500میلیارد تومان بار مالی دارد.
برای این 5.5میلیون نفر چه تصمیمی گرفته‌اید؟
ما مدت‌ها پیش به سازمان تأمین اجتماعی نامه زدیم كه اطلاعات خود را در اختیار ما قرار دهند تا در این زمینه هم اقدام كنیم و همچنان منتظریم.
بسیاری از مردم در مورد ارزیابی آزمون وسع ابهام دارند.
مردم اجازه حقوقی و قانونی بدهند كه دولت به حساب‌های بانكی و معاملات و مالیات و حریم خصوصی درآمدشان ورود كند، كاملا همه‌‌چیز مانند سایر كشور‌ها قابل اندازه‌گیری است. دولت ده‌ها یارانه از قبیل دارو، سلامت، گندم و... می‌دهد ولی هیچ مستندی غیر از اظهار فردی ندارد. دولت اجازه ارزیابی آزمون وسع را در قانون برنامه و بودجه بگنجاند تا در هر بخشی حریم مالی افراد قابل سنجش باشد. در این صورت می‌توانید بگویید كه چند درصد مردم می‌توانند از بیمه رایگان، یارانه، یارانه دارو و... استفاده كنند. شك نكنید هر تصمیمی بگیرید كه منجر به تغییر رفتار مردم شود، حتما در ابتدا منجر به مقاومت مردم می‌شود. مگر برای بستن كمربند ایمنی مقاومت نبود؟ حكومت باید به فكر مردم باشد و اگر تصمیمی به نفع مردم است، آن را اجرایی كند؛ كما اینكه پزشك هم برای معالجه تیغ به‌دست می‌گیرد.
درباره مصوبه مجلس بیشتر توضیح دهید.
براساس مصوبه مجلس، افراد تحت پوشش صندوق بیمه رایگان همگانی تنها باید خدماتشان را از بخش دولتی خرید كنند چراكه به لحاظ مبانی علمی و همچنین به لحاظ مبانی قانونی، كسی باید خدمات درمانی را به‌صورت رایگان دریافت كند كه توان مالی پرداخت ماهانه ۲۰ هزار تومان حق بیمه را نداشته باشد و قاعدتا در این صورت دولت باید حق بیمه وی را پرداخت كند. حال این سؤال مطرح می‌شود كه اگر كسی امكان پرداخت این مبلغ را نداشته باشد چطور می‌تواند به بخش خصوصی مراجعه كند و بابت خدماتی كه دریافت می‌كند دو سه میلیون و بعضا تا 12میلیون بیشتر پرداخت كند؟ طبیعی است كه سازمان بیمه‌گر تنها هزینه‌های مربوط به بخش پایه را پرداخت می‌كند و مابه‌التفاوت آن بر عهده خود بیمار خواهد بود. قانونگذار به این موضوع توجه داشته و عنوان كرده كسی كه چنین توانی داشته باشد، پس قاعدتا در پرداخت ماهانه ۲۰ هزار تومان نیز ناتوان نیست. پس افرادی می‌توانند به بخش خصوصی مراجعه و از خدمات بیمه‌ای استفاده كنند كه ماهانه ۲۰هزارتومان حق بیمه را نیز پرداخت كنند.
خب این افراد حالا باید چه كنند؟
بقیه افراد كافیست دفترچه‌های خود را تغییر دهند و در صندوق بیمه ایرانیان ماهانه 20هزارتومان پرداخت كنند كه هر جای كشور با هر سیستمی كه می‌خواهند مراجعه كنند. نه معذوریتی دارد نه محدودیتی. ضمن اینكه تأكید می‌كنم بیماران خاص و صعب‌العلاج ازاین قانون مستثنی هستند و می‌توانند به بخش خصوصی مراجعه كنند. همچنین به این علت كه مراجعات در بخش سرپایی و عمومی بسیار زیاد است برای اینكه به مردم فشار وارد نشود با وجود اینكه قانونگذار ممنوع كرده بود هماهنگی‌هایی انجام دادیم كه اگر بخش دولتی توان ارائه خدمت به‌ویژه در بخش سرپایی را نداشته باشد اعلام كردیم در استان‌هایی كه دانشگاه علوم پزشكی مربوطه و اداره كل بیمه تفاهم كنند كه ظرفیت بخش دولتی آن استان در بخش سرپایی كافی نیست، اجازه داده می‌شود كه بیمه‌شدگان مذكور همچنان از خدمات بخش خصوصی استفاده كنند. همچنین یكسری خدمات انحصاری هستند؛ مثلا شاید در یك استان تنها بخش خصوصی از خدمات پزشكی هسته‌ای برخوردار باشد. در این موارد هم اعلام شده كه با تشخیص دانشگاه و اداره كل بیمه، بیمه‌شدگان می‌توانند به‌طور عام از بخش خصوصی استفاده كنند. از طرف دیگر ممكن است یكسری از بیماران پروتكل درمانی‌شان در بخش خصوصی آغاز شده باشد. به‌عنوان مثال شیمی درمانی سرطان چنانچه در بخش خصوصی آغاز شده باشد این افراد تا پایان دوره و پروتكل درمانی‌شان می‌توانند از خدمات بخش خصوصی استفاده كنند. همچنین بحث دارو از این مصوبه مستثنی شده و همچنان از سوی سازمان پرداخت می‌شود و اگر داروخانه‌ای چه دولتی و چه خصوصی خدمات ندهد تخلف كرده و بیماران می‌توانند به ادارات كل استانی مراجعه و این موضوع را اعلام كنند. برای تغییر این رفتار در مرحله نخست تذكر می‌دهیم و درجه دوم فسخ قرار داد خواهیم كرد.
پس بیماران خاص نگران نباشند؟
نه تنها بیماران خاص بلكه بیماران صعب العلاج و سرطانی‌ها هم از این مصوبه مستثنی هستند و افرادی كه به آنها اشاره كردم. حتی كسانی كه پروتكل درمانی را در بخش خصوصی از قبل از بخشنامه شروع كرده‌اند هم می‌توانند ادامه خدماتشان را بگیرند و به بخش دولتی ارجاع نمی‌شوند.
الان مردم به چه بیمارستان‌هایی به صورت مشخص می‌توانند مراجعه كنند؟ آیا به بیمارستان‌های تامین‌اجتماعی هم می‌توانند مراجعه كنند؟
مردم به تمام 570 بیمارستان دولتی می‌توانند مراجعه كنند. همچنین در شهر‌هایی كه بیمارستان‌های دولتی وجود ندارد، می‌توانند به بیمارستان‌های تأمین اجتماعی مراجعه كنند. برای درمان سرپایی نیز با تشخیص دانشگاه و اداره كل بیمه سلامت در بیمارستان‌هایی كه ظرفیت وجود ندارد، می‌توان از مطب‌های خصوصی (عمومی و متخصص) استفاده كرد. هر كسی كه بخواهد می‌تواند یكروزه صندوق بیمه‌ای و دفترچه بیمه ایرانیان خود را تغییر دهد.
می‌گویید مردم به بیمارستان دولتی مراجعه كنند درحالی‌كه این بیمارستان‌ها بسیار شلوغ هستند.
در بخش بستری مراجعات ما در بیمه سلامت تنها ۷درصد است و این به بیمارستان‌های دولتی فشاری وارد نمی‌كند.
آیا زیرساخت‌ها برای این مصوبه فراهم است؟
این مصوبه تصمیم مجلس بود.
اما تعدادی از نمایندگان مجلس در گفت‌وگو با همشهری گفته‌اند كه از چنین مصوبه‌ای خبر ندارند.
بند الف تبصره 17صراحتا گفته است كسانی كه از بیمه رایگان استفاده نمی‌كنند از خدمات بخش دولتی باید استفاده كنند. همچنین مصوبه همه روستاییان و حتی مشمولان كمیته امداد را در این طرح آورده بود اما چون مردم دچار گرفتاری می‌شدند، تدبیر كردیم كه این دسته از افراد شامل این مصوبه نشوند. ضمن اینكه دستگاه‌های نظارتی بر عدم‌اجرای مصوبه قانونی از ما ایراد گرفتند چرا كه سازمان نباید از ابتدای سال برای ارائه خدمات بخش خصوصی به این گروه از بیمه‌شدگان، پولی پرداخت می‌كرد.
حاضرید در مراكز درمانی حاضر شوید و به سؤالات مردم پاسخ دهید؟
بله، مانعی ندارد. اگر اعلام محرومیت مستند باشد ما پاسخگو هستیم. اگر كسی آمد و گفت كه تحت‌پوشش كمیته امداد و بهزیستی هستم و با دفترچه بیمه سلامت به بخش خصوصی یا تأمین اجتماعی مراجعه كردم و خدمت دریافت نكردم، پاسخگو خواهیم بود اما اگر كسی در محرومیتش خوداظهاری كند، به صرف اظهار وی ما اكتفا نمی‌كنیم.
مردم برای تغییر صندوق به كجا مراجعه كنند؟
با مراجعه به سامانه امید در سیستم الكترونیك ثبت‌نام كرده و پس از آن به دفاتر پیشخوان مراجعه می‌كنند و دفترچه جدید را می‌گیرند. اگر شما باور دارید كه نیاز به اصلاح پارامتریك داریم، به ما كمك كنید. بالاخره اصلاحات مملكت باید از یك جایی شروع شود. متأسفانه ما منتظریم ببینیم آیا برایمان هورا می‌كشند بعد شروع كنیم. باید یك جاهایی از خودمان بگذریم.
نظر شما