به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایرنا، صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج با هدف کاهش هزینه‌های درمانی و حمایت از بیمارانی تشکیل شد که بیماری برای آنها به هزینه‌ای مستمر و سنگین تبدیل شده است؛ با این حال، تأخیر در پرداخت مطالبات، ناهماهنگی سامانه‌های بیمه‌ای و ابهام در نحوه تخصیص منابع، همچنان دسترسی بخشی از بیماران به حمایت‌های پیش‌بینی‌شده را با مشکل مواجه کرده است.
برای بیماری که به داروی مستمر، آزمایش‌های تخصصی یا بستری نیاز دارد، هزینه درمان تنها به مبلغی که در نسخه یا صورتحساب بیمارستان درج شده محدود نمی‌شود. رفت‌وآمدهای مکرر، هزینه‌های جانبی و گاهی توقف کار یکی از اعضای خانواده برای مراقبت از بیمار نیز به این فشار اضافه می‌شود، در چنین شرایطی، حتی تأخیر در بازپرداخت بخشی از هزینه‌های درمان می‌تواند برنامه زندگی یک خانواده را تحت تأثیر قرار دهد.
در ایران، صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج با هدف کاهش این فشار مالی ایجاد شده است، اما اطلاعات منتشرشده از سوی سازمان تأمین اجتماعی و گزارش‌های نظارتی در مهر ۱۴۰۵ نشان می‌دهد که میان پیش‌بینی حمایت مالی و دسترسی عملی بیماران به آن، همچنان موانعی وجود دارد.
حمایتی که باید به بیمار برسد
براساس اعلام مسئولان درمان سازمان تأمین اجتماعی(۲۰ مهر امسال)، حدود ۸۱۷ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در سامانه این سازمان شناسایی و ثبت شده‌اند که حدود ۵۶۰ هزار نفر از آنان بیماران سرطانی هستند. در سطح کشور نیز حدود ۲.۵ میلیون نفر در فهرست بیماران تحت پوشش صندوق قرار دارند.
صادقی‌راد: از زمان تشکیل صندوق در سال ۱۴۰۱ تاکنون، حدود یک‌هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان از محل این صندوق به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت شده است، اما همچنان بیش از ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات سازمان باقی مانده است.
این ارقام نشان می‌دهد که موضوع صرفاً به گروه کوچکی از بیمه‌شدگان محدود نیست. برای بسیاری از این بیماران، درمان فرایندی کوتاه‌مدت نیست و هزینه‌ها در طول ماه‌ها یا حتی سال‌ها ادامه پیدا می‌کند.
صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال ۱۴۰۱ با هدف حمایت بیشتر از این بیماران تشکیل شد. در حال حاضر، ۱۳۳ گروه بیماری در چارچوب آن شناسایی شده‌اند و ۷۲۱ قلم دارو و پنج هزار و ۶۸۸ نوع خدمت نیز در فهرست خدمات مرتبط با صندوق قرار دارد.
با این حال و به گفته مدیران درمان تأمین اجتماعی برای ۶۴ گروه بیماری هنوز بسته خدمتی تعریف نشده است. نبود بسته مشخص به این معناست که نحوه تأمین هزینه‌های این گروه‌ها به فرایندهای دیگری وابسته می‌شود؛ فرایندهایی که می‌توانند رسیدگی به پرونده و پرداخت هزینه‌ها را پیچیده‌تر کنند.
۵۱ هزار پرونده در انتظار تسویه
یکی از موانع اصلی، اختلاف و تأخیر در تسویه سهم صندوق از هزینه‌های درمانی بیماران تحت پوشش تأمین اجتماعی است.
سیدمجید صادقی‌راد مدیرکل درمان سازمان تأمین اجتماعی ۲۰ مهرماه امسال اعلام کرد که از زمان تشکیل صندوق تاکنون حدود هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان از محل آن به این سازمان پرداخت شده، اما بیش از ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات همچنان باقی مانده است.
به گفته او، حدود ۵۱ هزار پرونده درمانی بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز در انتظار تعیین تکلیف قرار دارد.
بر اساس توضیحات ارائه‌شده، تأمین اجتماعی سهم مربوط به تعهدات خود را در این پرونده‌ها پرداخت کرده، اما سهم صندوق همچنان تسویه نشده است.
این ارقام به‌تنهایی نشان نمی‌دهد که تمام بیماران دارای پرونده معوق ناچار به توقف درمان شده‌اند یا چه تعداد از آنان هزینه‌ها را شخصاً پرداخت کرده‌اند؛ اما بیانگر آن است که بخشی از فرایند مالی حمایت از بیماران هنوز به پایان نرسیده است. مشخص شدن مدت انتظار بیماران، تعداد پرونده‌های تسویه‌شده و زمان پرداخت مطالبات باقی‌مانده می‌تواند تصویر دقیق‌تری از پیامدهای این تأخیر ارائه دهد.
چرا بیماران مشابه هزینه‌های متفاوتی می‌پردازند؟
مسئله دیگر، تفاوت در نحوه بهره‌مندی بیمه‌شدگان از حمایت‌های صندوق است.
فولادی: بیماران تحت پوشش تأمین اجتماعی برای دریافت برخی خدمات درمانی هزینه‌های بیشتری نسبت به بیمه‌شدگان بیمه سلامت پرداخت می‌کنند و لازم است موانع موجود در این زمینه برطرف شود.
هوشنگ فولادی عضو هیات‌مدیره سازمان تأمین اجتماعی، در همین زمینه به نمونه یک بیمار پیوندی اشاره کرده که سال گذشته برای انجام آزمایش‌های مورد نیاز خود بیش از ۲ میلیون تومان پرداخت کرده بود؛ در حالی که به گفته او، بیمار دیگری تحت پوشش بیمه سلامت برای آزمایش مشابه تقریباً چیزی پرداخت نکرد.
این نمونه که مربوط به سال گذشته است و برای مقایسه دقیق به بررسی نوع آزمایش، تعرفه و جزئیات پوشش بیمه‌ای نیاز دارد، پرسشی اساسی را مطرح می‌کند: آیا بیماران مبتلا به یک بیماری مشابه، صرفاً به دلیل تفاوت در سازمان بیمه‌گر، با هزینه‌های متفاوتی مواجه می‌شوند؟
مسئولان تأمین اجتماعی از جمله موانع موجود به تطبیق نداشتن برخی کدهای سامانه‌ای، برقرار نبودن کامل ارتباط برخط میان سامانه‌های دارویی و اجرا نشدن کامل فرایندهای الکترونیکی بستری در بیمارستان‌های خصوصی طرف قرارداد اشاره کرده‌اند.
در چنین شرایطی، حتی اگر یک خدمت در فهرست حمایت‌های بیمه‌ای قرار داشته باشد، اختلال در تبادل اطلاعات یا مشخص نبودن سهم هر بیمه‌گر می‌تواند فرایند دریافت خدمت یا تسویه هزینه آن را دشوار کند.
اعتبار ۱۵ هزار میلیارد تومانی صندوق زیر ذره‌بین
مشکلات حمایت از بیماران تنها به فرایندهای اجرایی محدود نیست و نحوه تخصیص منابع صندوق نیز مورد توجه نهادهای نظارتی قرار گرفته است.
بر اساس گزارش منتشرشده در ۲۱ مهر امسال، دیوان محاسبات کشور در بررسی سازوکار تخصیص و انتقال اعتبارات صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، ایرادهایی از جمله استفاده نشدن کامل از ظرفیت‌های درآمدی پیش‌بینی‌شده، ابلاغ بخشی از اعتبارات به تأمین اجتماعی و انتقال منابع صندوق ذیل اعتبارات سازمان بیمه سلامت بدون ایجاد حساب مستقل را شناسایی کرده است.
بر اساس همین گزارش، برای صندوق در قانون بودجه سال ۱۴۰۵ مبلغ ۱۵ هزار میلیارد تومان اعتبار پیش‌بینی شده است. موضوع رعایت نشدن برخی الزامات قانونی در انتقال منابع نیز برای رسیدگی به دادسرای دیوان محاسبات ارجاع شده است.
این گزارش به‌خودی‌خود به معنای اثبات برداشت غیرقانونی از منابع یا مصرف قطعی اعتبار در محلی غیر از هدف تعیین‌شده نیست؛ بلکه از اشکالاتی در سازوکار تخصیص و انتقال منابع حکایت دارد که باید بررسی و تعیین تکلیف شود.
با این حال، برای بیمارانی که منتظر دریافت حمایت مالی هستند، پرسش اصلی این است که منابع پیش‌بینی‌شده چه زمانی و از چه مسیری به پوشش هزینه‌های درمانی تبدیل می‌شود.
هزینه‌های درمان در برابر توان مالی خانواده‌ها
ابعاد هزینه‌ای این مسئله را می‌توان در آمار درمان تأمین اجتماعی نیز مشاهده کرد. محمدعلی همتی، معاون درمان تامین اجتماعی، اعلام کرده است که هزینه دارویی تأمین اجتماعی در پنج ماه نخست سال ۱۴۰۵ به ۲۱ هزار میلیارد تومان رسیده و حدود ۱۰ درصد این هزینه‌ها به داروهای بیماران خاص و سرطانی اختصاص داشته است.
هزینه دارویی سازمان تامین اجتماعی در پنج ماه نخست امسال به ۲۱ همت رسید که حدود ۱۰ درصد این هزینه‌ها مربوط به داروهای بیماران خاص و سرطانی است
همچنین هزینه درمان غیرمستقیم سازمان در سال ۱۴۰۴ به ۱۵۷ هزار میلیارد تومان رسیده است؛ رقمی که از برآورد اولیه ۱۴۳ هزار میلیارد تومانی بیشتر بود.
البته این ارقام مربوط به کل هزینه‌های درمانی سازمان و سهم اعلام‌شده بیماران خاص از هزینه داروست و نباید با میزان پرداخت مستقیم بیماران یا کل منابع مورد نیاز صندوق یکسان در نظر گرفته شود.
آنچه این آمار نشان می‌دهد، اهمیت مدیریت منابع و تداوم تأمین دارو و خدمات تخصصی است؛ به‌ویژه برای بیمارانی که امکان به تعویق انداختن درمان را ندارند و با افزایش یا تکرار هزینه‌ها، بخش بیشتری از درآمد خانوارشان صرف درمان می‌شود.
راه‌حل در هماهنگی بیمه‌ها خلاصه نمی‌شود
سرپرست سازمان تأمین اجتماعی از برنامه‌ریزی برای تشکیل مرکز مشترک رصد و پایش با سازمان بیمه سلامت و ایجاد داشبورد واحد برای شناسایی و پیگیری وضعیت بیماران خبر داد. هدف اعلام‌شده، کاهش موانع سامانه‌ای و نزدیک کردن فرایند دریافت خدمات برای بیمه‌شدگان دو سازمان است.
این اقدامات می‌تواند بخشی از مشکلات اجرایی را کاهش دهد، اما حل مسئله به تعیین تکلیف مطالبات، روشن شدن وضعیت منابع صندوق و مشخص شدن زمان‌بندی پرداخت‌ها نیز وابسته است.
در کنار این اقدامات، انتشار آمار منظم درباره میزان اعتبار تخصیص‌یافته و پرداخت‌شده، تعداد پرونده‌های معوق و میانگین زمان رسیدگی به درخواست بیماران می‌تواند امکان ارزیابی عملکرد دستگاه‌های مسئول را فراهم کند.
برای بیمار خاص، موفقیت صندوق نه با تعداد بیماری‌های ثبت‌شده و نه صرفاً با میزان اعتبار مصوب سنجیده می‌شود؛ معیار اصلی آن است که بیمار در زمان نیاز بتواند دارو و خدمات درمانی مورد نیاز خود را دریافت کند و هزینه‌ای فراتر از توان مالی خانواده بر او تحمیل نشود.
تا زمانی که مشخص نباشد منابع پیش‌بینی‌شده با چه سرعتی به حمایت عملی از بیماران تبدیل می‌شود و پرونده‌های معوق چه زمانی تعیین تکلیف خواهند شد، فاصله میان حمایت قانونی و تجربه واقعی بیماران همچنان پرسشی باز در نظام حمایت درمانی کشور باقی می‌ماند.
در شرایطی که تحریم‌ها و محاصره دریایی دشمنان ملت ایران، دسترسی بیماران خاص و صعب‌العلاج به دارو را با محدودیت مواجه کرده، پرداخت به موقع هزینه درمان می‌تواند مرهمی بر زخم طولانی این قشر باشد.
نظر شما