سلامت نیوز : بر اساس دستورالعمل اجرایی بیمه طلایی فرهنگیان، شركت بیمه‌گر متعهد است هزینه‌های بیمارستانی شامل اعمال جراحی و درمانی طبی، بیماری‌های تخصصی و عمومی و هزینه‌ بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و اطاق ایزوله را بدون سقف با اعمال 20درصد فرانشیز پرداخت كند.

به گزارش فارس  بیمه درمان تكمیلی فرهنگیان از تاریخ یكم اردیبهشت 1390 به مدت یك سال تمدید شد كه اعم مفاد قرارداد و نحوه اجرای آن به شرح ذیل است:

موضوع قرارداد عبارت از تأمین تمام هزینه‌های درمانی دوران بستری در بیمارستان اعم از بیماری‌های تخصصی و عمومی (اعمال جراحی و درمان طبی)، هزینه‌های پاراكلینكی از جمله (رادیولوژی، فیزیوتراپی، خدمات آزمایشگاهی، پاتولوژی، پزشكی هسته‌ای، MRI ، انواع اسكن، مونوگرافی، ماموگرافی، آندوسكوپی، ادیومتری، لیزردرمانی و ...)، دارو و ملزومات دارویی، ویزیت پزشكان، هزینه عینك، خدمات دندانپزشكی، اروتز و پروتز، هزینه اعضای پیوندی، هزینه‌های درمانی نازایی، هزینه رفع عیوب انكساری چشم و هزینه آمبولانس است.

*افراد تحت پوشش بیمه طلایی فرهنگیان
-----------------------------------------------

بیمه شدگان عبارتند از كاركنان شاغل (رسمی، پیمانی) كه به طور تمام وقت در یكی از واحد‌های وابسته به آموزش و پرورش مشغول به كار هستند به همراه افراد خانواده آنها.

منظور از خانواده عبارت است از هر یك از كاركنان شاغل در آموزش و پرورش به عنوان سرپرست خانواده و همسر یا همسران دائمی و فرزندان و سایر افرادی كه بر اساس رأی‌ دادگاه‌های حقوقی عمومی كشور تحت تكفل بیمه شده اصلی باشند به شرط دارا بودن دفترچه بیمه‌گر اول؛ توضیح اینكه تاریخ موثر رأی دادگاه ‌باید مربوط به قبل از شروع قرارداد باشد.

فرزندان كاركنان مونث و مذكر به شرط دارا بودن دفترچه بیمه‌گر پایه می‌توانند تحت پوشش قرار گیرند؛ در خصوص این گروه نیازی به رأی مراجع ذیصلاح مبنی بر تحت تكفل بودن وجود ندارد لذا همكارانی كه برای نخستین بار متقاضی عضویت هستند ‌باید تمام فرزندان را بدون انتخاب تحت پوشش بیمه طلایی در آورند.

كاركنان مونث مشروط به اعلام اسامی تمام فرزندان واجد شرایط (بدون انتخاب) می‌توانند جز بیمه‌شدگان قرار گیرند حتی اگر دفترچه بیمه گر اول آنها به تبع بیمه شده اصلی نباشد.

پدر و مادر كاركنان در صورتی می‌توانند به عضویت در آیند كه بر اساس رأی دادگاه‌های حقوقی عمومی كشور قبل از شروع قرارداد تحت تكفل بیمه شده اصلی باشند و دارای دفترچه بیمه پایه به تبع بیمه‌شده اصلی باشند؛ فقط پوشش بیمه‌ای پدر و مادرانی كه در سال گذشته با ارایه رای دادگاه به عضویت در آمده ادامه خواهد داشت لذا مقتضی است اداره‌های مناطق و نواحی آموزش و پرورش نسبت به حذف اطلاعات افراد غیر تحت تكفل آن دسته از كاركنانی‌ كه در سال گذشته بدون ارایه رأی دادگاه كارت بیمه دریافت داشته‌اند اقدام كنند و با عنایت به اینكه بخشی از حق بیمه به عنوان یارانه توسط وزارت آموزش و پرورش پرداخت می‌شود و قانوناً نمی‌توان برای افراد غیرتحت تكفل یارانه پرداخت كرد.

امكان عضویت پدر و مادر غیر تحت تكفل تمام كاركنان و همسر كاركنان مونث امكان‌پذیر است لذا از تاریخ اول اردیبهشت 1390 این دسته افراد و كاركنان قراردادی و كاركنان مدارس غیرانتفاعی كه امكان پوشش آنها در این طرح میسر نبوده می‌توانند (بدون اعمال یارانه سهم دستگاه) از قرارداد جداگانه بیمه تكمیلی با سقف معین تحت پوشش قرار گرفته و از تعهدات آن استفاده كنند.

شرط سنی بیمه‌شدگان
-----------------------------

كاركنان (بیمه شدگان اصلی) و همسر و همسران آنان بدون هیچگونه محدودیت سنی تحت پوشش این قرارداد هستند؛ فرزندان (مذكر و مونث) در صورت اعلام اسامی در موعد مقرر بدون هیچگونه محدودیت سنی مشروط به عدم ازدواج یا اشتغال به كار تحت پوشش این قرارداد هستند.

فرزندان مونث مطلقه تا زمان رجوع یا ازدواج مجدد به شرط عدم اشتغال تحت پوشش هستند؛ نوزادان از بدو تولد مشروط به ارسال مدارك ظرف مدت 45 روز از بدو تولد تحت پوشش قرار می‌گیرند و فرزندان معلول ذهنی و جسمی بیمه‌شدگان بدون در نظر گرفتن شرط سنی بیمه خواهند بود (تأمین هزینه‌های درمانی آنها با رعایت مفاد قرارداد و استثنائات با تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر قابل پرداخت است).

با عنایت به اینكه مقرر است برای كاركنان و افراد تحت تكفل آنها بخشی از حق بیمه به عنوان یارانه پرداخت شود و با توجه به اینكه بعد از مهلت عضو‌گیری به هیچ عنوان امكان عضویت متقاضیان جدید میسر نیست لذا تأكید می‌شود فرهنگیان متقاضی، تمام افراد تحت تكفل را تحت پوشش قرار دهند و ضروری است در این خصوص اطلاع‌رسانی مطلوبی توسط ادارات و مناطق آموزش و پرورش صورت پذیرد.

آن دسته از كاركنان كه به عضویت طرح در می‌آیند در صورت استفاده از مرخصی بدون حقوق مشروط به اینكه اسامی آنان و افراد تحت پوشش آنها ظرف مدت 45 روز به شركت بیمه طرف قرارداد اعلام و حق بیمه مربوط اعم از سهم كارمند و سهم دستگاه آنان به صورت یكجا در وجه شركت بیمه‌گر پرداخت شود، ادامه عضویت آنان تا پایان دوره قرارداد بلامانع است. ضمنا كسانی كه مرخصی بدون حقوق آنان بعد از مهلت عضو‌گیری به پایان می‌رسد، حداكثر تا 45 روز بعد از اتمام مرخصی با ارایه حكم انتصاب و پرداخت حق بیمه مربوط اعم از سهم دستگاه و سهم كارمند از ابتدای قرارداد برای خود و افراد تحت تكفل می‌توانند به عضویت در آیند.

تعهدات شركت بیمه‌گر؛ از تأمین هزینه‌های بیمارستانی تا جبران هزینه‌های دارو
-----------------------------------------------------------------------------------------

تعهدات شركت بیمه‌گر در ازای دریافت حق بیمه مقرر به شرح ذیل است: «تأمین هزینه‌های بیمارستانی و DAY CARE شامل اعمال جراحی و درمانی طبی، بیماری‌های تخصصی و عمومی و هزینه‌ بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نظیر ICU و CCU و اطاق ایزوله بدون سقف با اعمال 20درصد فرانشیز»، « هزینه زایمان (طبیعی، سزارین، زودرس و كورتاژ) تا سقف 10 میلیون ریال با اعمال 20 درصد فرانشیز»، «هزینه درمان نازایی و ناباروری شامل هزینه‌های تشخیصی، درمانی و دارویی بدون سقف با اعمال 20 درصد فرانشیز بر اساس تعرفه‌های مورد عمل شركت بیمه‌گر»، «هزینه خدمات پاراكلینیكی از قبیل هزینه‌های رادیولوژی، خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی، اپتومتری، سونوگرافی، اسپیرومتری، نوار مغز، نوار عضله، نوار قلب، لیزر درمانی و ... بر اساس تعرفه‌های شركت بیمه و با اعمال 20 درصد فرانشیز»، «ویزیت پزشكان اعم از عمومی، متخصص و فوق تخصص مشروط به استفاده از دفترچه بیمه پایه بر اساس تعرفه مصوب وزارت بهداشت و درمان در بخش خصوصی و دولتی با اعمال 20 درصد فرانشیز مشروط بر اینكه در دفترچه بیمه خدمات درمانی درج شود. بدیهی است نسخ آزاد قابل پرداخت نیست» و «جبران هزینه داروهای موجود در فهرست دارویی كشور مشروط به استفاده از دفترچه بیمه‌گر پایه بر اساس نرخ مراكز مجاز و معتبر با اعمال 20 درصد فرانشیز، ضمناً حق فنی داروخانه به عهده بیمه‌ شده است».

«تأمین هزینه تهیه اعضاء طبیعی پیوندی مانند كبد، كلیه، قرنیه، قلب، ریه و ... پس از تأیید انجمن حمایتی مربوطه و پزشك معتمد بیمه‌گر با اعمال 20درصد فرانشیز»، «در تمام موارد فوق چنانچه بیمه‌ شده از دفترچه بیمه پایه استفاده كند و یا سهم بیمه پایه را اخذ كند، مشمول اعمال فرانشیز نخواهد شد و تمام هزینه‌ها توسط بیمه‌گر پرداخت خواهد شد»، «تأمین هزینه رفع عیوب انكساری چشم (اصلاح دید چشم) نظیر عمل لیزیك با حداقل درجه نقص بینایی 3 دیوپتر و بیشتر برای هر چشم تا سقف 3 میلیون ریال برای هر چشم با اعمال 20درصد فرانشیز»، «هزینه‌های داندانپزشكی در صورت مراجعه به مراجع درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر و مراكز درمانی فرهنگیان مورد تأیید بیمه، بدون رعایت طرح درمان و در مراكز دندانپزشكی غیرطرف قراداد با عنایت طرح درمان (تأیید تمام هزینه‌ها قبل از انجام توسط پزشك معتمد بیمه) قابل پرداخت است ضمنا طبق ماده 14 قراداد فیمابین حداكثر مهلت تحویل اسناد هزینه‌های دندانپزشكی موضوع قرارداد سال 90 ـ 89 تا پایان 31 خرداد 1390 است».

تأمین هزینه آمبولانس داخل شهری و خارج شهری
--------------------------------------------------------

«سایر هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان (به استثناء دندانپزشكی) از زمان انجام تا 6 ماه قابل پرداخت است»، «تأمین هزینه آمبولانس داخل شهری 600 هزار ریال و خارج شهری تا سقف یك میلیون ریال در هر مورد با رعایت شرایط مندرج در متن قرارداد»، «با عنایت به اینكه بیمه‌گر پایه در خصوص هزینه‌های رفع عیوب انكساری، عینك و دندانپزشكی تعهدی نداشته و مبلغی پرداخت نمی‌كند لذا 20 درصد فرانشیز اینگونه خدمات به عهده بیمه شده خواهد بود».

«بیمه گر متعهد می‌شود به منظور ایجاد رضایتمندی بیمه‌شدگان و كاهش نگرانی آنان نسبت به انعقاد قرارداد با مراكز درمانی خصوصی و دولتی اعم از بیمارستان‌ها، مراكز جراحی محدود، مراكز پاراكلینیكی، داروخانه‌ها، مطب پزشكان و ... اقدام كند، به گونه‌ای كه بیمه‌شدگان با ارایه كارت درمانی یا اخذ معرفی‌نامه از مزایای بیمه درمان مكمل بهره‌مند شوند. ضمناً بیمه‌گر تعهد كرده است لیست مراكز طرف قرارداد را در ابتدای قرارداد به اطلاع بیمه‌شدگان برساند».

«بیمه‌گر تعهد نموده حداكثر 30 روز پس از پایان مهلت عضوگیری و ارسال اسامی بیمه‌شدگان نسبت به صدور كارت‌های بیمه‌شدگان اقدام كند»، «بیمه‌گر تعهد نموده است كه هماهنگی لازم با مراكز درمانی را به عمل آورد تا بیمه‌شدگان بدون اخذ معرفی‌نامه و صرفاً با ارایه كارت بیمه به همراه كارت ملی یا شناسنامه از طرف مراكز درمانی پذیرش شوند. تا زمانی كه كارت بیمه طلایی بیمه شدگان صادر شود بیمه شدگان در صورت نیاز به دریافت خدمات بیمه‌ای می‌توانند به همراه معرفی‌نامه دریافتی از اداره محل خدمت (مبنی بر دارا بودن پوشش بیمه‌ای) به شعب بیمه ایران جهت دریافت معرفی‌نامه مراكز درمانی طرف قرارداد بیمه ایران مراجعه كنند. بدیهی است به محض صدور كارت، ملاك مراجعه به تمام مراكز طرف قرارداد صرفاً كارت‌های صادره است».

«شركت بیمه‌گر تعهد كرده است كه تمام امور مربوط به بیمه‌شدگان را از طریق شعب و نمایندگان مربوطه انجام دهد و در مناطق و نواحی فاقد شعبه تمهیدات لازم را جهت ارایه سرویس به بیمه‌شدگان اتخاذ كند. به گونه‌ای كه نیاز به همكاری و مشاركت مسئولان تعاون و رفاه ادارات و نواحی آموزش و پرورش به حداقل برسد».

«بیمه‌گر متعهد شده است چنانچه هر یك از بیمه‌شدگان بنا به دلایلی از مراكز غیرطرف قرارداد استفاده كنند، حداكثر ظرف مدت 30 روز پس از دریافت مدارك و اسناد مثبته نسبت به رسیدگی و پرداخت هزینه‌های انجام شده به شماره حساب سیبای بیمه‌شدگان اقدام كند. بدیهی است ملاك محاسبه هزینه‌ها در این خصوص و همچنین در مواردی كه بیمه‌شدگان بدون اخذ معرفی‌نامه یا ارایه كارت بیمه به مراكز درمانی طرف قرارداد مراجعه می‌كنند، بر اساس درجه‌بندی بیمارستان‌های هم‌طراز طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود».

حق بیمه؛ سرانه ماهانه هر یك از بیمه‌شدگان مبلغ 135 هزار و 720 ریال است
---------------------------------------------------------------------------------------

سرانه ماهانه هر یك از بیمه‌شدگان مبلغ 135 هزار و 720 ریال است كه 128 هزار و 500 ریال به عنوان حق بیمه، مبلغ 2 هزار ریال سهم بیماران صعب‌العلاج و پرهزینه و 5 هزار و 220 ریال 4 درصد مالیات بر ارزش افزوده به حق بیمه اضافه خواهد شد.

بر اساس برنامه‌ریزی به عمل آمده و به منظور ایجاد تسهیلات رفاهی برای كاركنان و خانواده تحت تكفل آنها همانند سال گذشته بخشی از حق بیمه توسط وزارت آموزش و پرورش تأمین و پرداخت خواهد شد.

در خصوص سهم دستگاه در حق بیمه مقرر است كه اعتبار لازم بر اساس آمار بیمه‌شدگان هر یك از ادارات كل آموزش و پرورش توسط وزارت متبوع تأمین و در چند مرحله به استان‌ها تخصیص یابد.

ترتیب و مهلت پرداخت حق بیمه:
-------------------------------------

حق بیمه‌ها ‌باید در 12 قسط مساوی و متوالی ماهانه در وجه شركت بیمه‌گر پرداخت شود. در این خصوص لازم است هماهنگی‌های لازم از طریق ادارات كل آموزش و پرورش استان‌ها و مناطق تابعه با شعب بیمه ایران در استان جهت دریافت شماره حساب واریزی حق بیمه و نحوه عملكرد به عمل آید. ضمنا ضروری است در پایان قرارداد هر یك از ادارات كل نسبت به تسویه حساب نهایی قرارداد با شعب بیمه ایران اقدام كنند.

ادارات كل آموزش و پرورش برای برآورد اعتبار لازم و تخصیص آن به استان‌ها ‌باید آمار نهایی بیمه‌شدگان را 15 روز بعد از پایان مهلت عضو‌گیری به اداره كل تعاون و پشتیبانی اعلام تا این اداره كل با هماهنگی دفتر بودجه و تأمین منابع و اداره كل امور مالی و ذی‌حسابی نسبت به محاسبه و تخصیص كل اعتبار مورد نیاز و واریز آن به حساب استان اقدام كند.