طرحی که به زعم متخصصان؛ با کاهش تقاضای القایی و ارتقای شاخص‌های سلامت در حوزه پیشگیری و غربالگری بیماری‌ها، نجات بخش اقتصاد سلامت کشور خواهد بود. قرار بود با اجرای نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده، دسترسی به خدمات درمانی ارزان افزایش پیدا کند و هزینه‌های نظام سلامت در این بخش کنترل شود اما اجرای ناقص نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده، علاوه بر اینکه جایگاه پزشک عمومی در نظام سلامت را خدشه‌دار کرده، به افزایش هزینه‌های نظام سلامت نیز دامن زده است، یعنی نه تنها اجرای نصف و نیمه آن در روستاها و دو استان مازندران و فارس به شکست منتهی شده بلکه هزینه‌های افسارگسیخته نظام سلامت نیز کماکان ادامه دارد. به گونه‌ای که رئیس جمهور نیز هفته گذشته در نشست هم‌اندیشی با جمعی از مدیران و متخصصان نظام بهداشت و درمان خواستار تحول در نظام سلامت با هدف کاهش هزینه‌ها و ارتقای شاخص‌های سلامت شد. دکتر ابراهیم رئیسی با ابراز نگرانی نسبت به افزایش مهاجرت در میان پزشکان بر ضرورت تقویت شبکه جامع بهداشت کشور با اتکا به روش ارجاع تأکید کرد و از وزیر بهداشت خواست تا اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده را که تأثیر قابل ملاحظه‌ای در کاهش هزینه‌ها و بستری‌ها دارد، با جدیت پیگیری کند.

با این همه گرچه که روزنامه «ایران» در شماره‌های قبلی به سلسله گزارش‌هایی در زمینه نظام ارجاع و پزشک خانواده پرداخته است اما پرس و جوی ما از مردم و بیماران نشان می‌دهد، هنوز خیلی از مردم، تصوری درباره برنامه پزشک خانواده ندارند و گاهاً اجرای نظام ارجاع را به شکل یک دردسر جدید  یا یک مانع برای دسترسی به پزشک متخصص می‌بینند و پیش زمینه ذهنی درستی درباره مزایای برنامه پزشک خانواده در باور عمومی شکل نگرفته است. اما جدای از نبود زیرساخت‌های فرهنگی برخی از منتقدان این طرح معتقدند، پزشک عمومی صرفاً مانع مراجعه بیماران به پزشک متخصص می‌شود و سایر اهداف نظام ارجاع و پزشک خانواده مثل آموزش خودمراقبتی و تجویزهای پیشگیرانه اجرایی نمی‌شود. به باور آنها، این شرایط موجب می‌شود که ما از مدل پزشک خانواده واقعی و علمی که در کشورهای توسعه یافته از جمله انگلیس اجرا می‌شود، فاصله بگیریم. در این گزارش ما سعی کرده‌ایم موضوع نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده را بخوبی برای مخاطبان‌مان تبیین کنیم و به‌طور شفاف به مزایا و ساختار اجرایی آن بپردازیم.

در نظام ارجاع مراجعه به پزشک متخصص محدودیت دارد

دکتر مسعود مشایخی مدیرکل دفتر خدمات عمومی سازمان بیمه سلامت برای اینکه موضوع را برای مخاطبان ما بخوبی تبیین کند یک سری مفاهیم کلیدی پیرامون برنامه اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده که بعضاً از این عبارات بجا استفاده نمی‌شود، تعریف می‌کند. اولین نکته‌ای که او بدان اشاره می‌کند تعریف درست نظام سلامت است. نظام سلامت مجموعه قوانین، مقررات، آیین نامه‌ها، بخشنامه‌ها و دستورالعمل‌هایی است که از سوی ارائه‌دهندگان خدمات سلامت شامل پزشکان، داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و مؤسسات پاراکلینیکی و همچنین خریداران خدمات سلامت یعنی بیمه‌ها ارائه می‌شود.

خریداران یا تأمین‌کنندگان خدمات سلامت در دنیا دو نوع هستند. در نوع اول؛ تأمین کننده خدمات NHS یا طب عمومی از منابع عمومی دولت‌ها از جمله مالیات است. در نوع دوم، تأمین‌کنندگان خدمات سلامت از منابع مالی بیمه سلامت و از حق بیمه‌ها است که به دو شکل نظام بیمه سلامت ملی و بیمه سلامت اجتماعی مطرح است.
به گفته دکتر مشایخی، تأمین کننده منابع خرید خدمت در کشور ما سازمان‌های بیمه‌گر هستند که بخشی از هزینه‌های آن از منابع عمومی دولت تأمین می‌شود که در وزارت بهداشت متمرکز است از طرفی وزارت بهداشت بخشی از سیاستگذار نظام سلامت است و بخش دیگر نظام سلامت، مجلس شورای اسلامی است که در تدوین قوانین نقش دارد بنابراین نظام سلامت شامل اجزا و ارکانی است که به نوعی در سلامت تأثیرگذار هستند از جمله صنف پزشکان که در سازمان نظام پزشکی متمرکز است یعنی اگر اقدامی در نظام سلامت اجرا شود باید همه ایفاگران این نظام در آن نقش‌آفرین باشند.

نظام ارائه خدمت بخشی از نظام سلامت است که رابطه بین ارائه‌دهنده و گیرنده خدمت (مردم) تعریف می‌شود. اینکه چه نوع ارتباطی و با چه مکانیسمی بین دو طرف ارائه‌دهنده و گیرنده خدمت وجود دارد به بحث نظام ارجاع مربوط می‌شود که تعریف و تبیین آن مهم است.
او با بیان اینکه نظام ارجاع مبین ارائه خدمت به گیرنده خدمت از مسیر مشخص و سطوح تعریف شده است، عنوان می‌کند: در نظام ارجاع مسیر ارائه خدمت و مراجعه به پزشک مشخص است یعنی بیمار نمی‌تواند در قدم اول به پزشک متخصص مراجعه کند. تکالیف آن در قانون سطح‌بندی خدمت مشخص است به عبارتی تجلی سطح‌بندی خدمات در نظام ارجاع خودش را نشان می‌دهد.

مدیرکل دفتر خدمات عمومی سازمان بیمه سلامت با تأکید بر اینکه مفاهیم پزشکی خانواده با پزشک خانواده تفاوت دارد، عنوان می‌کند: هر پزشکی که در نظام پزشکی خانواده ارائه خدمت دهد پزشک خانواده گفته می‌شود. پزشک عمومی، پزشک متخصص اطفال یا متخصص عفونی و... که داوطلب ارائه خدمات در نظام پزشکی خانواده باشد، پزشک خانواده است. پزشکی خانواده نوعی نظام ارائه خدمات است که شامل ارائه خدمات آموزش مردم، مراقبت‌های سلامت، پیشگیری، غربالگری، اقدامات تشخیصی و درمانی و نظام ارجاع است. پزشک خانواده موظف است وقتی بیماری را تشخیص داد از حدود صلاحیت‌هایش استفاده کرده و بیمار را به پزشک دیگر ارجاع دهد و پزشک بعدی باید نتیجه بررسی‌ها را به پزشک خانواده اعلام کند. پزشک خانواده نیز با دریافت بازخورد ارجاع باید ادامه درمان فرد را پیگیری کند. پزشک خانواده موظف است در بسته خدمتی پزشکی خانواده خدماتی را به بیماران ارائه دهد.

دکتر مشایخی درباره جزئیات نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده نیز توضیح می‌دهد: در نظام ارجاع برای دریافت خدمت یک مسیر و سطح‌بندی مشخصی وجود دارد یعنی گیرنده خدمت به ارائه دهندگان خدمات سطح اول مراجعه می‌کند و ارائه‌دهنده سطح اول خدمات، اقداماتی که فراتر از صلاحیت و اختیاراتش باشد به ارائه‌دهنده خدمات سطح دو و به طریف اولی خدمات سطح سوم و بیمارستان ارجاع می‌دهد.

او در پاسخ به اینکه آیا در نظام ارجاع مبتنی بر پزشکی خانواده باید مردم در قدم اول به پزشک عمومی مراجعه کنند؟ می‌گوید: در نظام ارجاع مبتنی بر پزشک عمومی که تأمین منابع مالی آن برعهده بیمه‌ها است گیرنده خدمات ابتدا باید به پزشک عمومی مراجعه کند و محدودیت مراجعه به پزشک متخصص وجود دارد اما در نظام ارجاع مبتنی بر پزشکی خانواده بیمه شده یا مردم در مراجعه به پزشک محدودیت دارند و فقط می‌توانند به پزشک خانواده تعریف شده خودشان مراجعه کنند.

بی‌توجهی به نظام ارجاع و افزایش مهاجرت پزشکان عمومی

دکتر مشایخی درباره چگونگی تعیین پزشک خانواده و حدود صلاحیت‌هایش نیز عنوان می‌کند: اصل پزشکی خانواده بر این است که جمعیت مشخصی برای یک پزشک خانواده تعریف می‌شود. جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده در سطح اول خدمات به او مراجعه می‌کنند و چنانچه بیمه شده نیاز به خدمات سطح دوم داشته باشد به پزشک متخصص در همان سیستم پزشکی خانواده ارجاع داده می‌شوند. محدودیت‌ها شامل مراجعه مستقیم بیمه شده به پزشک متخصص است در حالی که در نظام پزشکی خانواده برای فرد پزشک خانواده تعریف شده و جمعیت تحت پوشش آن نیز متفاوت است. در واقع پزشک خانواده متولی مردم است یعنی مردم صاحب متولی برای پیگیری خدمات سلامت‌شان می‌شوند بدین ترتیب که چنانچه بیمه شده دچار عارضه یا کسالتی شود دیگر سرگردان پیدا کردن پزشک متخصص نیست بلکه طبق برنامه پزشکی خانواده پیگیری درمان فرد بیمه شده توسط متولی آن انجام می‌گیرد و اینکه مسئولیت بیمار با چه کسی است، مشخص می‌شود یعنی پزشک خانواده تشخیص می‌دهد که بیمار چه مسیری را باید طی کند.

او در ادامه درباره صلاحیت‌های پزشک خانواده نیز عنوان می‌کند: صلاحیت یک پزشک در امور درمانی حاصل دانش، تجربه و مهارت پزشک است و بسته به این مؤلفه‌ها صلاحیت پزشک خانواده تعریف می‌شود. اما آیا پزشک خانواده صلاحیت این را دارد اقدام درمانی روی چشم بیمار انجام دهد یا خیر؟ و به‌طور کلی مزایای نظام ارجاع مبتنی بر پزشکی خانواده چیست؟ دکتر مشایخی پاسخ می‌دهد: مهم‌ترین مزیت پزشکی خانواده این است که مردم برای سلامت‌شان متولی پیدا می‌کنند و اطمینان خاطر دارند که هر نوع عارضه و مشکلی که دارند متولی به نام پزشکی خانواده دارد. مزیت دوم؛ کاهش تقاضای القایی و هزینه‌ها است. به این معنا که وقتی بیمه شده یا مردم متولی به نام پزشک خانواده ندارند حسب توصیه از اطرافیان یا مراجعات متعدد به انواع تخصص‌های پزشکی گاهی اقداماتی انجام می‌دهند که زیان آور است برای مثال یک پزشک ممکن است برای تشخیص بیماری آزمایش‌های پاراکلینیکی تجویز کند پزشک دیگری بیمار را برای انجام ‌ام آر آی یا عکس‌برداری و سونوگرافی و... ارجاع می‌دهد، همین گرافی‌های زیاد و مراجعات متعدد به پزشکان بعضاً منجربه مخاطراتی برای سلامت افراد می‌شود برای مثال در معرض قرار گرفتن با اشعه‌های ایکس ری و ایجاد عارضه دارویی به‌دلیل استفاده از انواع داروهای تجویزی از سوی پزشکان مختلف موجب می‌شود مسیر درمان بیماری بدرستی طی نشود. وجود پزشک خانواده موجب می‌شود از اقدامات تشخیصی و درمانی زیان آور اجتناب شود.
او در ادامه با اشاره به کاهش تقاضای القایی و مدیریت هزینه‌های منابع مالی بیمه‌ها نیز می‌گوید: پزشک خانواده موجب می‌شود بیمار در مسیر نظام ارجاع خدمات دریافت کند بنابراین هزینه اثربخشی بالا می‌رود و منابع مالی بیمه‌ها نیز هدر نمی‌رود و چون بیمه هزینه غیرواقعی ندارد مردم نیز هزینه کمتری می‌پردازند و در نهایت برنده ماجرا، مردم هستند که هم برای سلامت‌شان متولی پیدا می‌کنند و هم متحمل خدمات تشخیصی و درمانی زیان آور نمی‌شوند.

به گفته دکتر رضا لاری‌پور سخنگوی سازمان نظام پزشکی کشور، در سال 1400 حدود 4هزار پزشک درخواست گوداستندینگ (دریافت گواهی عدم سوءپیشینه و صلاحیت) داشته‌اند که بیشترین درخواست گواهی برای مهاجرت از سوی پزشکان عمومی بوده است. بنابر آمارهای سازمان نظام پزشکی، در سال‌های ٩٢ تا ٩۴ تعداد متقاضیان برای گوداستندینگ پزشکان در سال به ۶٠٠ نفر هم نمی‌رسیده است. کارشناسان اقتصاد سلامت یکی از دلایل اصلی مهاجرت پزشکان عمومی را نبود نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات سلامت و مافیای انحصار پزشکان متخصص می‌دانند. این گروه معتقدند با اجرای نظام ارجاع تعداد بیمارانی که به پزشک متخصص مراجعه می‌کنند باید از فلیتر پزشکی خانواده عبور کند و از طرفی به‌دلیل کاهش تقاضای القایی، درآمد مؤسسات ارائه‌دهنده خدمات پاراکلینیکی و عکسبرداری کاهش می‌یابد. از سوی دیگر موافقان اجرای طرح پزشک خانواده به‌عنوان اسناد بالادستی که در قانون پنجم، ششم و هفتم توسعه بدان تأکید شده است معتقدند مهم‌ترین مانع در تحقق سیاست‌های اجرایی طرح پزشک خانواده، فرهنگ‌سازی عمومی است.آنها نبود زیرساخت فرهنگی پزشک خانواده بین پزشکان و مردم را حتی مهم‌تر از زیرساخت‌های فیزیکی و اعتبارات لازم الاجرای این طرح می‌دانند. اینکه بیمار بپذیرد که قرار نیست با دیدن علائم بیماری بلافاصله به پزشک فوق تخصص مراجعه کند، راه دشواری است و چه بسا گذشتن از هفت خان رستم است. با این حال آن‌طور که دکتر کمال حیدری تأکید دارد؛ امسال وزارت بهداشت عزمش را جزم کرده تا پزشک خانواده را از سال 1401 اجرایی کند. به گفته معاون بهداشت، اجرای برنامه پزشک خانواده منجر به کاهش بار بیماری‌ها و عدالت در دسترسی به خدمات پزشکی و منطقی شدن تجویز دارو و درمان‌ می‌شود. یکی از نقاط ضعفی که طبق گفته دکتر حیدری  باعث شد برنامه پزشک خانواده اجرایی نشود، سیستم نظام ارجاع است که پیگیری آن از اواخر سال گذشته در دستور کار وزارت بهداشت قرار گرفته است. مطابق آنچه  معاون بهداشت وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وعده داده است، چنانچه منابع اجرای پزشک خانواده در بودجه سال 1401 دیده شود، این برنامه از اردیبهشت ماه در چند استان کلید خواهد خورد.

این روزها اگر نگاهی به تابلوهای سر در ساختمان پزشکان بیندازید تقریباً هیچ نشانه‌ای از تابلوی پزشک عمومی بر سر در این ساختمان‌ها نمی‌بینید چون پزشکان عمومی مریض ندارند،  مهاجرت کرده‌اند یا به مشاغل دیگر روی آورده‌اند و آنهایی هم که مانده‌اند به کارهای زیبایی مانند تزریق ژل و بوتاکس روی آورده‌اند. نتیجه نادیده گرفتن این گروه از پزشکان افزایش سیل مراجعه به پزشکان متخصص و تقاضای القایی و به تبع آن افزایش هزینه‌های سازمان‌های بیمه گر شده است.

مدیر کل دفتر خدمات عمومی سازمان بیمه سلامت با تأکید بر اینکه تعداد پرونده‌های مراجعان پزشکان عمومی هر سال کاهش قابل توجهی دارد، عنوان می‌کند: گاهی تعداد پرونده‌های پزشکان عمومی به 10 تا 20 هزار پرونده در سال می‌رسد اما همین بیماران تا سال‌ها به پزشک عمومی مراجعه نمی‌کنند در عوض پزشک مجبور است بیماران جدیدی را ویزیت کند که ویزیت و گرفتن شرح حال و سوابق خانوادگی بیمار وقت گیر است بنابراین وقتی تعداد بیمار مشخصی به پزشک مراجعه کند تمرکز پزشک برای تشخیص و درمان بیماری بیشتر می‌شود چرا که پزشک، سوابق خانوادگی بیمار را می‌داند، نسبت به حساسیت‌های دارویی و داروهای مصرفی بیمارش آگاه است و با آرامش خاطر بیشتری خدمت می‌کند. همچنین باید گفت که کار پزشک خانواده فقط ویزیت بیمار نیست بلکه تیمی از نیروهای مراقب سلامت، بهورز و پزشک، غربالگری و تشخیص بیماری را انجام می‌دهند آن هم با حداقل هزینه.

دکتر مشایخی با اشاره به برخی از نارضایتی‌ها در ارائه خدمات پزشکی نیز عنوان می‌کند: یکی از تفاوت‌های بازار سلامت با بازارهای دیگر، بازار اجتماعی و اقتصادی آن است. در بازار اجتماعی منفعت بیشتر با رضایت مشتری است. در نظام سلامت منفعت بیمار با مصلحت وی همراه است. ممکن است بیمار نیازمند خدمات باشد اما نسبت به انجام آن رضایت نداشته باشد مانند عمل جراحی. در حالی که منفعت بیمار در این است که جراحی شود. ممکن است این جراحی منجربه نارضایتی بیمار شود یعنی نوعی شکاف اطلاعاتی بین گیرنده و ارائه‌دهنده خدمات وجود دارد. پزشک منفعت بیمار را در نظر می‌گیرد در حالی که بیمار نسبت به منفعتش آگاه نیست. این‌طور به نظر می‌رسد که اجرای پزشک خانواده به‌دلیل محدودیت در مراجعه به پزشکان، نارضایتی بین مردم ایجاد می‌کند در حالی که پزشک خانواده جمعیت خاص را تحت پوشش قرار می‌دهد و منفعت مالی برایش ندارد.
او با بیان اینکه درآمد پزشک متخصص تابع تعداد مراجعان بیمه شده است، عنوان می‌کند: درآمد پزشک خانواده ناشی از تعداد مراجع نیست بلکه بخش عمده‌ای از درآمد پزشک به شکل سرانه پرداخت می‌شود و درآمد پزشک خانواده به تعداد مراجعان بستگی ندارد و پزشک دغدغه‌ای از بابت درآمد و جمعیت مراجعه کننده ندارد هر چند که خریدار خدمت این حق را برای مردم قائل شده که تا دو بار اجازه دارد پزشکش را عوض کند.

تجارب دنیا نشان داده است تنها راه نجات مدیریت نظام سلامت و منفعت مردم استقرار کامل و درست نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده است. مقایسه نظام سلامت کشورهای امریکا و انگلیس نشان می‌دهد در امریکا مردم در گرفتن خدمات سلامت و پزشکان در ارائه خدمات آزادی عمل دارند یعنی نظام سلامت امریکا این حق را به مردم می‌دهد هر آنچه می‌خواهند دریافت کنند البته مردم، دولت‌ها و بیمه‌ها هزینه‌های زیادی را صرف می‌کنند و جالب آنکه هر سه نیز ناراضی اند. در انگلیس نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده وجود دارد و هزینه‌های نظام سلامت در آن یک پنجم کشور امریکا است. به رغم آنکه نظام ارجاع در دسترسی به خدمات محدودیت ایجاد می‌کند اما مردم، پزشکان و بیمه‌ها رضایت دارند چون ساختار و سطح‌بندی و مسیر حرکت مردم برای گرفتن خدمت تعریف شده است و بهترین خروجی آن رضایتمندی مردم است. با این حال گرچه سابقه تاریخی برنامه اجرای پزشک خانواده به برنامه چهارم توسعه برمی گردد و از طرفی در سال 77 طرح نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده در استان‌های گلستان، بوشهر و چهارمحال و بختیاری و سپس در دولت قبل در استان‌های مازندران و فارس اجرا شد اما هیچ یک خروجی مشخصی تاکنون نداشته‌اند و تنها در مناطق روستایی نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده هر چند به شکل ناقص اما اجرا می‌شود. این در حالی است که بیش از 90 درصد بیماری‌ها در مراجعه به سطح یک ارائه خدمات که عمدتاً از طریق بهورزها و مراقبان سلامت غربالگری می‌شود، تشخیص داده می‌شوند ولی ما مردم عادی توجهی به نتایج پیشگیری و غربالگری بیماری‌ها در نظام سطح‌بندی ارائه خدمات نداریم، برای بیشتر ما مراجعه به پزشک متخصص و بیمارستان آسان‌ترین و البته پر هزینه‌ترین انتخاب است.