سلامت نیوز-*محسن بهرامی: این روزها که کروناویروس فشار وصف‌ناپذیری را به نظام سلامت دنیا تحمیل کرده، وضعیت پرستاران ایرانی به مراتب سخت‌تر از گذشته شده است و رسانه‌ها خبر از مهاجرت قابل توجه پرستاران به کشورهای مختلف می‌دهند.با شیوع کرونا در ایران که یکی از بحرانی‌ترین کشورهای دنیا از لحاظ نسبت پرستار به جمعیت است، فشار کاری این گروه چند برابر شده و سبب شتاب هر چه بیشتر مهاجرت به خارج پرستاران شده است.

به گزارش سلامت نیوز، سال ۲۰۲۰ دویستمین سالگرد تولد خانم فلورانس نایتینگل ملقب به بانوی چراغ به دست و بنیانگذار حرفه‌ی پرستاری مدرن بود و کمیته اجرایی سازمان بهداشت جهانی با حمایت شورای بین المللی پرستاران و کمپین Nursing Now سال ۲۰۲۰ به را به عنوان سال پرستار و ماما تعیین کرد. نایتینگل عنوان کرد که 100 سال طول خواهد کشید که جهانیان اهمیت پرستاری را درک کنند و با طغیان کرونا در سال 2020 اهمیت این سخن درمورد پرستاری و مراقبت از بیماران بیش از پیش مشخص شد.

این روزها که کروناویروس فشار وصف‌ناپذیری را به نظام سلامت دنیا تحمیل کرده، وضعیت پرستاران ایرانی به مراتب سخت‌تر از گذشته شده است و رسانه‌ها خبر از مهاجرت قابل توجه پرستاران به کشورهای مختلف می‌دهند.با شیوع کرونا در ایران که یکی از بحرانی‌ترین کشورهای دنیا از لحاظ نسبت پرستار به جمعیت است (1.5 الی 2 پرستار به ازای هر 1000 نفر) فشار کاری این گروه چند برابر شده و سبب شتاب هر چه بیشتر مهاجرت به خارج پرستاران شده است و افزایش آگهی‌های مهاجرت پرستاران در فضای مجازی به شکلی قارچ‌گونه گواهی بر اثبات این ادعا هستند؛ روندی که باعث ایجاد یک سیکل معیوب در بحبوبه‌ی بحران کمبود نیرو شده است؛ موضوعی که هم سلامت و هم اقتصاد کشور را به خطر انداخته است و حل آن نیازمند بررسی مشکلات این حرفه می‌باشد. مشکلاتی از قبیل کمبود نیرو، اجرا نکردن قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری و شرح وظایف مبهم، نداشتن استقلال حرفه‌ای، پرداختی‌های پایین و کاهش قدرت خرید، نداشتن تسهیلات رفاهی، اضافه‌کار اجباری، تبعیض‌های درون بیمارستانی، رعایت نشدن نسبت پرستار به بیمار، عدم الزام دولت برای جذب فارغ‌التحصیلان دانشگاهی، فرسودگی شغلی، تبدیل وضعیت نیروهای شرکتی پرستاری از مهم‌ترین این مشکلات به شمار می‌روند که سبب ایجاد جاذبه برای مهاجرت نرس‌ها به خارج شده است. آمار دقیقی از مهاجرت پرستاران در دسترس نیست اما شریفی‌مقدم در مصاحبه با باشگاه خبرنگاران جوان اظهار نمود قبلا سالانه ۲۰۰ تا ۳۰۰ نفر گواهی مهاجرت از نظام پرستاری می‌گرفتند اما اکنون شاید بیش از ۱۵۰۰ نفر در سال اقدام به مهاجرت می‌کنند. از آنجایی که خروجی‌های ما قابل شمارش نیست، نمی‌توان آمار دقیقی را ارائه داد. این مهاجرت ها به دو دلیل مشخص اتفاق می افتد، یکی وضعیت ایده آل کشورهای مقصد و دیگری مشکلات کشورهای مبداء.

کمبود نیرو
کشور آمریکا با جمعیت 330 میلیونی حدود 4 میلیون پرستار دارد این یعنی بیش از یک درصد جمعیت این کشور پرستار هستند اگر این نسبت برای ایران 85 میلیونی در نظر گرفته شود ما 850 هزار پرستار نیاز داریم که در خوش‌بینانه‌ترین حالت این رقم 200 هزار نفر است و ما به 650 هزار پرستار برای رسیدن به سیستمی همانند سیستم بهداشت آمریکا نیازمندیم! رقمی که رسیدن به آن شاید بعد از سی سال نیز با استخدام 20 هزار نفری سالانه قابل تصور نباشد اگر بخواهیم شرایط را با کشوری مانند دانمارک مقایسه کنیم باز هم متوجه بحرانی بودن وضیت پرستاری ایران خواهیم شد: بیش از 10 پرستار به ازای هر 1000 نفر! این عدد برای ایران 1.5 تا 2 پرستار به ازای هر 1000 نفر است. مسلماً این کمبود باعث ایجاد فشار کاری چند برابری بر پرستاران ایرانی شده است.

قدرت خرید پایین و حقوق ناکافی
 شاید توانایی خرید یک گرم طلا توسط پرستار در کشور آمریکا به تبیین این موضوع کمک کند. به طور متوسط یک کارشناس پرستاری در آمریکا به ازای هر یک ساعت کار 38 دلار میگیرد و قیمت هر گرم طلا 24 عیار 57 دلار است و با یک ساعت و نیم کار کردن توانایی خرید یک گرم طلا را دارد در حالی که یک پرستار کارمند رسمی ایرانی ساعتی در حدود 50 هزار تومان دریافتی دارد و یک گرم طلای 24 عیار در 13 آذر 1400 در حدود یک میلیون و هفتصد هزار تومان خرید و فروش می‌شود و پرستار ایرانی با 34 ساعت کار کردن یک گرم طلا را می‌تواند بخرد! با بررسی دیگر موارد از جمله خرید خانه و ماشین نیز قدرت خرید بسیار پایین پرستاران ایران مشخص می‌شود. متوسط قیمت ساخت هر متر مربع ملک در آمریکا 1700 دلار است  و حقوق پرستار 6500 دلار؛ در تهران این رقم 7 میلیون تومان تخمین زده شده است و حقوق پرستار رسمی ماهانه 8.5 تا 12 میلیون تومان! و این تفاوت فاحش در قدرت خرید جاذبه‌ای بسیار خوب برای مهاجرت است. به دلیل همین پرداختی‌های کم اکثر پرستاران ایرانی در دو بیمارستان مشغول به کار هستند که نه تنها بر کیفیت کار کردن و کیفیت زندگی آنان تاثیر منفی میگذارد بلکه باعث ایجاد انواع بیماری‌های جسمی برای پرستاران شده است.


نداشتن استقلال حرفه‌ای
استقلال حرفه‌ای یکی از مواردی است که در پرستاری ایران به طور کلی نادیده گرفته شده است. در کشورهای پیشرفته همچون آمریکا پرستاران پس از گذراندن دوره‌هایی تخصصی و با مدرک کارشناسی‌ارشد موسوم به  Nurse practitioner علاوه بر اینکه از لحاظ دریافتی‌ به مراتب ارتقاء پیدا میکنند ( 90 تا 180 هزار در سال در مقایسه با 70 تا 80 هزار دلار کارشناس پرستاری) توانایی تجویز داروها، درخواست تست‌های آزمایشگاهی و رادیوگرافی و انواع تست‌های غربال‌گری را دارند که علاوه بر ایجاد حس استقلال به نوبه‌ی خود باعث کاهش هزینه‌های سیستم سلامت کشور خواهد شد. این در حالی است که در ایران حتی استاد تمام پرستاری توانایی تجویز یک داروی ساده را ندارد که مایه‌ی تاسف و سرخوردگی قشر پرستاری است.

قانونی که اجرا نمی‌شود
اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری یکی از مهمترین مطالبات جامعه پرستاری است ماجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری را باید در پرتو تاریخ تغییرات نظام سلامت کشور در سه دهه اخیر بررسی کرد. تا قبل از سال ۱۳۷۴ نظام سلامت کشور یعنی بخش بهداشت و درمان کشور، رویه تقریبا ثابت، مشخص و هماهنگی داشت؛ طبق این نظام که موسوم به نظام حقوق ثابت (fix payment) بود، همه اعضای کادر درمان اعم از پزشک و پرستار بر اساس حقوق ثابت ماهانه عمل و دستمزد دریافت می‌کردند، برای ایجاد عدالت بیشتر در بخش حقوق و مزایای کادر پرستاری، طرح تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در سال ۸۶ در مجلس به تصویب رسید، اما تاکنون اجرایی نشده است. سال ۹۱ با تشکیل معاونت پرستاری در وزارت بهداشت، امید‌های تازه‌ای برای اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری پدیدار شد، اما همچنان اجرای آن در پیچ و خم‌ها گرفتار شده است. اجرای این قانون میتواند علاوه بر افزایش دریافتی پرستاران سبب رفع ابهام در مورد شرح وظایف پرستاران شود. در حال حاضر ابهام در شرح وظایف این گروه از کادر درمان موجبات نارضایتی آنان را فراهم نموده است و بسیاری از خدماتی که توسط پرستار انجام میشود (از جمله تعبیه‌ی سوند و NGT و پانسمان و آتل و گچ‌گیری و ....) به اسم پزشک ثبت و حق‌الزحمه‌ی آن به پرستار نمی‌رسد.

نداشتن تسهیلات رفاهی
در یک مقاله با عنوان "رابطه ارائه تسهیلات رفاهی با مسوولیت پذیری " به  رابطه‌ی تسهیلات رفاهی و اعتباری با مسوولیت پذیری کارکنان سیستم بهداشت و درمان تاکید شده است و  پیشنهاد شده با افزایش میزان تسهیلات، تقویت نظام توزیع عادلانه، باعث پاسخ به نیازهای ضروری مرتبط در افزایش مسوولیت پذیری کارکنان شد. این موضوع درباره‌ی پرستاران بسیار ضعیف کار شده است. مثلا در بحث هتل‌ها و مراکز اقامتی، خانه‌های معلم در اکثر شهرهای ایران آماده‌ی پذیرایی از معلمین هستند (هر چند با کیفیت معمولا پایین) اما برای پرستاران این موضوع در نظر گرفته نشده است.

اضافه‌کار اجباری
طبق قانون ارتقاء بهره‌وری که همه‌ی بیمارستان‌ها ملزم به پیروی از آن هستند اضافه‌کار اجباری نیست اما جهت جبران کسری نیرو در بیمارستان‌ها معمولا اضافه‌کار اجباری به خصوص برای پرستارانی که تازه جذب شده‌اند موضوعی معمولی است و بدون رضایت پرستاران با مبالغی ناچیز اضافه‌کار تا 150 ساعت به پرستاران تحمیل می‌شود و در صورت اعتراض، پرستار تهدید به عدم همکاری (چه در برنامه‌ی کاری چه در بخش مورد تقاضا) از سوی مدیران بیمارستان می‌شود. مشکل دیگر در این مورد میزان پرداختی به ازای یک ساعت اضافه‌کار است و این رقم در حال حاضر با توجه به سابقه‌ی پرستار بین 15 تا 25 هزار تومان است حال آنکه هر ساعت اضافه‌کار باید 40 درصد بیشتر از ساعت موظفی باشد و این موضوع در دیوان عدالت اداری قابل پیگیری است.

تبدیل وضعیت نیروهای شرکتی پرستاری
با افزایش بیماری کرونا و کمبود نیروی پرستار، برخی بیمارستان‌ها به تمدید طرح فارغ التحصیلان پرستاری و بکارگیری پرستاران با قرارداد ۸۹ روزه پرداختند و در این میان تبدیل وضعیت نیروهای شرکتی موضوعی است که هنوز به آن عمل نشده است. پرداختی این پرستاران تا نصف پرستاران رسمی و پیمانی است. این مشکل در مورد پرستارانی که در بیمارستان‌های خصوصی و به صورت قراردادی مشغول به خدمت هستند نیز مشاهده می‌شود. غیر از پرداختی‌ها نداشتن امنیت شغلی دغدغه‌ی بزرگی برای این گروه از پرستاران به حساب می‌آید که آنها را مشتاق مهاجرت می‌کند.

تبعیض‌های درون بیمارستانی
تبعیض در محل کار اغلب به‌طور ظریف، نامحسوس، غیرمستقیم و به‌مرور زمان انجام می‌شود. از نظر اقتصادی، تبعیض از صف به‌وجود می‌آید. هر جا که صفی تشکیل می‌شود، تبعیض هم به‌وجود می‌آید. مثلا وقتی تعداد خانه‌ها از متقاضیان مسکن کم‌تر باشد، تبعیض مسکن (Housing discrimination) به‌وجود می‌آید. در پرستاری این موضوع از زمان دانشجو شدن شروع شده و در طول خدمت پرستار به موضوعی آزاردهنده تبدیل می‌شود. تبعیض در پرداخت کارانه، تبعیض در تخصیص وام، تبعیض در خدمات رفاهی و پارکینگ بیمارستان و ... از جمله مواردی هستند که پرستاران هر روز با آن مواجه می‌شوند؛ تبعیض‌هایی کوچک یا بزرگ که حسی ناخوشایند در پرستار به وجود می‌آورند. مثالی ساده نحوه‌ی اختصاص پارکینگ بیمارستان‌هاست این موضوع حتی در بیمارستان‌های دولتی شایع است تصور کنید که به شما به عنوان پرستار شاغل در یک بیمارستان دولتی اجازه‌ی ورود ماشین به پارکینگ بیمارستان داده نمی‌شود! پرستاری که 18 ساعت در بیمارستان شیفت می‌دهد و به بهانه‌ی نبود جای پارک به دلیل حضور کسانی که شاید حضورشان در بیمارستان به کمتر از یک ساعت محدود می‌شود نمی‌تواند ماشین خود را پارک کند و باید ماشین را در خیابان پارک نماید و در کنار مراقبت از بیماران این دغدغه را داشته باشد که ماشین دزدیده یا ساییده نشود!!

رعایت نشدن نسبت پرستار به بیمار
ایسنا در گزارشی با مصاحبه با شریفی‌مقدم دبیرکل خانه‌ی پرستار عنوان کرد «برای ارائه خدمات متوسط به مردم هم لازم است تا به ازای هر هزار نفر ۶ پرستار وجود داشته باشد و حالا گرجستان، آذربایجان و برخی دیگر از کشورهای همسایه که از حیث پزشکی شرایطی به مراتب عقب‌تر از کشور ما دارند، توانسته‌اند به این میزان دست پیدا کنند و حتی ژاپن هم در مقابل هر هزار نفر از جمعیت خود، ۹ پرستار را به‌کار گرفته یا کشور چین با جمعیت بیش از یک میلیارد هم سرانه پرستار خود را به ۷ تا ۸ نفر در هر هزار نفر رسانده است، اما ما حتی نتوانسته‌ایم به کف استاندارد که ۳ پرستار برای هر هزار نفر تعیین شده، هم دست پیدا کنیم». این موضوع یعنی عدم رعایت نسبت پرستار به جمعیت موجب شده تا نسبت پرستار به بیمار نیز از استاندارد آن فاصله‌ی زیادی داشته باشد و نه تنها موجبات نارضایتی بیماران را فراهم کرده بلکه باعث شده فرسودگی در پرستاران ایرانی بسیار بیشتر باشد. بر اساس یافته های پژوهشی شورای بین المللی پرستاری، تعداد پرستار به بیمار در بخش عمومی در وضعیت مطلوب یک پرستار به ۴ بیمار است و افزایش تعداد بیماران به ۶ نفر با احتمال ۱۴ درصد بیماران را در معرض خطر مرگ در طی ۳۰ روز بعد از پذیرش قرار می دهد و افزایش ۸ بیمار در برابر ۴ بیمار با افزایش حدود ۳۱ درصد مرگ و میر همراه است. این در حالی است که در برخی از بیمارستان‌های ایران مراقبت از 12 بیمار به یک پرستار سپرده می‌شود و این یعنی فرسودگی، خطای پزشکی و نارضایتی چند برابر.

فرسودگی شغلی
فرسودگی شغلی از جمله خطرات شغلی است که در سالهای اخیر مورد توجه قرار گرفته است. این معضل علاوه بر بروز اثرات نامطلوب جسمی و عوارض روانی موجب کاهش کارآیی، از دست رفتن نیروی انسانی خصوصا در حرفه های خدمات انسانی می شود. از جمله مشکلات اصلی که موجب تشدید فرسودگی شغلی پرستاران ایرانی و مهاجرت آنان شده رعایت نکردن استانداردهای نسبت پرستار به جمعیت و بیمار و کمبود نیرو است که به آنها اشاره شد.

پرستاری حرفه‌ای است که بر اساس رتبه‌بندی موسسه‌ی U.S. News& World Report سومین شغل برتر دنیاست و نیروهای انسانی آن واقعا ارزشمند هستند. یک پرستار در ایران حداقل 15 تا 16 سال تحصیلات رایگان داشته است و بر اساس محاسبات تربیت هر پرستار چیزی حدود 60 تا 80 هزار دلار هزینه روی دست سیستم آموزشی یک کشور می‌گذارد. از طرفی پرستاری یکی از سخت‌ترین دوره‌ها جهت اخذ مدرک را دارد به طوری که طبق ادعای سایت Leverageedu در سال 2018 به عنوان سخت‌ترین دوره‌ی آموزشی در کتاب گینس ثبت شده است. با این وجود متاسفانه بنابه دلایلی که به آنها اشاره‌ی اجمالی داشتیم پرستار ایرانی زمانی که آمادگی خدمت به جامعه را پیدا می‌کند به دلیل مشکلات معیشتی به فکر مهاجرت از کشور می‌افتد. با این تفاسیر نباید اجازه داد به آسانی کشورهای توسعه یافته این سرمایه‌های انسانی را به رایگان جذب سیستم بهداشت و درمان خود کنند. امید است با اقدامات وزارت بهداشت در حوزه‌ی پرستاری و حل مشکلات مطرح شده و جلوگیری از مهاجرت پرستارانی که عمدتا از نیروهای با تجربه‌ی سیستم وزارت بهداشت هستند از آسیب به سلامت و اقتصاد سیستم درمانی کشور پیشگیری شود و در این میان مسلما پیگیری‌های سازمان نظام پرستاری و مطالبه‌ی حقوق پرستاران از جمله اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، در نظرگرفتن فوق‌العاده‌ی ویژه کادر درمان، جلوگیری از دادن اضافه‌کارهای اجباری، جلوگیری از تبعیض‌ها، نزدیک شدن به استانداردهای جهانی، پیگیری تبدیل وضعیت نیروهای شرکتی پرستاری حیاتی است.

*کارشناس‌ارشد پرستاری داخلی - جراحی