سلامت نیوز:نظام سلامتی عادلانه است که مقوله عدالت در تامین منابع مالی و ارائه خدمات را رعایت کند. این بدان معناست که همگان باید فارغ از درآمد، موقعیت، نژاد و... از سطح یکسانی از سلامت برخوردار شوند.
به گزارش سلامت نیوز در مقوله تامین منابع سازمان تامین اجتماعی نسبت به اکثر قریب به اتفاق بیمه های اجتماعی درمانی کشور ساختار عادلانه تری دارد چرا که پرداخت حق بیمه درمان بر مبنای درصدی از حقوق و دستمزد است و این از نکات برجسته و ارزشمند طراحی الگوی تامین منابع است.
بررسی مشکلات بیمه شدگان تامین اجتماعی عنوان برنامه روز گذشته نبض بود. این برنامه با حضور دکتر همتی معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی روی انتن رفت که در ادامه مشروح این گفتگو را میخوانید .
در ابتدا مجری برنامه ضمن خوشامد گویی به مهمانان گفت :« طبق اصل 29 قانون اساسی خدمات تأمین اجتماعی از جمله خدمات درمانی حقی است همگانی. بر اساس فرمایش مقام معظم رهبری بیماران جز درد بیماری نباید دغدغه دیگری داشته باشند.» این پرسش را مطرح کرد : « با توجه به اینکه حدود 40 درصد جمعیت کشور تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار دارند، مسئولیت این سازمان در این زمینه بسیار بارز است. برای بررسی مشکلات بیمه شدگان تأمین اجتماعی دعوت کردیم از جناب آقای دکتر همتی معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی و جناب آقای دکتر سیدامیرحسین قاضی‌زاده هاشمی نماینده مجلس که این بحث را پی بگیریم.
مجری: سوال اول را اجازه می‌خواهم از آقای دکتر همتی بپرسم. آیا نظرسنجی دارید که ببینید چقدر از بیمه شدگان شما رضایت دارند از خدمات شما یا خیر؟
دکتر همتی: من اجازه می‌خواهم که ابتدا یک اصلاحی را انجام بدهم، تعداد جمعیت تحت پوشش تأمین اجتماعی بیش از 40 میلیون نفر و بیش از 50 درصد جمعیت کشور است.
همانگونه که مستحضر هستید سازمان تأمین اجتماعی علاوه بر خدمات درمانی که ارائه میکند، 19 خدمت دیگر را هم به بیمه شدگان ارائه میکند. یعنی یک پکیج بیمه‌ای کامل را سازمان به بیمه شدگان ارائه میکند.
برای اینکه پاسخ بدهم به سوال شما؛ بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت، ارزیابی و نظرسنجی که از بیماران و مراجعین به بیمارستانهای سازمان تأمین اجتماعی شده، رضایتمندی مراجعین و بیماران چیزی حدود 86 درصد بوده است.
مجری: بیماران 86 درصد رضایتمندی داشته‌اند؟
دکتر همتی: نظر سنجی که همکاران ما انجام داده موقعی که بیماران بستری می‌شوند فرم نظر سنجی به آنان ارائه می‌شود.
مجری: این رضایتمندی بیشتر در کدام بخش بوده است؟ یعنی بیشتر در رابطه با خدمات بوده است یا هزینه‌ها؟
دکتر همتی: جنابعالی مستحضر هستید که خدمات سازمان تأمین اجتماعی به صورت رایگان به بیمه شدگان ارائه می‌شود و قبل از اجرای طرح تحول نیز این خدمات برای بیمه شدگان تأمین اجتماعی رایگان بوده است.
مجری: آقای دکتر قاضی‌زاده؛ شما این عدد 85 درصد رضایتمندی را تأیید می‌فرمایید؟ یعنی بررسی‌های شما هم همین را نشان می‌دهد؟
دکترقاضی‌زاده: خدمت شما عرض کنم که البته ما مستند به آمار منتشره و گزارشی که دستگاه‌ها میدهند می‌توانیم اظهار نظر کنیم. چون خودمان یک مکانیزم نظرسنجی مستقلی نداریم.
یک مطالعه‌ای وزارت بهداشت انجام داده است از عملکرد خودش در رابطه با وضعیت هزینه‌های پرداختی، کاهش زیرمیزی‌ها و پرداختهای خارج از تعرفه، گزارشی در آنجا داده شده که در آن اعداد و ارقامی در رابطه با بیمارستانهای وابسته به تأمین اجتماعی ذکر شده و بررسی که خود دوستان اخیراً انجام دادند.
در رابطه با بیمارستانهای وابسته به وزارت بهداشت، آنها رضایتمندی حدود 89 درصد را ذکر می‌کنند. احتمالاً اگر این اعداد را بخواهیم کنار هم بگذاریم محتمل هست که در بررسی‌ها و رضایت‌سنجی‌هایی که انجام شده است، چنین اعداد و ارقامی وجود داشته باشد چون اینها هر دو بیمارستانهای عمومی هستند و کیفیت ارائه خدمات در آنها تقریباً شبیه به هم است.
بیمارستانهای دولتی و تأمین اجتماعی این احتمال هست که این اعداد نزدیک به هم باشند و اختلاف هم خیلی معنی‌دار نیست. منتها نکته‌ای را که آقای دکتر همتی اشاره فرمودند پیرامون اینکه خدمات رایگان هست؛ خدمات رایگان هست یعنی تأمین اجتماعی 100 درصد هزینه‌ها را پرداخت میکند اما متأسفانه در این گزارشی که وزارت بهداشت ارائه کرده است پرداخت خارج از تعرفه متأسفانه بدترین وضعیت را در بین بیمارستانهای دانشگاهی، خصوصی، خیریه و تأمین اجتماعی، بیمارستانهای تأمین اجتماعی دارند.
یعنی با اینکه خدمات جانبی رایگان هست اما در آنجا بیماران و افرادی که به بیمارستانهای تأمین اجتماعی مراجعه می‌کنند، عمدتاً بیمه شدگان تأمین اجتماعی هستند و باز عمده بیمه شدگان تأمین اجتماعی افرادی هستند که حداقل مزد و حقوق بگیر هستند.
مجری: یعنی از اقشار ضعیف هستند. آقای دکتر همتی نظر شما در رابطه با پرداختها خارج از تعرفه که آقای دکتر قاضی‌زاده فرمودند چیست؟
دکتر همتی: این گزارش را من نمی‌دانم که بر چه اساسی است. آنچه ما در بیمارستانهای تأمین اجتماعی بر اساس سیستم نظارت و ارزیابی که داریم انجام می‌دهیم، و بازدیدهای میدانی که تیم مدیریتی سازمان انجام می‌دهد و خود من هم معمولاً هفته‌ای یک بیمارستان را بازدید میکنم از غالب بیمه‌شدگان و بستری شدگان سوال می‌کنیم پرداخت غیرمتعاوف و زیرمیزی در بیمارستانهای تأمین اجتماعی بسیار بسیار نادر است. ضمن اینکه من تأکید میکنم در سازمان ما اعلام کرده‌ایم که دریافت غیر متعارف از دید ما یک جرم محسوب می‌شود و قطعاً مواردی اگر باشد با آن برخورد می‌شود. جنابعالی مستحضر هستید که ستاد نظارت طرح تحول که سازمان تأمین اجتماعی هم یکی از اعضای آن است به موارد تخلف رسیدگی میکند.
مجری: خوب مردم باید با کجا تماس بگیرند؟ مثلاً در بیمارستانهای تأمین اجتماعی اگر پزشک یا یکی از اعضای کادر بیمارستان مبلغی غیر از تعرفه را درخواست کرد باید چکاری انجام دهند؟
دکتر همتی: تلفنی که اعلام شده است، تلفن کشوری است. 1690 تلفن اعلام شده برای همه مردم است و برای بیمارستانهای دولتی و تأمین اجتمعی است و اصولاً هر شکایتی از پزشکان برای دریافت غیرمتعارف به این تلفن اطلاع داده می‌شود و همانگونه که مستحضرید بررسی و پیگیری بسیار جدی انجام می‌شود.
مجری: قبل از اینکه دکتر هاشمی مستندات خود را بفرمایند خود شما اگربخواهید 3 مشکل عمده بیمارستانهای تأمین اجتماعی را بفرمائید به چه مواردی اشاره می‌کنید؟
دکتر همتی: ما در سازمان تأمین اجتماعی 77 بیمارستان داریم و 275 مرکز بهداشتی درمانی سرپایی پلی‌کلینیک‌های تخصصی، کلینیک‌های تخصصی و سایر موارد که درحال ارائه خدمات به بیمه شدگان هستیم. از طرف دیگر ما حدود 50 درصد فاینانس حوزه سلامت را تهیه و تأمین می‌کنیم و خدمات خود را به بیمه شدگان ارائه می‌کنیم.
مجری: با این حجم وسیع خودتان آن سه مشکل اصلی را درچه می‌بینید؟
دکتر همتی: یکی از مسائلی که به عنوان یک مشکل باید برای آن برنامه ریزی کرد، ارائه خدمات فوق تخصصی در بعضی از بیمارستانها است. به نظر می‌آید با توجه به کمبود پزشک متخصصی که در بعضی از بیمارستانهای سازمان وجود دارد و من در همینجا از وزارت بهداشت درخواست میکنم که کمک کند و مساعدت کند که ما پزشکان متخصص بیشتری داشته باشیم.
مجری: یعنی کمبود پزشکان متخصص و فوق تخصص یکی از مشکلات شما محسوب می‌شود. دومین عامل را هم بفرمائید.
دکتر همتی: دومین مشکل که مشکل عمومی کشور ما است و فکر میکنم که در همه مراکز درمانی ما هست. ما گاهاً خدمات تخصصی و را ارائه می‌کنیم ولی نوع ارائه خدمات ما همراه با تکریم مراجعین ما نیست. این مشکلی است که فکر میکنم در کل کشور وجود دارد و فکر میکنم که باید در این رابطه برنامه ریزی کشور کرد و یک مشکل فرهنگی است.
مجری: این مسئله در مراکز درمانی تأمین اجتماعی با توجه به اینکه رایگان است. سومین مشکل را هم بفرمائید.
دکتر همتی: مشکل عمده دیگری الان به ذهن من نمی‌رسد.
مجری: بسیار خوب آقای دکتر قاضی زاده در رابطه با مسائلی که دکتر همتی فرمودند و مورد دیگری اگر به ذهنتان می‌رسد بفرمائید.
دکترقاضی‌زاده: من اولاً در رابطه با بحث قبلی توضیح دهم که وزارت بهداشت قراردادی با مرکز آمار ایران بسته بود و مرکز آمار ایران مطالعه کرد و در همین اجلاسیه اخیر که برگزار شد تحت عنوان نقد طرح تحول سلامت در وزارت بهداشت؛ توسط آقای دکتر حریرچی به صورت رسمی ارائه شد. چون مستندات را فرمودید؛ این مطالعه‌ای است که مرکز آمار روی 20 یا 22 هزار نفر از افرادی که از مراکز درمانی دولتی، خصوصی، خیریه و تأمین اجتماعی ترخیص شده بودند، انجام داد.
ما باید بر سر این موضوع بحث کنیم که وجود یک بیمه اجتماعی موثر و همه جانبه در تثبیت اوضاع زندگی و پروسه توسعه و ایجاد امنیت روانی و... چقدر اهمیت دارد؟ همه آحاد جامعه اعم از اینکه صاحب شغل باشند یا نباشند؛ درآمدی که کسب می‌کنند کم است یا زیاد است ما باید یک حداقل بیمه‌ای برای آنها فراهم کنیم.
بیمه‌های اجتماعی دیگر این روزها جنبه صنعت و درآمد و بازده و آورده ندارد و ایجاد حداقل اطمینانی که با مشارکت خود مردم فراهم می‌شود و از طرف حاکمیتها هم تأمین می‌شود. ما با بیمه‌های پایه اجتماعی به عنوان یک سازمان حاکمیتی برخورد می‌کنیم نه به عنوان یک عنصر اقتصادی خصوصی وگر نه می‌شد که ما همه سازمانهای بیمه‌ای را ببندیم و بخش خصوصی بیاید و شرکتی درست کند و مردم در آنجا پول بگذارند مثل کارهایی که در بیمه عمر انجام می‌شود. ما بین این هدف که جایی را داشته باشیم که پوشش کامل را برقرار کند؛
آقای دکتر می‌فرمایند که ما بیش از 40 میلیون نفر را تحت پوشش داریم، سازمان بیمه سلامت ایرانیان هم عدد 39 میلیون نفر را می‌دهد. با تمام اینها هنوز حدود 5 میلیون نفر تحت پوشش هیچ بیمه درمانی نیستند. به این اضافه کنید حدود 2 میلیون نفر بیمه نیروهای مسلح و آن 20 صندوق بیمه‌ای دیگر را صدا و سیمای شما و جاهای دیگر. یعنی بیمه‌ها مابه ازای جمعیت‌های فوق‌العاده سرانه می‌گیرند ولی با یک کسری از آن سرانه دارند خدمت میدهند یعنی به عنوان 40 میلون نفر سرانه می‌گیرند و به 23 یا 24 میلیون نفر خدمت میدهند. این مشکل اول است.
مشکل دوم این است که این خدماتی که میدهند به همان بیمه شدگان خوشان یکسان نیست یعنی فرض بفرمائید یک کسی در یک روستایی زندگی میکند کارگر یک کارگاه صنعتی است، فاقد هرگونه برخورداری و دسترسی است به خدمات درمانی یکی هم می‌آید به درمانگاه سطح اول که درمانگاه با پزشک عمومی دارد، درمانگاه تخصصی، پلی‌کلینیک تخصصی، بیمارستان جنرال، بیمارستان فوق تخصصی.
هر کس در تهران و دور و بر بیمارستان میلاد زندگی کند برخورداری اش از منابع به صورت عادلانه است. این مشکل در درون خود مجموعه هم هست یعنی فرض بفرمایید با توجه به زیاندهی، پر بیمار بودن یا کم بیمار بودن نوع پرداختها به پرسنل و پزشکان مجموعه مختلف با هم متفاوت است. یعنی یک بیمارستانی وضعیت خیلی خوبی دارند تعرفه می گیرند و یک عده هستند که نه. این تازه در بیمارستان های ملکی سازمان است.
مجری: آقای دکتر همتی شما این را قبول دارید؟ تفاوت تعرفه بین بیمارستان ها را بفرمایید.
دکتر همتی: اجازه دهید من یک توضیح دهم. در مورد همپوشانی این مورد را در کشور داریم اعدادش یک مقدار کمتر شده و با توجه به 9 میلیون نفر بیمه شده اخیری که سازمان بیمه سلامت هم تحت پوشش بیمه آورده به نظر می آید که تعداد بیمه نشده مردم کشورمان حدود 3 میلیون نفر باشد. همپوشانی ها همچنان وجود دارد و در حال مرتفع شدن است.
اینکه سازمان یا سازمانهای دیگر در ازای این سرانه می گیرند ممکن است در مورد بعضی ها درست باشد ولی در مورد سازمان تامین اجتماعی که کاملا متکی به منابع داخلی خودش هست و هیچگونه سرانه ای را از دولت نمی گیرد این موضوع درست نیست.
حق بیمه ای که دارد می گیرد را باید خدمات درمانی ارائه دهد، مستمری دهد و قاعدتا همپوشانی از این جهت به نفع نیست. سازمان تامین اجتماعی در واقع بر اساس بیمه شدگانی که ثبت نام می کنند در سیستم سازمان( پرتال سازمان) افراد تحت پوشش خود را می شناسد و آمارش قابل ارائه است.
مجری: آماری هست که درآمد تامین اجتماعی را بفرمایید؟ و چقدر از این آمار در بخش درمان هزینه شده و چقدر سرمایه گذاری شده؟
دکتر همتی: بله قابل ارائه هست. در سایت سازمان هم وجود دارد. فقط یک نکته را قبل از آمار خدمتتان بگویم به عنوان نمونه در طرح تحول نظام سلامت سازمان با تمام وجود آمد و کمک کرد چون فکر می کرد این کار عقب مانده سال های نظام سلامت است که مغفول مانده و باید انجام شود.
با تمام تلاش و انرژی وارد میدان شد و ما در سال گذشته برای اجرای طرح تحول چیزی حدود 1500 میلیارد تومان منابع مالی گذاشتیم و هزینه کردیم و در سال 94 پیش بینی مان 3 هزار و 200 میلیارد تومان بار مالی است که این طرح برای ما دارد.
البته همانطور که عرض کردم ما در واقع کاملا داریم با طرح تحول حرکت می کنیم و اعتقادمان این است که اینکار باید انجام شود. البته پایداری منابع طرح تحول یکی از مواردی است که باید مورد توجه قرار گیرد.
مجری: آن عدد درآمد هزینه را بفرمایید؟
دکتر همتی: آنچه که در بخش درمان سازمان در سال جاری اعتبار برایش گذاشته خواهد شد و هزینه خواهد شد 16 هزار و 600 میلیارد تومان است.در سال 93، 12 هزار و 200 میلیارد تومان در بخش درمان هزینه شده که حدود 66 درصد آن در بخش درمان غیر مستقیم و مابقی آن در بخش درمان مستقیم هزینه شده است.
مجری: درآمد سازمان تامین اجتماعی چقدر بوده است؟
دکتر همتی: عدد دقیقش را باید خدمتتان اعلام کنم ولی می دانید که در سازمان 9 بیست و هفتم از منابع سازمان برای درمان هزینه می شود.
مجری: یعنی تقریبا یک سوم
دکتر همتی: و آنچه که امسال اتفاق افتاده ما با این 3 هزار و 200 که برای طرح تحول آورده داریم از 9 بیست و هفتم گذشتیم و این نکته مهمی است که باید به آن اشاره کرد.
مجری: متشکرم. آقای دکتر قاضی زاده شما در جریان بودجه ها هستید. آیا درآمد تامین اجتماعی را اطلاع دارید؟
دکتر قاضی زاده: درآمد تامین اجتماعی چون یک نهاد عمومی غیر دولتی است و بودجه اش به تصویب هیات امنا می رسد به تصویب مجلس شورای اسلامی نمی رسد.
مجری: شما عضو تحقیق و تفحص سازمان تامین اجتماعی هم بودید باید یک کم آشنا تر باشید.
قاضی زاده: بله . دوران تحقیق و تفحص ما در سال گذشته گزارش تهیه و ارسال شد و یکی از مشکلاتی که ما در بودجه داشتیم از منظر بودجه درمان داشتیم که حالا دوستان حتما این موضوع را برطرف کردند و خیلی خوب است که توضیح دوستان را متوجه شویم.همانطور که اشاره کردند 9 بیست و هفتم اختصاص پیدا می کند به هزینه درمان یعنی یک سومو از این 9 بیست و هفتم، 7 درصدش یعنی 7 بیست و هفتم را دوستان طی همان سال هزینه می کنند و 2 بیست و هفتم را سرمایه گذاری می کنند در شرکتهای سرمایه گذاری برای اینکه از افراد بازنشسته که حق بیمه دریافت نمی کنند ولی هزینه های درمانشان را باید پوشش دهند از این محل پوشش داده شود.
مجری: از این اعداد خروجی بوده؟
قاضی زاده: عرض می کنم. ما در گذشته شاهد این بودیم که این 7 بیست و هفتم تحقق پیدا نمی کرد یعنی بین 5/3 تا 4 و بعضا 5 بیست و هفتم و بخشی از منابع درمان در بعضی از سالها هزینه می شد در ارتقای حقوق بازنشستگی.
یعنی یک سالهایی که سازمان موظف بود حقوق بازنشستگی اش را اصلاح کند از محل منابع درمان آنجا هزینه می شد. از آن سهم 2 بیست و هفتم که دیده می شد و از آن هم که سرمایه گذاری شده بود در شرکتهای سرمایه گذاری مثلا طی سال های 70- 80 ساله ای که سازمان تامین اجتماعی داشته یکی دو سال بود که بخشی از منابع از محل درآمدهای شستا تزریق می شد در حوزه درمان و سنوات طولانی بود که برخورداری از محل شستا هم نبود چون 9 بیست و هفتم از حقوق و مزایا کم می کنند. شستا شرکت سرمایه گذاری و کارخانجات تامین اجتماعی است که اینها سرمایه گذاری می شود تا حفظ منابع بکند برای اینکه زمانی که فرد بازنشسته می شود از محل این حقوقش را بدهند و هزینه های درمانش را هم از آن محل پرداخت کنند.
مجری: اینها به جا پرداخت شد؟
قاضی زاده: متناسب با نیاز نبوده چون تأمین اجتماعی با توجه به قانون تا سطح تعهداتی که کار دارد گسترده است و حجم زیادی از زیر ساخت فیزیکی مراکز درمانی اینها توسعه پیدا نکرده است،
درمانگاه که هست، سطح دسترسی کم است . البته دوستان در این 2سال انصافاً سعی کرده اند توسعه دهند. متناسب با آن تعهد باید از آن سرمایه گذاری که گذاشته شده برداشت شود تا حوزه درمانی رشد پیدا کند.
مجری: آقای دکتر همتی می فرمایید؟
همتی: من برای اینکه پاسخ سئوال را بدهم 2 نکته می گویم خیلی کوتاه: اولاًسازمان تأمین اجتماعی ماهیانه 2 هزار و 600میلیارد تومان دارد مستمری به بیمه شدگانش پرداخت می کند و چیزی حدود ماهیانه 500تا600 میلیارد به مراکز طرف قرارداد پرداخت می کند که این نشان دهنده عملیات مالی بسیار بزرگ و وسیعی است از طرف دیگر بحث سرمایه گذاری درشت که در سالهای گذشته انجام می شده به جهت افزایش سرمایه بیمه شدگان بوده و در این راستا حرکت شده.
یک خلط مبحث یا برداشت نادرستی وجود دارد از مبحث وجود دارد از این بحث شستا در کشور. پرتفوی شستا در کشور اگر قرار باشه که سازمان تأمین اجتماعی هم پرتفوی شستا را بفروشد در بورس که اگر این کار قابل انجام باشد و نقدپذیر باشد این سرمایه ها که خیلی از آنها نخواهد بود و اصولاً بازار کشو ما قابلیت این نقدپذیری را ندارد. هزینه 6 ماه سازمان خواهد بود و 6 ماه سازمان را پوشش خواهد داد. حجم عملیات کار در سازمان به این دلیل گسترده است و شست در قبال عملیات مسئولیت دارد.
مجری: سودی که از شستا می آید وارد درمان می شود؟ دست مردم را چیزی می گیرد؟
همتی: بله بله سود شستا هر سال در پایان هر سال من جمله سال گذشته به سازمان تزریق شد جزو منابع سازمان بود برای هزینه هایی که انجام می داد.
مجری: دکتر قاضی زاده دکتر همتی فرمودند اگر همه شستا را بفروشند این اعداد و ارقام درست است؟
قاضی زاده: این یکی از این ایرادات است دیگر. یکی از بحث های ما همین است که امروز دنیا روندش تغییر کرده نسبت به این کارکردها. در نتیجه دولتها می آیند پشتیبانی می کنند یعنی منابع را دولتها به عنوان مالیات می گیرند و دولتها اینها را ضمانت می کنند.
برای اینکه بیمه خودش به عنوان یک صنعت ممکن است کارآمدی داشته باشد و ممکنه ناکارآمدی داشته باشد. بخصوص سازمان تأمین اجتماعی که مدیریت های مختلف پیدا می کند و ثبات مدیریت هم ندارد . گروههای مختلف و هیات مدیره های مختلف می آیند. در یک دوره ای می تواند سرمایه گذاری های خوب و موثر انجام دهند و هزینه های جانبی و بالاسری شان زیاد نیست و خیلی چابک اداره می کنند و پر سود و یک دفعه نه هیات مدیره آنچنان پزرگ می شود و دارای گرفتن پاداش های آنچننی می شود که چیزی ته جیب آن شرکت به عنوان سال باقی نمی ماند.
مجری: با آن تحقیقاتی که شما انجام دادید وضعیت مناسب از این هاست؟
قاضی زاده: همان که آقای دکتر می فرمایند . یعنی با آنکه به نرخ امروز مثلاً اولاً حدود 500 هزار میلیارد تومان سازمان تأمین اجتماعی تعهد دارد نسبت به افرادی که الان تحت مشمولان هستند و با اینکه حدود 133هزار میلیارد تومان سرمایه گذاری به نرخ امروز در حوزه شرکت های وابسته به تأمین اجتماعی شده اماارزش قطعی زمانی آن حدود؟ کمتر از این عدد است و همانطور که فرمودند اگر بفروشند 6 ماه را بیشتر پاسخ نمی دهد.
این هم به خاطر این است . چون بالاخره حق بیمه کسر شده است بر اساس محاسبات اکچوئری هم بوده یعنی محاسبات اقتصادی گفته نه بیست و هفتم. بر اساس محاسبات اکچوئری حق بیمه کسر شده اما متناسب با صنعت و تولیدی که بتواند سرمایه را حفظ کند متأسفانه سرمایه گذاری و نگهداری نشده .
امروز سازمان تأمین اجتماعی با معکوس شدن نسبت هایش یعنی تعداد خروجی به ورودی اش داره افزایش پیدا می کند و تعداد خروجی اش داره زیاد می شود و آن طرف هم پشتیبانی اقتصادی متناسبی وجود نداشته و دولت هم تعهداتش را طولانی مدت پرداخت نکرده کسی هم نبوده این سهم را بگیرد و این کاری کرده که امروز سازمان تأمین اجتماعی برای سرمایه گذاری آینده اش دارایی نگرانی جدی است.
دکتر همتی: من 2 نکته را مطرح می کنم . بحث اکچوئری را آقای دکتر گفتند صحبت درستی است البته سالها مطالعات جدیدی سازمان تأمین اجتماعی در حوزه اکچوئری انجام نشده و اخیراً زمینه هایش را فراهم کردیم اگر بحث جدید مطرح شود ممکن است نه بیست هفتم تغییر کند و مطالعاتش شروع شده نکته دوم که بسیار مهم است اگر از من سئوال می کردید مهمترین چالش سازمان در حال حاضر چیست؟
من از دید خودم خواهم گفت بدهی های دولت به سازمان تامین اجتماعی است. همانطور که دکتر قاضی زاده گفتند دولت یک حق بیمه خودش را باید پرداخت کند(3درصد) مسئله دوم هم از چند سال قبل دولت آمده نقش کارفرمایی پیدا کرده در سازمان یعنی یکسری شغل ها را نقش کارفرمایی اش را خودش قبول کرده و 20 درصد کارفرما را هم خودش تقبل کرده و در واقع پرداخت هم نکرده است.
آنچه که عدد دقیقی است که خدمتتان عرض میکنم در حال حاضر دولت به سازمان تامین اجتماعی 90 هزار میلیارد تومان بدهی دارد. این عددی است که روز به روز هم افزایش پیدا می کند و متاسفانه در بودجه های سالیانه هم لحاظ نمی شود یا خیلی کم لحاظ می شود.و این روندی است که ادامه دارد و همانطور که دکتر قاضی زاده گفتند در سازمان به دلیل اینکه تعداد ورودی اش دارد کم می شود به تدریج از این جهت هم ممکن است دچار مشکل شود.
مجری: خیلی از مراکز درمانی رغبت چندانی ندارند که با تامین اجتماعی قرار داد ببندند. یکی از عللش را می گویند پرداختهای شما دیرهنگام است. آنها هم یکسری طلبی دارند و می گویند تامین اجتماعی خیلی جاها به ما بدهکار است یا می گویند تعرفه های شما اینقدر کم است که رغبتی به بستن قرار داد وجود ندارد.
دکتر همتی: اولا در کشور ما دو تعرفه داریم دولتی و خصوصی. تعرفه دولتی را شورای عالی بیمه کشور مصوب می کمند و همه اجرا می کنند و عملیاتی می شود و تعرفه خصوصی را هم در یک دوره نظام پزشکی و الان شورای عالی بیمه تعیین می کند و ابلاغ می کند . قاعدتا بیمارستان های خصوصی ممکن است خیلی علاقه به قراردادبستن با سازمان تأمین اجتماعی که براساس تعرفه های دولتی باید عمل کند، نخواهند داشت.ممکن است این اتفاق بیفتد و طبیعی هم هست. اما در مورد بیمارستان های دولتی و دانشگاهی جنبه اجبار نداریم.
البته ما مجبور هستیم که طبق قانون با بیمارستان های دانشگاهی قرارداد ببندیم. در حال حاضر با همه بیمارستان های دانشگاهی طرف قرارداد هستیم و با بیمارستان های خصوصی نیز تا حدودی طرف قرارداد هستیم. که درحال حاضر با 750 بیمارستان در سراسر کشور قرارداد داریم و خدماتمان را ارایه می کنیم.
مجری: سؤالی که در مورد تعرفه ها فرمودید قانون تکلیف کرده در شورای عالی بیمه یکی از رأهای بسیار قوی را دارید و یکی از اعضای قدرتمند شورای عالی بیمه هستید. قانون تعیین کرده یک تعرفه پزشک عمومی 19 هزار تومان است در بخش خصوصی شما 70 درصد 19 هزار تومان را پرداخت نمیکنید بلکه 70 تعرفه دولتی را پرداخت می کنید. این هم طبق قانون است که نیاز به اصلاح ندارد؟ آیا اصلاح این بار مراجعه بیمارستان های شما کم شود. اگر بیمارستان خصوصی رغبت پیدا کند بار بیمارستان های شما نیز کم می شود.
دکتر همتی: همه اینها طبق قانون انجام می شود و ما خارج از قانون نمی‌توانیم کاری را انجام دهیم و نباید انجام دهیم. ولی اتفاقی که افتاده اولاً ما یک عضو شورای عالی بیمه هستیم ، خیلی قدرتمند نیستیم. همه یک رأی دارند. رویکردی که شورای عالی بیمه در سال های اخیر به خصوص در 2 سال اخیر به خودش گرفته این است که فاصله بین تعرفه بخش خصوصی و بخش دولتی را نزدیک به هم بکند و کاهش دهد. فاصله ای که خیلی زیاد بود و رغبتی وجود نداشت. اما به تدریج این فاصله کاهش پیدا میکند. این به عنوان یک سیاستی که شورای عالی بیمه پیش گرفته قابل توجه است و باید به آن توجه کرد و به تدریج به این سمت برویم که تعرفه های بخش خصوصی و دولتی نزدیک باشند.
قاضی زاده: در این رابطه سیاست های کلی و قانون تعیین تکلیف کرده است. هم در رابطه با روش تعرفه گذاری و در آوردن قیمت واقعی که متناسب با جزء فنی، سود سرمایه و نرخ استهلاک هست که متأسفانه این مبنا نیست چون نه صندوق های بیمه توانایی و آمادگی پرداخت چنین هزینه ای را دارند و نه سازمان مدیریت و برنامه ریزی که منابع بخش دولتی را تأمین می کند توان هست و به این خاطر یک نوع نرخ توافقی شکل می گیرد، یعنی براساس این هیچ وقت اتفاق نمی افتد و در شورای عالی بیمه بحث می شود در مورد اطراف و نماینده نظام پزشکی ، 50 درصد، 60 درصد، 2 برابر، 3 برابر ذکر می کند. دوستان بیمه 30 درصد و بالاخره این بحث و جدال به یک عددی می رسند مثل نرخ حداقل دستمزد که هر سال اتفاق می افتد. چیزی که قانون اجازه داده و اجرا نمی شود، جزء فنی با هم باید برابر باشد. فقط تفاوت قیمت در بخش خصوصی در نرخ سود سرمایه گذاری و نرخ استهلاک است چرا که اینها را دولت تعیین می کند و جزء فنی طبق قانون باید در هر 2 بخش برابر باشد.
اگر کسی نرخ بیشتری را می گذارد، این کار را به لحاظ قانونی درست اجرا نمی کند و باید نرخ دولتی را واقعی کند. نمی تواند نرخ دولتی را واقعی کند و نمی تواند در بخش دولتی از مردم پول بگیرد نرخ بخش خصوصی را واقعی می کند.
تا سقف دولتی پول می دهد و می گوید بقیه را از مردم بگیر. یک جور داستانی شکل گرفته و روتین شده است. متأسفانه طی این 20 ، 30 سال اینطور اتفاق افتاده است و جلو می رود. آن کاری که شورای عالی بیمه به خوبی در حال انجام آن است، روندی که در پیش گرفته طبق آن چیزی که قانون گفته دوتا نرخ را به هم نزدیک کند و البته جزء فنی را بیشتر است و حتما یک روزی بیمه های پایه باید نوع پوششی که در بخش خصوصی می دهند با دولتی متفاوت است.
در بخش دولتی یارانه دریافت می کنند. بخش خصوصی یارانه نمی گیرد. حتماً سطح پوشش شان را باید متفاوت کنند.
دکتر همتی: در واقع در این زمینه ما عقب ماندگی تاریخی داریم و تلاش می کنیم عقب ماندگی ها را جبران کنیم.
مجری: یکی دیگر از گله هایی که بخش خصوصی از تأمین اجتماعی دارد اول اینکه خیلی از خدمات تحت تعرفه گذاری تأمین اجتماعی قرار نمی گیرد و پوشش نمی دهند، به خصوص خدمات آزمایشگاهی، خدمات پاراکلینیک و به ویژه اینکه خیلی جاها می گویند نسخ ما به علت مخدوش بودن و.. بر می گردد.آیا پرسنلی که این نسخ را بررسی می کنند، نمی شود پروسه راحت تری در نظر گرفت؟
دکتر همتی: از بخش دوم سوال شروع می کنم. این کار شروع شده و در سال گذشته تفاوت بسیار فاحشی در این زمینه اعمال کردیم و در واقع اینکه نسخه ای خط خورده باشد یا تاریخ خط خوردگی داشته باشد و کسورات بزنیم این رابه سمت اصلاح رفتیم و تعداد زیادی از کسورات را اعمال نمی کنیم و این اتفاق افتاده و در جهت اصلاح آن حرکت کردیم.
خدماتی که سازمان های بیمه گر تحت پوشش قرار میدهند مصوبات شورای عالی بیمه است. یک بسته پایه خدمتی را ارایه می کنیم که این بسته پایه خدمتی را شورای عالی بیمه معین می کند.
خوشبختانه سال گذشته در پایان سال یک وحدت رویه بین سازمان های بیمه گر شکل گرفت و با دستوری که وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی دادند سازمان های بیمه گر همه خدمات و غالب خدمات را یکسان کردند و این یکسان سازی خدمات به معنای این است که یک فردی که بیمه شده است خدمات مشابهی دریافت کند و در بحث یکسان سازی قراردادها، یکسان سازی نحوه پرداخت ها، نظارت ها و در همه وجوه این اتفاق افتاد و در اردیبهشت امسال وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی یکسان سازی و وحدت رویه را اعلام کردند.
مجری: یکی از خدماتی که تحت پوشش هیچ بیمه پایه ای نیست خدمات دندانپزشکی است، دندان عضو مهمی است.
دکتر همتی: خوشبختانه سمت و سوگیری به سوی خدمات دندانپزشکی آغاز شده و امسال خدمت جدیدی، حدود 16 خدمت ارایه می شود با دیگاه سلامت نگر و دیدگاه بهداشت دهان و دندان. تعرفه های آن ابلاغ و اعلام شده و یک قدم بسیار بسیار بزرگ در زمینه ارایه خدمات دندانپزشکی برداشته شد.
نظر شما