سلامت نیوز:دکتر افشین اسدی دبیر ستاد اجرایی بیمه درمان روستائیان استان کرمان در سالهای 85 تا 90 طی یادداشتی که در نشریه داخلی انجمن علمی پزشکان عمومی منتشر کرده با تاکید بر اینکه:« نباید طرح تحول نظام سلامت روستائیان را دست کم بگیریم» انتقاداتی را نسبت به این طرح مطرح کرد که در زیر میخوانید:

با توجه به اهمیت روزافزون برنامه ی پزشک خانواده و بیمه ی روستایی به ویژه در توازی برنامه ی تحول نظام سلامت و نگاه مشدد و مسئولانه ی نظام به امر سلامت، بررسی کارشناسی تفاهمنامه ی اخیر خدمات سطح یک بیمه ی درمان روستاییان و نیز دستورالعمل مربوطه و رویه ی جاری از اهمیت روزافزونی برخوردار است.

تردیدی نیست که استقرار بیمه درمان روستائیان یا به عبارت دیگر پزشک خانواده ی روستایی از افتخارات نظام است که از سال1384 شاهد آن بوده ایم. اما آنچه در ادامه ی این راه اهمیت دارد، ارتقای کمی و کیفی آن است که تفاهمنامه ی وزارتین رفاه و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در آن نقش محوری و به عبارت بهتر راهبردی را داراست.نقشی که شاید نقشه ی راهی برای برنامه ی بزرگ پزشک خانواده ی شهری در آینده باشد.

در طی سالیان گذشته شاهد آن بوده ایم که ارائه ی این تفاهمنامه تا ماههای میانی سال به طول انجامیده و این خود بر ابهامات و دشواری عملکرد توامان ارائه دهندگان خدمت(تیم سلامت به نمایندگی از وزارت بهداشت( و خریداران خدمت(سازمان بیمه سلامت به نمایندگی از وزارت رفاه)می افزاید.

بدیهیست که علت اصلی این تاخیر در خوشبینانه ترین حالت، چانه زنی های کارشناسی وزارتین است و خدا کند که محور تمامی این بحثها، ارائه ی خدمات بهینه به این جمعیت سزاوار و عظیم و بهبود وضعیت تیم سلامت باشد.

به گزارش سلامت نیوز در این مقال به بررسی و تحلیل نظری و عملکردی برخی مفاد این تفاهمنامه خواهیم پرداخت. در این تحلیل تلاش شده است تا فارغ از نگاه صنفی و یکسونگرانه، این برنامه عظیم ملی از زوایای مختلف به ویژه ازنقطه نظر حاکمیت نظام سلامت و برخورداری مردم از خدمات بهینه مورد مداقه قرار گیرد.

مباحث کلی:  

الف)بهره وری :  ارتقای بسته ی خدمتی با توجه به افزایش بیش از 300 درصدی سرانه خدمات سطح یک

ب)تعامل : تفاوت سلیقه و دیدگاهها از منظر وزارتین رفاه و بهداشت درمان

ج) پشتیبانی : ساختار اداری – آموزشی – مالی چرخه ی خدمات سطح یک

مشکلات عمده: 

 بهره وری ،عدم امکان ارتقای ساعت حضور تیم سلامت

واقعیت این است که بیتوته و در سطحی پایین تر الزام به حضور 8 ساعته در دو شیفت، موجب فرسودگی و کاهش بهره وری یک پزشک و یک ماما خواهد شد؛ کما اینکه هیچیک از ما نمیتوانیم با این امر در زندگی روزمره ی خود به تعادل برسیم.

[quote-left]بسته ی خدمات پزشک و ماما همچنان به گونه ای تدوین شده که در عمل بسیاری از خدمات قابل انجام نظیر ختنه، بخیه، در خارج از مراکز مربوطه انجام میشود و کثرت نسخ اینگونه خدمات در درمانگاهها  و نیز مطبهای متخصصین حاکی از معیوب  بودن این فرآیند است . [/quote-left]

لذا میتوان اینگونه نتیجه ای عملگرایانه گرفت که ارتقای ساعت ارائه خدمات با افزایش پرداختی، مستقر و فراگیر نخواهد شد مگر در موارد خاص نظیر پزشکان طرحی. اما اساسا پزشکان فراخوان که به لحاظ حرفه ای، فردی و خانوادگی اغلب شرایطی متفاوت دارند، در اجرای این بند اساسی، طاقت بلامحل دارند! و این میشود که ساعت کار 8 ساعته ی روزانه علیرغم افزایش چشمگیر دریافتی ثابت مانده و نیز به گونه ای اختیار به ستادهای استانی داده شده که میتوانند با لابیگری ساعات غیرفعال نظیر 12 الی 16 را نیز در بر بگیرد؛ و تناقض آشکار تفاهمنامه سال جاری و دستورالعمل 15 در زمینه شیفت کاری مؤید آن است.

راهکار: تقویت تیم سلامت که خوشبختانه با سخنان اخیر مقام محترم وزارت هماهنگ است(نیاز ما به پزشک در مراکز بهداشتی درمانی مرتفع شده) و از سوی دیگر تعیین دو شیفت چهارساعته و تبیین دقیق ساعات فعالیت با اختیار تغییر یک و نیم ساعته با توجه به افق و شرایط منطقه. تعیین فاصله مابین دو شیفت

 عدم اکمال بسته ی خدمات پزشک و ماما

در همچنان بر همان پاشنه میچرخد و انتظار بلاطاقت دیگری ثبت شده؛ گویی قرار است فقط خیال طراحان تفاهمنامه از اینکه یک نفر را مسئول کردیم برطرف شود!( مشابه کاری که در سپردن داروخانه داری و تزریقات و... به ماماهای تیم سلامت کرده ایم!؟)

آیا واقعا در توان ایشان و سیستم در اختیارشان هست؟ گمان نمیکنم! بسته ی خدمات پزشک و ماما همچنان به گونه ای تدوین شده که در عمل بسیاری از خدمات قابل انجام نظیر ختنه، بخیه، ویزیت در منزل و... در خارج از مراکز مربوطه انجام میشود و کثرت نسخ اینگونه خدمات در درمانگاهها و بیمارستانهای شهری و نیز مطبهای متخصصین حاکی از معیوب بودن این فرآیند است و در دستورالعمل جدید نیز همان روال دیده میشود.

راهکار: تعیین شرح خدمات درمانی منطبق با اقدامات قابل انجام توسط پزشکان عمومی و ماماها وفق کتاب تعرفه و ضوابط درمان کشوری با تخصیص سهم کارانه. مراقبت هدفمند از سیستم ارجاع و رصد نمودن ارجاعات غیرضروری به خارج از مرکز و اعمال آن در سیستم پایش و ارزیابی تیم سلامت و پرداختها با نگاه توأم کمی و کیفی و با تکیه بر پرونده ی الکترونیک

 افزایش توأمان حقوق مناطق محروم و غیر محروم با تناسبی نزدیک

پیداست که بسیاری از مناطق که واجد تیم سلامت با رضایت حقوقی بوده اند، شامل افزایش 300 درصدی درآمد شده اند و مناطق محروم نیز کمابیش از همین افزایش بهره مند شده اند حال آنکه هدف از افزایش درآمدها، ماندگاری و ترغیب تیم سلامت به حضور در مناطق محروم تر بوده اما در حال حاضر مجدداً رقابت برای حضور در مناطق نزدیک به شهر با توجه به حداقل حقوق بالا گرفته است؟!

 راهکار: ایجاد تفاوتی معنادارتر مابین حقوق مناطق بهره مند و محروم به شیوه ی تعادلی

 تساهل در پایش سیستم ارجاع

 هر چرخه ی فرایندی با پایش و کنترل به سامان میشود. در شرایطی که هیچگونه فرایند کنترلی برای ارزیابی ارجاعات و تعیین ضرورت آن موجود نمی باشد، عمال سیستم ارجاعی ناکارآمد موجب از دست رفتن یکی از اساسی ترین اصول بیمه روستاییان شده و بدتر از آن سنگ بنایی کج برای پزشک خانواده شهری خواهد بود!

راهکار: ایجاد سیستم ارجاعی مدون و پایش آن با استفاده از اهرمهای نظارتی به ویژه نسخ ارسالی سطح دو به بیمه ها. بازخورد عملکرد ارجاع در دریافتی و سایر امتیازات متخصصین و همچنین تیم سلامت و ارزیابی مراکز و استانها. هماهنگسازی پروندهی الکترونیک با سیستمهای پرداخت بیمه ای و کلینیکی.

 فقدان جامع نگری در بسته پاراکلینیک

در شرایطی افزایش بیش از 400 درصدی در بودجه تخصیصی پاراکلینیک را شاهدیم که هیچگونه بهبود هزینه فایده در این زمینه به صورت فراگیر نداشته ایم و خرده بررسی های موجود نیز حاکی از آن است که هزینه ی یک چهارم قبلی، جوابگو و حتی بالاتر از تراز تخصیصی بوده است

! این در شرایطی است که به هر دلیل آزمایش ضروری بتا هاش سی جی نیز در فهرست تعهدات سطح یک مشاهده نمیشود.

راهکار: تدوین روش استحصال تراز عملکردی مراکز بهداشت شهرستانی و استانی و گزارش هزینه کرد پاراکلینیک اعم از کارانه یا جمعبندی کل هزینه آزاد آزمایشات با نگرش اقتصاد درمان و گسترش تعهدات تا سرحد امکان مالی پس از جمعبندی گزارشات کشوری.

[quote-right]در همچنان بر همان پاشنه میچرخد و انتظار بلاطاقت دیگری ثبت شده؛ گویی قرار است فقط خیال طراحان تفاهمنامه از اینکه یک نفر را مسئول کردیم برطرف شود! مشابه کاری که در سپردن داروخانه داری و تزریقات و... به ماماهای تیم سلامت کرده ایم!؟ [/quote-right]

در مجموع میتوان چنین نتیجه گرفت فقدان واقع بینی در طراحی بسته ی خدمات و انتظار بلاطاقت داشتن از تیم سلامت، باعث شده که نه بیمه ی سلامت موفق به خرید راهبردی خدمات برای بیمه شدگانش شده و نه با توجه به افزایش بی سابقه سرانه، سیستم  بهداشت و درمان روستاها شاهد ارتقایی در حد انتظار خواهد بود!

و یکبار دیگر این ضعف تاریخی خودنمایی میکند که پول همیشه بهبود را به دنبال ندارد خصوصا اگر انتظارات مبتنی بر واقع گرایی نباشد.

تعامل وزارتین

1-  انجام پایشها نیازمند چک لیست مشترک بر مبنای شرایط جدید است؛ امری که تاکنون محقق نشده!

راهکار: تهیه چک لیست جدید و واقع گرایانه ی پایش مشترک؛ البته با تکیه بر واقعیات و موارد مؤثر در سیستم پرداخت.

2-   موضوع اعمال پایش ها در پرداختها، امریست که توسط سازمان بیمه سلامت و با ورود اطلاعات به نرم افزار آن سازمان انجام میشود. این نرم افزار در سنوات اخیر به روز نشده و الزامات تفاهم نامه جز درصدهای پرداخت در آن، به تبع فقدان چک لیست جدید اعمال نمیشود.

جالب آنجاست که سیستم بهداشتی فاقد هرگونه اشراف یا نظارت بر این مرحله ی حساس است به گونه ای که در اغلب موارد خروجی نرم افزار پرداخت سرانه، موجب مباحثات جدی در تسویه حساب میشود. این پاشنه ی آشیل هیچگاه موردتوجه لازم وزارت نبوده است.

راهکار: الزام تهیه ی نرم افزار مشترک و تکمیل مشترک و ماهانه بر اساس گزارشات پایش صرفا مشترک در تفاهمنامه.

3-   کاهش پرداخت اضافی در شرایط سخت به پزشکان از 20 درصد به 10 درصد که اهرم خوبی برای افزایش رضایتمندی و تفاوت سطح درآمد در مناطق محروم بود.

 راهکار: بازگشت امکان پرداخت 20 درصد سختی کار و افزایش انگیزهی فعالیت در مناطق محروم.

4-   تغییرات ساختاری در نگاه به بخش خصوصی در مشارکت پیشبرد طرح؛ به گونه ای که اولویت عقد قرارداد در این سالیان بین بخش خصوصی و دولتی دست به دست شده و جالبتر آنکه متولی امر نیز از بیمه ی سلامت به معاونت های بهداشتی تغییریافته بدون آنکه در عمل هیچگونه اتفاق و تغییری را شاهد باشیم.

این موضوع زمانی جالبتر میشود که مطلع باشیم در برخی استانها و مناطق همچنان بیمه ی سلامت قرارداد  ستقیم با بخش خصوصی دارد!؟ و این در کنار تعارض با تفاهمنامه، بدان معنیست که یا این تغییرات هدفمند نیست و یا پایش صحیحی پس از توافق بر نحوه ی اجرای آن نمیشود! این یعنی مدیریت ملوک الطوایفی با تکیه بر خزانه!

راهکار: ایجاد کمیتهای مشترک جهت بررسی وضعیت فعلی و چگونگی بهرهمندی کیفی از توان بخش خصوصی در مناطق محروم و پایش و پرداخت شفاف مبتنی بر عملکرد

5- سهم تخصیصی بیتوته معادل 6 درصد کل از 35 درصد سهم پزشک، با توجه به فاصله تعیین شده 5 کیلومتری منطقی به نظر نمیرسد و آن گروه از تیم سلامت که حضور توام با بیتوته دارند مورد استضعاف قرار میگیرند.

راهکار: افزایش سهم بیتوته از مجموع دریافتی تیم سلامت

[quote-left]سهم کارانه ی پرسنل علیرغم افزایش بارکاری مشخص ساعتی و کاری، با توجه به تأکید تخصیص از درآمدهای اختصاصی در عمل بسیار مبهم و مشکل آفرین است آن هم در شرایطی که افزایش سرانه مشخصا موجب افزایش پاداشها و دریافتی ستادهای بیمه ی سلامت و معاونت های بهداشتی تا چندصد درصد شده است! [/quote-left]

6- شفاف سازی شرح وظایف ماما که واجد موارد متناقضی بوده و عمال برای یک مرکز نرمال، قابل انجام نمیباشد؛ یک شرط بلاطاقت عجیب! البته با متمم اخیر و استمرار بند مربوط به افزایش حقوق ماما رضایتمندی بهبود یافته است.

 راهکار: بازتعریف شرح وظایف ماما و بازنگری در حقوق دریافتی با تکیه بر عملکرد ایشان در پیشبرد اهداف بهداشتی و درمانی منطبق با اهداف برنامه.

7- نحوه بررسی نسخ پزشکان خانواده غیر شفاف و ناکارآمد است و علیرغم پیش بینی کمیت های جهت بررسی نسخ در سنوات گذشته، شاهد هیچگونه بازخورد فعالی در این زمینه به صورت فراگیر نبوده ایم و تنها شاهد اقدامات پراکندهای به صورت ابتکاری، ناقص و جزیره ای بوده ایم.

راهکار: دستورالعملی کشوری، ساده و کارآمد در موارد آموزش، بازخورد عملکرد و سطح بندی پزشکان خانواده.

8 -  موضوع جمعیت همچنان بر پایه تعداد دفاتر صادره از سوی بیمه ی سلامت میباشد حال آنکه بحث جمعیت، پالایش مستمر، اعمال مهاجرت ها نیازمند برنامه ای مشخص است و ذکر آن در تفاهمنامه و اشاره در متمم صرفا نوعی فرافکنی غیرعملکردی میباشد کما اینکه در سنوات اخیر منشأ بسیاری اختلاف نظرات مابین طرفین بوده است. سرنوشت متمم را ملاحظه کنید؛ آیینه ی روشن همین تحلیل است!

راهکار: تعریف دقیق چگونگی عملکرد تعاملی مابین بیمه و دانشگاه در امر بازبینی جمعیت در مقاطع هر 6 ماه یکبار و جمع بندی گزارشات در ستاد استانی و کشوری و بهره گیری از تیم های کارشناسی که نظراتشان عملگرایانه باشد نه موجب اعتراض و عقبگرد.

ج) پشتیبانی

1-    علیرغم اهمیت روزافزون وجه فنی، مالی سرانه تخصیصی، معاونتهای توسعه دانشگاه عضو ستاد اجرایی طرح نبوده و به عضویت ایشان در کمیته بررسی نسخ سطح یک بسنده شده!؟

راهکار: عضویت واحدهای مرتبط با اقتصاد درمان، معاونت پژوهشی و معاونت توسعه در ستاد اجرایی جهت ارتقای وضعیت موجود با شرح وظایف مشخص و شفاف، میتواند به افزایش بهرهوری برنامه کمک کند.

2-    فقدان جامعیت و شفافیت درآمد – هزینه های طرح خصوصا دربندهای ح )راه اندازی سامانه الکترونیک سلامت) و خ )آماده سازی و بهبود استانداردهای واحدهای مجری) و ذ (امکانات بیتوته پزشکان) و ر )تقویت پایش و نظارت در اختیار بیمه ی سلامت) و ز (هزینه های پرسنلی و عملیاتی بیمه ی سلامت) ناگفته پیداست که هر یک از این موارد نیاز به تعیین اهداف مشخص داشته و سؤال اینجاست که هزینه های ستادی - نظارتی وزارتین نیز با افزایش 300 درصدی چه هدف ارتقا یافته ای را دنبال میکند؟

راهکار: ابلاغ دستورالعمل های شفاف و طبقه بندی اولویت ها برای ستادهای شهرستانی و استانی و کشوری و بازنگری در دستورالعملهای تخصیص پاداش عملکرد در وضعیت جدید

3-     وضعیت تخصیص سرانه ی جمعیت بیش از 5000 نفر با توجه به مشکلات مناطق محروم مغفول یا مبهم باقی مانده است.

راهکار: تعیین کمیتهای با هدف ارزیابی عملکرد مراکز شهرستانی و استانی در تأمین پزشک و ضرورت اتخاذ روشهای مدون و هماهنگ جهت تأمین نیرو(هرچند که وزیر معتقد است دیگر کمبود نیروی پزشک نداریم) تا آن زمان تخصیص سرانه ی مرکز با کسر 75 درصدی سرانه ی پزشک اعمال گردد.

4-    سهم کارانه ی پرسنل علیرغم افزایش بارکاری مشخص ساعتی و کاری، با توجه به تأکید تخصیص از درآمدهای اختصاصی در عمل بسیار مبهم و مشکل آفرین است آن هم در شرایطی که افزایش سرانه مشخصا موجب افزایش پاداشها و دریافتی ستادهای بیمه ی سلامت و معاونت های بهداشتی تا چندصد درصد شده است!

راهکار: ایجاد ردیفهای مشخص مشمول بند ر و ز توزیع سرانه جهت پرداخت کارانهی پرسنل مرتبط در مراکز.

5-     لازم الجرا نبودن برخی نیازهای آموزشی ضروری نظیر گایدلاین ها و مقررات بیمه ای و البته بسته جامع آموزشی تیم سلامت که در هر استانی به سلیقه و توان طرفین ارائه میشود یا نمیشود؟! جالب اینجاست که وزارتخانه در مقاطعی در حد تحصیلات تکمیلی و تخصص به آن نگاه کرده است!

 راهکار: مشارکت معاونتهای پژوهشی و آموزشی استانها در آموزش گایدلاینهایی عملکردی و تهیه جزوه ی آموزش اصول بیمه ای مرتبط با تیم سلامت توسط سازمان بیمه سلامت.

تعریف دوره ای دوهفته ای و دریافت گواهینامه پودمانی پزشک و مامای خانواده که الزام تفاهمنامه هست ولی در مقام اجرا، فراگیر انجام نشده و یا پایش نمیشود.

در خاتمه یادآور میشود که ابلاغ و بازپسگیری متمم اخیر این تفاهمنامه، نشانه ی آشکار دیگری از عدم احاطه ی محیطی تصمیم گیران بر جوانب تصمیمات است.

 احاطه ای که میتواند در سایه ی واقع بینی در انتظارات از تیم سلامت، با صرف منابع بیشتر، موجب برخورداری و رضایت هرچه بیشتر این قشر مولد و محروم جامعه شده و نقش بسیار موثری در ارتقای سطح سلامت عمومی کشور ایفا کند؛ نقشی که در سکوت و آرامشی که از ابتدا بر آن حاکم بوده و در سایه ی مجاهدت های تیم سلامت، چه بسا همتراز با طرح ملی تحول نظام سلامت میتواند بصورت فراگیر تاثیرگذار باشد و ما چه ساده از این فرصت میگذریم.