سلامت نیوز: بیمه‌ "تکمیلی"، "مکمل" و "مازاد" سه اصطلاحی هستند که حتما به گوشتان خورده و شاید تصور کرده باشید هر سه یک مفهوم دارند. سه نوع بیمه‌ای که چند سالی است سروکله شان در بازار سلامت پیدا شده و جای خود را در امر بیمه و درمان باز کرده‌اند. این بیمه‌ها به قدری اثرگذار بوده‌اند که طی دو سال اخیر در طول اجرای طرح تحول سلامت بارها و بارها از آنها سخن رفت.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایسنا، بیمه طلایی فرهنگیان، بیمه تکمیلی بازنشستگان، قرارداد بیمه‌های مکمل با بیمارستان‌های دولتی و خصوصی، تعرفه و نوع خدمات بیمه‌های تکمیلی و دست آخر میزان رضایتمندی مردم از بیمه‌های مختلف همواره از جمله موضوعات بحث برانگیزی هستند که در کنار بیمه‌های پایه به یکی از مطالبات جدی مردم و ارائه دهندگان و گیرندگان خدمات تبدیل شده‌اند.

در این میان برخی کارشناسان امر معتقدند ضعف‌ بیمه‌های پایه، نقش بیمه‌های تکمیلی را پررنگ کرده است. برخی دیگر نیز معتقدند بیمه‌های تکمیلی خودشان یکی از اصلی‌ترین عوامل ایجاد ناکارآمدی بیمه‌های پایه هستند. مرتضی حسین پور، مدیرکل سابق بیمه‌های سلامت وزارت رفاه با بیان اینکه در دنیا بیمه‌های مکمل بر اساس نوع پوشش خدمات به سه گروه اصلی تقسیم می‌شوند که نخست "بیمه مضاعف سلامت" است و در آن بیمه‌های تکمیلی خدماتی را پوشش می‌دهند که تحت پوشش بیمه‌های پایه نیز هست با این تفاوت که بیمه‌های تکمیلی سعی در تسهیل ارائه خدمات یا تسریع پرداخت هزینه، افزایش مراکز طرف قرارداد بخش خصوصی و خدماتی از این دست دارند.

وی ادامه می‌دهد: بخش دوم "بیمه مازاد خدمت" است که در این شیوه بیمه مکمل، خدماتی را پوشش می‌دهد که در تعهد بیمه پایه نیست، مانند خدمات زیبایی. گروه سوم "بیمه مازاد هزینه" است که در این شیوه بیمه مکمل، پوشش مازاد هزینه‌هایی را بر عهده می‌گیرد که در بیمه پایه پرداخت نمی‌شود، به عنوان نمونه تخت درجه یک یا سایر هزینه‌هایی که بیشتر جنبه رفاهی دارند.

حسین پور درباره اینکه بیمه‌های تکمیلی در ایران در کدام گروه فوق قرار می‌گیرند؟ می‌گوید: بیمه‌های تکمیلی در ایران، روش منحصربه فردی را از پوشش بیمه‌ای خدمات سلامت ارائه می‌کنند که در سایر کشورها وجود ندارد و همین ویژگی که در ادامه به آن می‌پردازیم، بازار سلامت را در ایران به شدت متاثر کرده است. در واقع بیمه‌های تکمیلی در ایران علاوه بر پوشش برخی از خدمات که در پوشش بیمه‌های پایه نیستند، اقدام به پوشش خدمات مورد تعهد بیمه پایه با قیمت چند برابری مورد قبول بیمه پایه می‌کنند.

معاون بیمه و خدمات شرکت بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ ادامه می‌دهد: به عنوان مثال اگر قیمت آزمایشی صدهزار تومان باشد و بیمه‌های پایه 30 هزار تومان آن را بپردازند، 70 هزار تومان را باید بیمه شده بپردازد، همینجاست که بیمه تکمیلی ورود می‌کند و آن 70 هزار تومان را پوشش می‌دهد. درواقع از این روند در تعاریف تحت عنوان بیمه مازاد درمان نام برده می شود؛ این در حالی است که بیمه تکمیلی در جایگاه واقعی خودش باید خدماتی چون جراحی زیبایی را که اصلا در تعهد بیمه پایه نیست را پوشش دهد. از لحاظ عناوین، این اشتباه ساختاری وجود دارد و از بیمه‌های مازاد به غلط تحت عنوان بیمه‌های تکمیلی نام برده می شود، اما واقعیت این است که بیمه‌های تکمیلی حتی اگر بیمه‌های مازاد درمان باشند، واقعیت حال حاضر درمان کشور را پوشش می دهند.

بیمه‌های تکمیلی چه می‌کنند؟

اما بابک قزوینیان، معاون بیمه و خدمات شرکت بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ درباره جایگاه بیمه‌های تکمیلی در کشور و تفاوتی که با بیمه‌های مازاد دارند می‌گوید: بیمه‌های تکمیلی یا مازاد که هر دو در اذهان عمومی به عنوان بیمه‌های تکمیلی شناخته می‌شوند، با یکدیگر تفاوت دارند. در تعریف بیمه‌های تکمیلی آمده است که آنچه بیمه‌های پایه در فهرست خدمات خود ندارند، جزو خدمات بیمه‌های تکمیلی محسوب می‌شود. عناوین خدماتی که زیر مجموعه بیمه پایه قرار دارد بسیار گسترده است و در حال حاضر بیمه‌های تکمیلی بخشی از خدماتی که در فهرست بیمه‌های پایه قرار دارد ولی به طور کامل پوشش داده نمی‌شود را در تعهد دارند.

وی ادامه می‌دهد: به عنوان مثال اگر قیمت آزمایشی صدهزار تومان باشد و بیمه‌های پایه 30 هزار تومان آن را بپردازند، 70 هزار تومان را باید بیمه شده بپردازد، همینجاست که بیمه تکمیلی ورود می‌کند و آن 70 هزار تومان را پوشش می‌دهد. درواقع از این روند در تعاریف تحت عنوان بیمه مازاد درمان نام برده می شود؛ این در حالی است که بیمه تکمیلی در جایگاه واقعی خودش باید خدماتی چون جراحی زیبایی را که اصلا در تعهد بیمه پایه نیست را پوشش دهد. از لحاظ عناوین، این اشتباه ساختاری وجود دارد و از بیمه‌های مازاد به غلط تحت عنوان بیمه‌های تکمیلی نام برده می شود، اما واقعیت این است که بیمه‌های تکمیلی حتی اگر بیمه‌های مازاد درمان باشند، واقعیت حال حاضر درمان کشور را پوشش می دهند.

امیر مجلسی، مدیرکل دفتر بیمه‌های سلامت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی درباره جایگاه بیمه‌های تکمیلی در کشور می‌گوید: بیمه تکمیلی طبق قانون می‌تواند خدماتی را تحت پوشش ببرد که در ردیف تعهدات بیمه پایه نباشد. در سال‌های گذشته پرداخت از جیب مردم در حوزه سلامت بالغ بر 60 تا 65 درصد کل هزینه‌های درمان بود که البته طی یک تا دو سال اخیر با اجرای طرح تحول میزان این پرداختی کاهش محسوسی پیدا کرده است. در گذشته فاصله زیاد پوشش بیمه‌ای یک خدمت با چیزی که در بازار ارائه می‌شد (یعنی ارزش ریالی آن خدمت) باعث شد به تدریج بیمه‌های تکمیلی برای جبران این فاصله برای مردم، به مباحث بیمه پایه ورود کنند که ابهام قانونی دارد، هرچند همه آن را پذیرفتند.

البته این نوع پوشش، دیگر عنوان بیمه "تکمیلی" ندارد، بلکه بیمه "مازاد" است.

اگر بیمه‌های تکمیلی نباشند...

 قزوینیان، به هزینه‌های بالای درمان برخی امور درمانی اشاره و ضمن حمایت از بیمه‌های تکمیلی می‌گوید: اگر بیمه‌های تکمیلی نباشند چه کسی باید از بیمار حمایت کند؟. هزینه‌های ده‌ها و صدها میلیونی درمان مردم را که بیمه‌های پایه بخشی از آن را پوشش می دهند چه کسی باید پوشش دهد؟ نام بیمه تکمیلی یا مازاد درمان چندان هم مهم نیست و باید دید واقعیت هزینه‌های درمان چه مکانیسمی دارد؟.

معاون بیمه و خدمات شرکت بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ در پاسخ به اینکه فعالیت بیمه‌های تکمیلی با این روند قانونی نیست؟ می‌گوید: بله، این موضوع به صراحت در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه آمده است، منتها تفسیر دوگانه دارد. تفسیر اول آن است که بیمه‌های تکمیلی در آنچه که در فهرست عناوین خدمات بیمه‌های پایه است، نمی‌توانند ورود کنند؛ اما تفسیر دوم آن است که بیمه‌های تکمیلی می‌توانند به مازاد سهم بیمه‌های پایه ورود کنند.

قزوینیان افزود: هرچند تفسیر اول صراحت بیشتری دارد، اگر تفسیر دوم را استفاده کنیم، فعالیت قانونی است. اگر هم به تفسیر اول استناد کنیم می‌شود گفت فعالیت بیمه‌های تکمیلی حال حاضر شائبه قانونی دارد.

راهکار برون رفت از مشکلات کنونی بیمه‌های تکمیلی چیست؟

معاون بیمه و خدمات شرکت بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ با بیان اینکه راهکار برون رفت از مشکلات کنونی بیمه‌های تکمیلی چیست؟ گفت: اگر منصفانه بنگریم، وقتی تغییراتی در نظام سلامت کشور چون طرح تحول ایجاد می‌شود و تصمیم می‌گیریم کار ساختارشکنانه و البته مفید انجام دهیم، باید همه جوانب را بسنجیم.

وی ادامه داد: اگر این اتفاق نیفتد طبیعتا این طرح به مشکلاتی می‌خورد و همیشه هم گناه متوجه بیمه‌ها می‌شود. وقتی چنین ساختاری را ایجاد می کنیم باید ببینیم چه سهمی را برای عمل به تعهدات بیمه‌ها در هزینه‌ها دیده‌ایم. وقتی سهم بیمه‌ها چه پایه و چه تکمیلی دیده نمی‌شود و یک مرتبه تعرفه‌ها را افزایش می‌دهند و سهم بیمه‌ها متناسب لحاظ نمی‌شود، طبیعی است که بیمه‌ها مقصر شناخته می‌شوند.

مجلسی نیز در پاسخ به اینکه آیا ممکن است بیمه‌های تکمیلی به حاشیه بروند؟ می‌گوید: خیر، این‌گونه نیست، بخش خصوصی به عنوان یک مکمل واقعی باید حضور داشته باشد. به نظر بنده باید تعریف جامعی از بیمه‌های تکمیلی و مازاد داشته باشیم تا بتوانیم تفاوت این بیمه‌ها را مشخص کنیم. در هر صورت با توجه به تفاوت تعرفه‌ها در بخش خصوصی و دولتی نیاز به بیمه‌های مازاد وجود دارد. جایگاه بیمه‌ تکمیلی هم در قانون مشخص شده و وجود آن نیز ضروری است.

وی توصیه می‌کند: بیمه تکمیلی اختیاری است و کسانی که می‌خواهند از بخش خصوصی خرید خدمت کنند بهتر است بیمه تکمیلی را برای خود در نظر بگیرند. به عنوان مثال زیبایی جزو خدمات بیمه پایه نیست، اینها را باید بیمه تکمیلی پوشش بدهد. دندانپزشکی هم همین‌طور. این در حالی است که بیمه‌های تکمیلی به عنوان بیمه مازاد عمل می‌کنند.

مدیرکل دفتر بیمه‌های سلامت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی با بیان اینکه باید بیمه‌های تکمیلی بتدریج و به مرور زمان این روند را اصلاح کنند، تاکید می‌کند: البته باید ابتدا بیمه پایه تقویت شود و به وضعیتی برسیم که بیمه‌های پایه جایگاه خود را پیدا کنند و برای پوشش تمامی امور درمان چون بستری، جراحی و... توانمند شوند و در نهایت هر دو بیمه پایه و تکمیلی جایگاه واقعی خود را پیدا کنند. اکنون دولت همه هم و غم خود را روی سلامت مردم گذاشته است.