سلامت نیوز: اگر اجرای قانون هدفمندی یارانه ها را به عنوان مهمترین جزء طرح تحول اقتصادی، جراحی نظام اقتصادی کشور بنامیم بی شک اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع، جراحی نظام بیمار سلامت کشور است که متأسفانه با گذشت ۶ سال از شروع آن هنوز راه به جایی نبرده است.

مرداد سال ۸۴ بود که مسعود پزشکیان، وزیر بهداشت دولت هشتم با اختصاص حدود ۵۰۰ میلیارد تومان از سوی مجلس برای طرح پزشک خانواده کلید اجرای این طرح را زد، طرحی که حداقل از ۵ سال قبل از آن در قانون برنامه توسعه سوم تصویب شده و بر زمین مانده بود.

دو ماه بعد پزشکیان، سکان تولیت نظام سلامت کشور را به کامران باقری لنکرانی داد تا او این طرح بزرگ را که به قول همه مسئولان و بزرگان نظام سلامت مهمترین برنامه استراتژیک کشور در حوزه سلامت است به سرانجام برساند، خود او البته می گفت کشورهایی که این طرح را به درستی اجرا کرده اند یک دوره ۱۵ ساله را برای اجرای آن سپری کردند بنابراین نباید در اجرای این طرح شتابزده عمل کرد.

اما از آن زمان تاکنون کارشناسان حوزه سلامت مرتباً نگرانی خود را نسبت به کندی روند اجرای این طرح تکرار می کنند. می گویند نظام سلامت کشور بیمار است و تنها راه نجات آن اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است که اگر این طرح به درستی و  درزمان بندی مناسب اجرا نشود برای همیشه باید از اصلاح اوضاع از همه پاشیده و آشفته نظام سلامت نا امید شویم و این نا امیدی هزینه گرانی برای کشور خواهد بود.

اهمیت طرح پزشک خانواده

اهمیت طرح پزشک خانواده قبل از آنکه تعریف آن را بیان کنیم آنجا آشکار می شود که نگاهی به وضع موجود نظام بهداشتی و درمانی کشور بیندازیم جایی که در آن هم مردم به عنوان خدمت گیرندگان، هم پزشکان و کادر پیراپزشکی و هم بیمه ها به عنوان پرداخت کنندگان بخشی از هزینه های سلامت مردم همه از آن نالان رو ناراضی اند.

بنا به آمار رسمی مسئولان دولتی، ۵۴ درصد هزینه های سلامت را در جایی که سالانه بیش از ۲۷ هزار میلیارد تومان گردش مالی دارد مستقیم از جیب مردم پرداخت می شود و دولت و بیمه ها مشترکاً کمتر از ۳۶ درصد از هزینه ها را پرداخت می کنند البته آمارهای غیر رسمی هم وجود دارد که سهم مردم را بیشتر بیان می کند.

در چنین نظامی پزشکان بخش دولتی و خصوصی در هم تنیده اند و هر کدام سنگ خود را به سینه می زنند و البته بیشتر سنگ بخش خصوصی را. در کنار این دو حوزه، هر دستگاه اجرایی مانند شهرداری، بانک، شرکت نفت و تأمین اجتماعی نیز سیستم بهداشت و درمان مخصوص خود را دارند با بیمه های رنگارنگ و پرداختهای متفاوت برای کادر درمانی و البته افراد تحت پوشش.

بی عدالتی در ارائه خدمات، بی عدالتی در نظام پرداخت، نارضایتی مردم از بخش دولتی، سردرگمی مردم در انتخاب پزشک و مرکز درمانی، هزینه های بالا و گاه بی مورد خدمات پاراکلینکی، زد و بندهای بین گروه پزشکی و مراکز پاراکلینیکی، دریافتهای غیر قانونی، رفتار نامناسب کادر درمانی با مردم، تجویز بیش از حدا دارو و عوارض و هزینه های آن، نارضایی مردم از خدمات پزشکان عمومی و علاقه مندی آنان به مراجعه مستقیم به پزشک متخصص و فوق تخصص،توزیع نامناسب امکانات و کادر پزشکی در کشور، پایین بود حقوق پزشکان عمومی و کادر پیراپزشکی، تبعیض در پرداخت کارانه ها، ترجیح درمان بر پیشگیری و آموزشهای پیشگیرانه، ویزیتهای یک دقیقه ای در مطب پزشکان، ضعف اطلاعات و آمار به علت نبود سیسم ثبت مناسب، نابسامانی و ضعف بنیه مالی بیمه ها، پوشش و عمق نامناسب خدمات بیمه، فقط بخشی از مشکلات نظام فعلی سلامت کشور است.

طرح پزشک خانواده چیست؟

اساس طرح پزشک خانواده این است که یک نفر پزشک دوره دیده به عنوان پزشک خانواده که علاوه بر اصول پزشکی عمومی، از تخصصهای پزشکی نیز اطلاعات کافی داشته باشد و به خصوص نحوه ارتباط گیری مناسب با مردم را بداند با محوریت پیشگیری، مسئولیت سلامت مردم را به عهده می گیرد.

این پزشک باید برای تک تک افراد تحت پوشش خود که در شرایط ایده آل نباید از ۲۵۰۰ نفر بیشتر باشد و البته ۱۵۰۰ نفر  مطلوب آن است، پرونده سلامت تشکیل دهد و به کمک یک تیم ۱۶ نفره متشکل از متخصص تغذیه، روانشناس، متحصص بهداشت محیط، بهداشت کار، بهداشت خانواده، ماما، پرستار و متخصص IT مسئولیت سلامت جمعیت خود را از قبل از تولد تا زمان مرگ به عهده بگیرد و کاری کند این افراد مریض نشوند و اگر مریض شدند و درمان آنها نیازمند ویزیت پزشک متخصص بود. تحت نظر او به پزشک متخصص ارجاع می شود و نتیجه اقدامات پزشک متخصص یا فوق تخصص نیز به پزشک خانواده گزارش و در پرونده فرد ثبت می شود. نکته قابل توجه در این سیستم جدید وقت گذاشتن برای آموزش مردم و افزایش آگاهی آنها به خصوص با توجه به تغییر الگوی بیماریها و شیوع روز افزون بیمهاری های غیر واگیر مانند دیابت، چاقی، فشار خون، بیماریهای قلبی، تنفسی، روانی، سرطانها، سکته و نیز حوادث است.

موانع اجرای طرح پزشک خانواده

مهمترین مشکلی که مانع اجرای مناسب این طرح ملی شده است بر اساس گفته مسئولان، ناهماهنگی بین دو دستگاه اصلی و متولی اجرای این طرح یعنی وزارت بهداشت و وزارت رفاه(سابق و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی فعلی) است که بیمه های درمانی تحت پوشش آن هستند، است.

وزارت بهداشت به عنوان مسئول سلامت مردم و متولی اجرای این طرح معتقد است که بیمه ها از پروتکلهای و برنامه های وزارت بهداشت تبعیت نمی کنند. منابع مالی را به موقع تأمین نمی کنند و از آن طرف بیمه ها و وزارت متبوعشان نیز معتقدند وزارت بهداشت مطابق پروتکل تعریف شده این طرح را اجرا نمی کند، در بسیاری از مناطق در عمل پزشک خانواده در زمان مقرر حضور ندارد و خدمات مناسب و تیم تعریف شده عملاً وجود ندارد.

از آن طرف، پزشکان مجری این طرح نیز می گویند، با این حقوق اندک رفتن به روستا و مناطق محروم و شهرهای کوچک به صرفه نیست به خصوص اینکه همین حقوق پایین نیز با تأخیر و هزار اگر و اما پرداخت می شود این است که راه شهر را در پیش می گیرند و مطب خود را دایر می کنند یا راهی آزمون دستیاری و تخصص می شوند.

مسئله مهمتر تأمین نشدن کادر اجرایی این طرح است، تعداد متقاضیان ورود به این طرح در بین پرستاران، ماماها، روانشناسان، کادر بهداشتی در مناطقی که تاکنون اجرا شده هرگز به اندازه نیاز نبوده و در مواقعی یک مسئول بهداشت محیط دانشگاه علوم پزشکی که هزار مسئولیت دیگر در کنترل آب و هوا، خاک، نظارت بر اغذیه فروشی ها، زباله ها و محیط زیست دارد به عنوان عضو تیم پزشک خانواده هم فعال می شود و معلوم است که به هیچ کدام نمی رسد.

بیمه ها نیز خود را محق می دانند و می گویند در شرایطی که تیم پزشک خانواده در محل حضور ندارد، پرداخت اعتبارات این طرح جایی ندارد و هدر رفتن منابع است، گر چه خودشان معتقدند مطابق توافقنامه سال گذشته پرداختها را انجام داده اند و این البته در حالی است که هر سال توافقنامه اجرای این طرح در نیمه دوم سال و با هزار اگر و اما بین دو وزارتخانه امضا می شود و در عمل مانع موفقیت و پیشرفت این طرح می شود.

مشکلات فرهنگی

اما اجرای طرح پزشک خانواده فقط درگیر مشکلات مالی و اختلافات وزارت بهداشت و بیمه ها نیست، مشکلات فرهنگی زیادی هم دارد، از یک طرف مردمی که سالها چک سفید امضای بیمه ها را به عنوان دفترچه بیمه در دست می گیرند و به هر پزشکی که دوست دارند بارها مراجعه می کنند برایشان سخت است که این بار از یک کانال تعریف شده و پزشک خانواده ای که بناست مسئول سلامتشان باشد همه این خدمات را بگیرند و این طرح جدید را نوعی محدودیت می دانند به خصوص جایی که خود را با مردم شهر همجوار که هنوز از سیستم قبلی استفاده می کنند، مقایسه می کنند و این طرح را تبعیض آمیز می دانند.

از طرف دیگر جامعه پزشکی به خصوص پزشکان متخصص نیز هراس دارند که با اجرای این طرح مشتریان و بیمارانی را که تا پاسی از شب ویزیت می کنند و وقتهای ۶ ماهه و یکساله می دهند تا کمتر از ۵ دقیقه آنان را ویزیت کنند از دست بدهند و شاید گاهی هم در مسیر اجرای این طرح کارشکنی می کنند، سازمان نظام پزشکی هم به عنوان مداقع حقوق پزشکان از شکل اجرای این طرح و نادیده گرفتن حقوق پزشکان همواره گله داشته است.

آقای رئیس جمهور

اکنون با گذشت ۶ سال از شروع اجرای این طرح گویی هنوز در اول خطیم آنچنان که وزیر بهداشت می گوید، نوزاد پزشک خانواده هنوز متولد نشده است و البته هزینه های سنگین هدفمندی یارانه ها را هم بار سنگینی بر دوش خود می داند که حداقل سطح سوم خدمات پزشک خانواده که شامل خدمات تخصصی و فوق تخصصی و بستری بیماران ارجاع شده است را دچار اخلال می کند.

هنوز طرح پزشک خانواده در روستاها با وجود صدور ۲۲ میلیون دفترچه بیمه سلامت پزشک خانواده به طور کامل اجرا نشده است، بسیاری از روستاها خالی از پزشک خانواده هستند یا تیم آنها ناقص است، در شهرها نیز که تازه اجرای آن فقط در ۳ شهر اجرا شده مشکلات بیشتر است زیرا علاوه بر همه مشکلات گفته شده جایگاه پزشکان بخش خصوصی به عنوان بازیگران دیگر سیستم خدمات سلامت در این طرح به درستی تعریف نشده است.

با این وجود مطابق برنامه توسعه پنجم دولت باید تا پایان این برنامه یعنی تا پایان سال ۹۴ کل جمعیت کشور را تحت پوشش این طرح ببرد و  آن را به طور کامل اجرا کند، کاری که با روند فعلی پیشرفت این طرح و هزار مشکل آن تقریباً غیر ممکن به نظر می رسد و این در حالی است که رئیس جمهوری در مراسمی که وزیر بهداشت گزارش روند اجرای طرح پزشک خانواده را می داد از او خواست که این طرح را دوساله به اتمام برساند.

در چنین شرایطی در حالی که وزارت بهداشت و بیمه ها (‌وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی) دست بسته از روند نامناسب اجرای این طرح گله گذاری می کنند و به نظر می رسد که هیچکدام از قدرت و اختیار کافی برای اجرای کامل این طرح برخوردار نیستند شاید لازم است که شخص اول اجرایی کشور وارد عمل شود و مانند جراحی اقتصادی کشور که به نام طرح هدفمندی یارانه ها سالها روی کاغذ مانده بود و در این دولت اجرا شد، این بیمار وامانده را نیز زیر تیغ جراحی ببرد.