به گزارش سلامت نیوز به نقل از پایگاه خبری پزشکان و قانون (پالنا)، بحران شربت اپیوم و مشکلات مراکز درمان اختلال مصرف مواد مخدر اکنون دیگر صرفاً یک گلایه صنفی نیست. طی ماه های گذشته اعتراض درمانگران، گزارش رسانهها، اظهار نظر اعضای کمیسیون بهداشت مجلس، گزارش درباره فروش شربت اوپیوم در بازار غیررسمی و اظهارات مسئولان وزارت بهداشت، همگی نشان میدهند که یک اختلال جدی در زنجیره تامین و توزیع داروهای مورد نیاز این مراکز خصوصا شربت تنتور اوپیوم ایجاد شده است. در این میان اظهارات اخیر دکتر مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو درباره اینکه برخی مراکز ترک اعتیاد «به جای درمانگری به مرکز عرضه مواد تبدیل شدهاند» بحث را وارد مرحله تازه ای کرده است.
مقدمه
نقدی بر فرار رو به جلوی رئیس سازمان غذا و دارو آقای دکتر پیر صالحی
▫️ این گزارش قصد ندارد از تخلف احتمالی هیچ مرکز یا فردی دفاع کند.
اگر کلینیکی دارو را خارج از ضابطه عرضه کرده باشد باید با او برخورد شود.
اما سؤال اینجاست
آیا میتوان وجود احتمالی تخلف در بخشی از شبکه درمان را به عنوان توضیح بحران ملی تأمین دارو مطرح کرد بدون آنکه مسیر تولید، تخصیص، توزیع، تحویل و مصرف دارو با اعداد و دادههای قابل حسابرسی منتشر شود!؟
▫️ ابتدا باید یک واقعیت را پذیرفت.
ایران در کنترل آسیب اعتیاد دستاورد داشته است.
مهم ترین دستاوردهای ایران
ایران UN
▫️ سازمان ملل در سال ۲۰۲۱ صراحتاً برنامه کاهش آسیب ایران را «جامع و گسترده و منحصر به فرد برای منطقه» توصیف کرد.
و آمار ایدز را در معتادان تزریقی از ۱۵ درصد به ۱/۲ درصد کاهش داد و امار خودزنیها در زندان را پس از درمان با متادون تا ۹۰ درصد کاهشی اعلام کرد.
شبکه درمان نگهدارنده در ایران طی دو دهه گذشته صرفاً مجموعه ای از مراکز توزیع دارو نبوده و اگر امروز در شبکه درمان اعتیاد مشکلی وجود دارد راه حل آن الزاماً تخریب کل شبکه ای نیست که در بخشهایی از مأموریت سلامت عمومی خود موفق بوده است.
بر اساس گزارشهای منتشر شده مشکل کمبود ماده اولیه و شربت اوپیوم از سال ۱۴۰۴ شدت گرفت.
در ۱۳ آذر ۱۴۰۴ گزارشی درباره محدود شدن سهمیه دارو در مراکز درمان اعتیاد منتشر شد و در آن به مشکل تأمین ماده اولیه تنتور اوپیوم اشاره شد.
سپس در ۲۵ آذر ۱۴۰۴ گروهی از درمانگران و فعالان حوزه اعتیاد مقابل وزارت بهداشت تجمع کردند.
طبق گزارش منتشر شده، نماینده صنف درمانگران اعتیاد استان تهران اعلام کرد که حدود یک میلیون بیمار تحت درمان نگهدارنده با شربت اوپیوم قرار دارند و در بیش از ۱۵ استان کمبود یا قطع سهمیه گزارش شده است؛ در برخی استانها نیز برخی مراکز یک تا دو ماه دارویی دریافت نکرده بودند.
گزارشهای رسانهای درباره بازار سیاه
در ۶ اسفند ۱۴۰۴، گزارشی درباره بازار سیاه منتشر شد که از عرضه شربت اوپیوم در محدوده ناصر خسرو و عطاریها با قیمتهای چند برابر قیمت رسمی خبر میداد.
اما اصل مسئله مهمتر است:
وقتی داروی رسمی به مراکز درمانی نمیرسد اما فرآوردهای با عنوان همان دارو در بازار ظاهر میشود اولین وظیفه نظام نظارتی، ردیابی زنجیره تأمین است.
در ۷ تیر ۱۴۰۵ سید محمد جمالیان عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس درباره بحران شربت اوپیوم گفت: «کمیسیون بهداشت در این زمینه چندین جلسه با رئیس سازمان غذا و دارو و دبیرخانه شورای هماهنگی مبارزه با مواد مخدر برگزار کرده است.»
اما نکته بسیار مهمتر اظهار نظر وی درباره بازار غیررسمی است.
اگر شربت اوپیوم تولید نمیشود، چرا در عطاریها عرضه میشود ولی به کلینیک ها تحویل نمیشود؟
در همان گزارش قیمت حدود ۶ میلیون تومان برای فروش شربت اوپیوم در عطاریها مطرح شده است.
این سؤال، سؤال یک پزشک یا صاحب مرکز درمانی نیست بنابراین تعارض منافع هم مطرح نیست.
سؤال یک عضو کمیسیون بهداشت مجلس است. و بنابراین نمیتوان آن را صرفاً یک اعتراض صنفی تلقی کرد.
اما به مهمترین عدد بحث میرسیم یعنی ۱۳ نحس
در گفت وگوی منتشر شده خبرنگار محترم روزنامه اعتماد در تاریخ ۱ شهریور ۱۴۰۵، رئیس سازمان غذا و دارو گفت: مصرف داخلی شربت تریاک در سال گذشته به ۱۳ میلیون شیشه رسیده است اما یک نکته بسیار مهم در همان مصاحبه وجود دارد.
پیر صالحی تصریح کرده که این عدد اطلاعات اعلام شده توسط مراکز ترک اعتیاد است نه اطلاعات شرکتهای تولید کننده دارو.
طبق اظهارات رئیس سازمان غذا و دارو مراکز درمان اعتیاد مصرف سالانه حدود ۱۳ میلیون شیشه تنتور اوپیوم را اعلام کردهاند و نتیجه گرفتهاند که مراکز تبدیل به مراکز عرضه مواد شدهاند به جای درمان.
یک سوال صادقانه باید پرسید
اگر مراکز این عرضه را انجام میدهند یعنی تقاضا وجود دارد و همکاران شما و داروسازان محترم سالهاست دنبال انتقال عرضه داروهای کنترل اعتیاد به داروخانه بوده اند (که احتمالا برای رضای خدا نبوده است) بنابراین با انتقال به داروخانه و عرضه این محصول آیا باز خواهید گفت داروخانهها تبدیل به مراکز عرضه مواد مخدر شده اند!!!!؟
بیایید صادق باشیم و مستند صحبت کنیم. حداقل وقتی مدیر رسمی و صاحب منصب رسمی دولت هستید بجای قضاوت بیایید به عدالت و مبتنی بر سند صحبت کنیم.
جناب پیر صالحی!
یک سؤال کلیدی: این ۱۳ میلیون کجا ثبت شده است؟
اگر قرار است این عدد مبنای تصمیم گیری قرار گیرد باید مشخص شود
- ماده اولیه چه مقدار تریاک به کارخانهها تحویل شد؟
- چند بطری تنتور اوپیوم تولید شد؟
- از شرکت پخش چه تعداد تحویل شبکه شد؟
- دانشگاه علوم پزشکی چه مقدار دریافت کرد؟
- مرکز درمان چه مقدار سهمیه گرفت؟
- چند بیمار فعال وجود داشت؟
- در نسخه چه مقدار تجویز شد؟
- چه مقدار به بیمار تحویل شد؟
- چه مقدار برگشت داده شد؟
- چه مقدار خارج از شبکه کشف شد؟
- آخرین مقصد ثبت شده هر محموله کجا بود؟
اگر این جدول وجود دارد انتشار آن میتواند ابهام را برای همیشه تمام کند.
اگر وجود ندارد سؤال مهمتری ایجاد میشود.
اینکه چگونه میتوان درباره نشت دارو از یک حلقه مشخص با قطعیت سخن گفت، در حالی که داده کامل زنجیره منتشر نشده است؟
آیا فرار رو به جلو رخ داده؟
خود رئیس سازمان غذا و دارو یک تناقض مهم را مطرح کرده است.
پیرصالحی از یک طرف از کمبود شدید دارو و کاهش توزیع تریاک برای کارخانههای داروسازی صحبت میکند و از طرف دیگر میگوید مراکز ترک اعتیاد به جای درمانگری به مرکز عرضه مواد تبدیل شده اند.
اگر مشکل اصلی کمبود ماده اولیه است باید پاسخ داد:
- مسئول تأمین ماده اولیه چه نهادی است؟
- اگر مشکل اصلی نشت دارو در مراکز است
- میزان داروی نشت کرده چقدر است؟
- اگر مشکل تعداد نامعلوم بیماران است
- چرا سامانه ثبت بیماران و نسخهها برای کنترل این موضوع به طور کامل به کار گرفته نشده است؟
آیداتیس سامانه ثبت بیماران ؛ یک سؤال بدون پاسخ روشن
در همان گفت وگوی اخیر، پیرصالحی به سامانه آیداتیس اشاره کرده و گفته این سامانه حدود سه سال است متوقف شده و در عین حال مراکز اکنون خواستار فعال شدن آن هستند.
او همچنین گفته سامانه جدید وزارت بهداشت آماده است و مراکز باید در آن ثبت شوند تا دارو دریافت کنند.
این مسئله اتفاقاً باید در کانون توجه قرار گیرد.
زیرا اگر مشکل نامعلوم بودن تعداد واقعی مصرف کنندگان نهایی است راه حل منطقی، ایجاد یک سامانه قابل حسابرسی برای سازمان متولی و مراکز است نه کاهش و قطع سهمیه و سامانه پیشنهادی جدید سازمان غذا و دارو از اولین استانداردهای لازم بی بهره است.
و اما کد GlN: بازی جدیدی با اعصاب و روان درمانگران و مددجویان و بیماران
در ۱۳ و ۱۴ بهمن ۱۴۰۴ گزارشهایی درباره تغییر سازوکار توزیع داروهای مخدر منتشر شد. طبق این گزارشها، با ابلاغ مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو انبارهای دارویی معاونتهای غذا و دارو در حوزه داروهای مخدر غیرفعال شد و توزیع فرآوردههای مورد نیاز مراکز از جمله شربت اوپیوم، متادون و بوپرنورفین، به سمت داروخانههای دولتی واجد شرایط هدایت شد و از مراکز نیز خواسته شده چنین کدی (GLN) دریافت کنند و بدون این کد، دارویی به مراکز تعلق نمیگیرد (مردادماه سال جاری)
جالب آنجاست که بنا به اظهار نظر صریح کارکنان معاونتهای درمان و واحد غذا و داروی دانشگاهها حداقل در شهر تهران ایشان به موضوع اشراف ندارند و همچنین با وجود ۱۱ تا ۱۲ هزار مرکز در کشور که آن نیز بخاطر صدور مجوز فلهای سازمانهای متبوع همین آقایان و خانمهای مسئول است و تنها کار کارشناسیشان به جای نیازسنجی و سپس صدور مجوز، تنها تغییر نام مراکز بوده (از mmt به sud) روزانه چند مرکز را می توانند تایید کنند تا همه مراکز در سامانه تایید شوند و امکان دریافت داروی مراکز فراهم شود؟
آیا می توان به فردی که علائم نرسیدن داروی مخدر به مرز جنون و مرگ میرساندش گفت سامانه در حال به روز رسانی است و یک ماه صبر کن؟!
و بفرمایید چندماه صبر لازم است تا سیاستهای آزمون و خطای شما جواب دهد؟! یک روز آیداتیس، یک روزجی ال ان ، یک روز شقایق الیفرا و و و...!!!
و جنابان مسئولی که خود را بی نقصترین میدانید! چگونه وقتی هنوز چاله را نکندهاید به تواتر پیام و اولتیماتوم میدهید که تا عدم تایید کد مزبور در وزارتخانه فخیمه بهداشت دارو به مراکز تعلق نمیگیرد؟ بدون آنکه به تبعات عدم دسترسی مددجویان به داروهای ضروری خود بیندیشند!
و باید گفت با این بی تفاوتی به مددجویان، حداقل ژست نگرانی برای ایشان را کنار بگذارید و ردای مردم دوستی نپوشید.
جالب است بدانیم مراکز باید بیماران را در سامانه ای ثبت کنند و با هر بار دریافت دارو توسط بیمار، سامانه پیامکی خود را به مانند رمز پویای بانکی فعال کرده و به این ترتیب باعث ثبت روند دریافت دارو شوند ....
وضع کننده این سازوکار هیچ توجهی به امنیت چنین شبکه ای، اصل محرمانگی اطلاعات بیمار (که پزشک موظف به اجرای بی چون و چرای آن است)، ضعف زیرساختهای مبتنی بر وب کشور، قطعی برق، سواد بعضا پایین دیجیتال مراجعین، ترس از لو رفتن محرمانگی، به نام شخص نبودن تلفن همراه و ... نکرده و پس از تصمیم بر روی کاغذ - بدون طرح پایلوت - همان را ابلاغ کردهاند.
این یک اصل پذیرفته شده است که تصمیمات ستادی باید بر اساس نیازهای میدانی و با همکاری تنگاتنگ صف و ستاد باشد. جایی که خانه های بهداشت و درمانهای سل و مالاریا و حتی در حوزه فرهنگی و بومی و حفظ میراث فرهنگی و زیست بومها نیز این همکاریها موفقیت خود را نشان داده اند و سازمان غذا و دارو هماره سیاست تقابل و نگاه بالا به پایین را در پیش گرفته یک روز انتقال داروی مراکز درمان اعتیاد به داروخانه های ذینفع، یک روز قطع اوپیوم، یک روز سامانه پر مشکل ثبت بیمار و کد GLN و ..... نفس تلاشگران این عرصه را تنگ کرده است.
اصل استفاده از ردیابی الکترونیک قابل دفاع است. ولی سؤال اساسی این است:
❓آیا اختصاص کد GLN واقعا سازوکار تخصیص و ردیابی دارو را چابکتر کرده یا پیچیده تر؟!
اگر سیستم ثبت جدید بتواند نشان دهد
کدام شرکت، چه مقدار، در چه تاریخی، به کدام داروخانه، برای کدام مرکز، برای چند بیمار، تحویل داده است، این یک اصلاح واقعی است.
اما اگر فقط مقصد عوض شود و همچنان معلوم نباشد دارو نهایتاً به چه بیماری رسیده است، مسئله اصلی حل
نشده است.
بنابراین لازم است سازمان غذا و دارو شفاف کند که ...
- مشکل دقیق سیستم قبلی چه بود؟
- چه تعداد مورد تخلف کشف شده بود؟
- چه مقدار دارو از مراکز خارج شده بود؟
- آیا این داروها با کد رهگیری به مراکز مشخصی منتسب شدند؟
- چرا قبل از بحران، سیستم قبلی اصلاح نشد؟
- سامانه جدید یا GLN چه شاخص قابل اندازه گیری برای موفقیت دارد؟
- از زمان اجرای سیستم جدید، میزان نشت دارو چقدر کاهش خواهد داشت؟
بازار سیاه مهمترین شاهدی است که نمیتوان نادیده گرفت.
اگر مراکز و کلینیکهای ترک و کنترل اعتیاد
مرکز عرضه مواد شدهاند آمار را منتشر کنید
این بخش از سخنان رئیس سازمان غذا و دارو نیازمند مستندات است. اگر تخلف وجود دارد انتظار میرود سازمان غذا و دارو اعلام کند.
مجلس هم موضوع را رها نکرده است
در ۱۲ بهمن ۱۴۰۴، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس از تشکیل کمیته تخصصی برای بررسی علمی داروهای جایگزین شربت اوپیوم خبر داد و مقرر شد نتیجه بررسی ظرف یک ماه به کمیسیون ارائه شود.
این سؤال باید از متولیان پرسیده شود
که اگر شربت اوپیوم برای بیمار تحت درمان کمیاب است چرا همان فرآورده یا فرآوردهای با همین عنوان در بازار غیررسمی قابل دستیابی است؟
و اما حرف آخر
۹ سال کدگذاری GLN برای داروخانهها
چرا ناصر خسرو هنوز زنده است؟
پس از سالها اجرای نظامهای کدگذاری GLN و ردیابی در داروخانهها، خروجی قابل اندازه گیری آن برای کاهش نشت دارو چه بوده است؟
و اگر این نظام معجزه میکند چطور هنوز بازار ناصر خسرو و حتی مقابل داروخانههای دولتی و تک نسخه ای تمام انواع داروهای نایاب به راحتی و به صورت قاچاق در دسترس است؟
پس این نظام چگونه در حوزه مراکز ترک اعتیاد قرار است معجزه کند؟
شاید بیراه نیست اگر به سازمان محترم غذا و دارو بگوییم که به جای این همه معضلات در تامین داروهای حیاتی بیماران سرطانی و ... و کاهش پرداخت از جیب بیماران و مستمندان، معلوم نیست چرا تمرکز خود را بر روی مراکز ترک اعتیاد گذاشتهاید؟!
این راهی که میروید مثل اسلاف و پیشینیان به عنوان یک طرح ناپخته محکوم به شکست است. فقط هدر دادن وقت و پول بیت المال و......
اگر پاسخ این سؤال با یک عدد روشن همراه نیست (مثلاً میزان کاهش کشف داروی خارج شده از زنجیره رسمی، تعداد موارد شناسایی شده، میزان برگشت دارو، کسری موجودی و پروندههای منتهی به برخورد) آنگاه افزایش کدها و شناسهها ممکن است بیش از آنکه «کنترل» ایجاد کند صرفاً پیچیدگی اداری زنجیره توزیع را افزایش دهد.
و اینجا مسئله ناصرخسرو دوباره به مرکز بحث باز میگردد
وقتی دارو در سامانه رسمی قابل ردیابی است اما همان دارو در بازار غیر رسمی قابل مشاهده است، سؤال دیگر این نیست که «آیا دارو کد دارد یا نه؟»
سؤال این است که «چه کسی در کدام نقطه و با چه مکانیسمی، توانسته داروی کدگذاری شده را از زنجیره رسمی خارج کند؟»
و سوال نهایی این است سیستم کاغذبازی و طراحی جدید غذا و دارو با طرح ناپخته GLN چگونه ادعای کنترل مسیر عرضه دارو را دارد و چگونه میخواهد به اتهامات واهی علیه مراکز بصورت غیرمستدل ادامه دهد؟
آیا بهتر نیست آقایان خود را به خواب نزنند و با واقعیات روبرو شوند و با همکاری خود درمانگران از ایجاد هزینههای کمرشکن در این اوضاع اقتصاد جنگی که همه موظف به رفتار جهادی هستیم خودداری ورزند و با ایجاد طرحهای خلق الساعه، نه دیگران را از شغل و خدمات ملی محروم سازند نه خدمات گیرندگان را آواره پارکها و مناطق حاشیهای و انظار عمومی جهت تهیه مواد مخدر کنند و نه حاصل و دستاورد یک عمر درمانگران و فرهیختگان کشور را نقش بر آب کنند؟
و در پایان جناب پیر صالحی!
در ۱۶ دی ۱۴۰۴ نیز یکی از اعضای کمیسیون بهداشت، تنتور اوپیوم را دارویی حیاتی در برنامههای درمان نگهدارنده دانست و نسبت به پیامدهای اجتماعی و بهداشتی کمبود آن هشدار داد.
ما هم به این هشدارها این اطلاعات را اضافه می کنیم:
روندی که شما در پیش گرفتهاید، منجر به تعطیلی ۱۲ هزار موسسه با ۲ میلیون مددجوی تحت پوشش یعنی ۲ میلیون خانوار گرفتار با افراد منسوب حدود ۸ میلیون نفر زن و شوهر ( برخی مددجویان خانم هستند) و فرزند برادر و خواهر و بیکاری نزدیک ۵۰ هزار نفر نیروی تحصیلکرده شامل پزشک و پرستار و روانشناس و کارمند اداری بطور مستقیم و ۲۰ هزار نفر بصورت غیرمستقیم و آسیب به معیشت ۷۰ هزار خانوار خواهد شد.
تبعات اجتماعی این فاجعه اعم از اجتماعی (یعنی بازگشتن مددجویان به اعتیاد خیابانی و افزایش جرم و جنایت) و گسترش نارضایتی در شرایط پیچیده کشور، مساله ای نیست که گریبان مسئولین را رها کند.
مثل شما و افراد همفکر شما، مثل دانشآموزی است که از حل مساله عاجز است و صورت مساله را پاک کرده و فراموش میکند که حساب و کتاب و کارنامهای هم هست.
امیدواریم محکمه وجدان، قوی تر از ما عمل کند و راه صواب را با مشورت در پیش گیرید.
✍️ امضا محفوظ
یکی از درمانگران حوزه اعتیاد و سلامت عمومی
نظر شما