سلامت نیوز: وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشكی در گفتگو با روزنامه اطلاعات چالشهای پیشروی طرح تحول سلامت، ناكارآمدی بیمهها، علت پراكندگی تولیت در نظام سلامت، علل مخالفت با طرح تحول سلامت و دریافتی پزشكان در طرح تحول را تشریح كرد.
دكتر حسن قاضیزاده هاشمی در این گفتگو اجرا نشدن كامل طرح تحول سلامت را باعث ناامیدی مردم دانست و از كمبود منابع و به خصوص ناپایدار بودن آن انتقاد كرد و گفت: كمبود منابع انسانی، ناكارآمدی بیمهها، نبود زیرساخت لازم از دیگر مخاطرات طرح تحول سلامت است.
متن کامل گفتگوی روزنامه اطلاعات با وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشكی به این شرح از نظر خوانندگان گرامی میگذرد:
طرح تحول سلامت یكی از اقدامهای بسیار مهم دولت تدبیر و امید است كه تاكنون با موفقیت هم همراه بوده است. اگر این طرح با شكست مواجه شود، وضع سلامت قطعا به قهقرا خواهد رفت و وضع از قبل اجرای طرح هم بدتر خواهد شد، بفرمایید این طرح با چه مخاطراتی روبرو است؟
من كاملاً با نظر شما موافقم كه اگر این طرح ادامه پیدا نكند یا اشكالات آن برطرف نشود اجرا نشدن آن خیلی بهتر از شروع شدن ناقص یا ابتر آن است كه باعث ناامیدی مردم شود.
این اقبال به امید این است كه خدمات ارتقا پیدا كند. یكی از نگرانیهای اجرای این طرح تأمین نیروی انسانی است، ما با كمبود پرستار، بهیار، خدمه، متخصص و فوق تخصص مواجه هستیم، ما برنامه داریم اما مشكل نگاه دولت است كه علاقهای به تصدیگری ندارد، اما وقتی بخش خصوصی هم استقبال نمیكند، برای كاهش تصدیگری دولت، كار مردم نمیتواند روی زمین بماند.
اگر دولت تسهیلاتی برای بخش خصوصی اختصاص دهد یا تعرفهها را اصلاح كند تا بخش خصوصی استقبال كند، مشكلات در این زمینه تا حدودی برطرف میشود.
مشكل دوم منابع است، منابع اختصاصی به سلامت هم پایدار نیست. هم اكنون محل كمك به بخش سلامت از محل هدفمندی یارانهها است كه معلوم نیست چقدر آن اختصاص مییابد یا این كه مجلس سال دیگر با آن موافقت یا 50 درصد آن را پرداخت كند، باید منابع پایدار باشد.
پیشنهاد ما این بود كه مجلس و دولت قبول كنند كه برای تأمین بودجه بخش سلامت از كالاهای آسیبرسان مانند سیگار، نوشابه و كالاهای لوكس و اتومبیل عوارض دریافت شود. این را دولت و مجلس موافقت نكردند.
پیشنهاد كردیم كه پولی به ما ندهید و هر چقدر میخواهید به سلامت اختصاص دهید از محل عوارض افزوده پرداخت شود و بگویید مثلا 4 درصد از 8 درصد عوارض افزوده اختصاص به بودجه سلامت داشته باشد در این صورت دیگر اطمینان داریم كه بودجهای را كه به ما میدهید هر ساله استمرار دارد و با یك رشد نسبی همراه خواهد بود.
مسأله سوم كه خیلی مهم است بیمهها است. بیمهها تقریباً كمر سلامت را شكستهاند، یعنی بیمهها تا درست نشوند، این حوزه اصلاح نمیشود. بیمهها خودشان مشكلات زیادی دارند و معنای حرف من این نیست كه آنها عناد دارند و نمیخواهند همراهی كنند.
بیمهها را درست تعریف نكردهایم كه آنها بر اساس آن به تعهداتشان عمل كنند.
چهارمین مسأله زیرساختها است. از بیش از 80 هزار تخت بیمارستانی 60 هزارتای آنها فرسوده است و به صورت عادلانه هم توزیع نشده است و بیشتر در شهرها متمركز و قدیمی هستند.
پدافند غیرعامل هم رعایت نشده است. در تهران اگر یك برف و باران بیاید تمامی خیابانها قفل میشود و مردم پنج تا شش ساعت در خیابانها در ترافیك سرگردان میشوند، حال اگر یك سیل یا زلزله بیاید اصلاً امكان خدمترسانی وجود ندارد. اینها تهدیدهای جدی سلامت مردم است كه یك بخشی از آن میتواند تهدید طرح تحول سلامت هم باشد.
منتقدین طرح سلامت معتقدند كه وزارت بهداشت در طرح تحول سلامت بیشتر روی تأمین اعتبارات تأكید میكند و از مسائل مهم دیگری كه سلامت مردم، مانند آلودگی هوا، سلامت غذا و به طور كلی پیشگیری را مورد توجه قرار نداده است، از طرف دیگر مسأله پراكندگی تولیت امر سلامت است كه این مسأله هم ضربه جدی به سلامت كشور وارد میكند. برای حل این مشكلات چه راهكارهایی وزارت بهداشت مد نظر قرار داده است.
سئوال شما دو بخش داشت یك بحث تولیت و دیگری نقد برخی از دوستان است كه میگویند اگر وزارت بهداشت به مسأله پیشگیری توجه نداشته باشد هزینههای سلامت كشور افزایش خواهد یافت، این مسأله درستی است و هر كسی كه ابتداییترین دانش را در حوزه سلامت داشته باشد كه شرط عقل سلیم هم است میداند كه هزینه پیشگیری در مقایسه با امور درمان خیلی كمتر است، نباید بگذاریم فشار خون كلیه را از بین ببرد تا بعد برویم پیوند كلیه كنیم، این درست است پیشگیری اولویت بر امر درمان دارد.
این دولت هم ثابت خواهد كرد كه اگر همتش در حوزه پیشگیری از دولتهای قبلی بیشتر نباشد، كمتر از آنها هم نیست، فكر میكنم كارنامه یك سال ما كه ورود پیدا كردیم به بحث غذا، هوا، رسیدگی به جمله مناطق محروم، حوادث ترافیكی، سیگار خودش مدعای حرف ما است.
اما در بحث تولیت اشكالی كه وارد میشود درست، مشكل ما این است كه در حوزه تولیت مسئولیت ما پخش شده و پراكنده است، یك موضوع خیلی مشخص آن بیمهها است، در عین حال صنعت، كشاورزی، راه و ترابری هم وجود دارند اما دستگاههایی مانند وزارت نفت و برخی از حوزههای اقتصادی نیروهای مسلح هستند كه در امر درمان مستقلا دخالت میكنند و خودشان از محل بودجه دولت درمان میكنند، ما قطعا دوست داریم كه سیاستگزار و ناظر باشیم قایل به تصدیگری نیستیم اما سیاستگزاری حتما باید با محوریت وزارت بهداشت باشد.
مثلا اتوبانهای متعدد ساخته میشود هیچ فكری برای اورژانسهای بین جادهای نمیشود، شهرهای زیادی ساخته میشود نه فكر جای درمانگاه و نه ساخت بیمارستان آن را میكنند، اطراف تهران چقدر ساخته شده یك محل برای بیمارستان یا یك سایت درمانگاهی در آنها دیده نمیشود.
یك مجموعه مثل پارس جنوبی با میلیاردها دلار هزینه برای منافع كشور ایجاد میشود اما بحث زیست محیطی و بار بیماری كه میتواند برای مردم ایجاد كند چه در منطقه و چه اطراف آن پیشبینی نمیشود.
آقای دكتر مشكل كجاست؟
بحث تولیت كه در ماده هفت سیاستهای ابلاغی سلامت آمده است، بایستی هم دولت و هم مجلس این را بپذیرند و در عمل قوانینی را وضع كنند كه همه دستگاهها را مجبور به تبعیت از وزارت بهداشت بكنند و اگر قرار است طرحی ملی در كشور اجرا شود بایستی پیوست طرح سلامت داشته باشد و دستگاههایی كه در حوزه سلامت مردم خطرآفرین هستند اینها باید حتما تابع وزارت بهداشت و شورای عالی سلامت باشند.
چرا پیشنهادهای اصولی شما عملی نمیشود؟
این طبیعی است موقعی كه ما در ابتدای راه ماندهایم، اگر گره اول را نتوانیم باز كنیم، چگونه میتوانیم گرههای دیگر را باز كنیم.
موانع و مشكلات كجاست؟
شما هركجا كه من را رها كنید من میروم سراغ بیمه، مشكل بیمه است، چون ما فروشنده هستیم و خریدار بیمه است، وقتی خریدار متعهد به انجام تعهداتش نباشد به هر دلیل، من فروشنده كه خدمت ارائه میكنم وقتی كه بیمه هزینه ارائه خدمات را نمیدهد این چرخه دچار وقفه میشود.
آلودگی هوا، یا نبود مواد غذایی سالم و به طور كلی پیشگیری كه ربطی به بیمهها ندارد، چرا وزارت بهداشت اقدامی برای گرفتن تولیت امر سلامت انجام نمیهد؟
یك بخشی از مسایل قبل از سیاستهای ابلاغی روشن نبود كه تولیت سلامت باید در دست كدام نهاد باشد، بعد از این كه سیاستها ابلاغ شد، همه موظف هستند كه خود را با آن تطبیق بدهند.
شما نگاه كنید در مجلس در همین مدت یكسال گذشته چه مقدار قانون تصویب شده و كجا و چه مقدار به این قانون ابلاغی توجه كرده است؟ در دولت چه مقدار طرحهای ملی شروع شد، كه اگر بخواهیم بدون رودربایستی نگاه كنیم این مصوبات، مغفول مانده و كسی هم بازخواست نمیشود.
ما كاری كه باید بكنیم تدوین قانون و پیشنویس لایحه است كه در یكی دو مورد داریم اما همچنان متوقف است و پیش نمیرود. یكی از آنها بحث بیمهها است.
جناب آقای وزیر! شما چندین بار در گفتههایتان از مخالفین سازماندهی شده طرح تحول سلامت خبر دادهاید و بر این موضوع هم تأكید كردهاید كه برای انجام موفق طرح تحول سلامت دولت باید رو دربایستیها را كنار بگذارد. لطفاً در این خصوص بدون رو دربایستی توضیح دهید كه مخالفان طرح چه كسانی هستند و چرا دولت با آنها رو دربایستی دارد و اهداف آنها از این مخالفتها چیست؟
آن چه كه مربوط به دولت میشود تجمیع بیمهها و منابعی از بیتالمال است كه صرف درمان كاركنان دولت میشود. به علاوه ایرانیان حق مساوی در هزینه كرد منابع سلامت دارند.
نمیشود یك دستگاهی بودجه كافی برای بیمه كاركنان خود داشته باشد و یك دستگاه فاقد این بودجه باشد. جالب است بدانید كه در وزارت بهداشت كه ارایهكننده تمامی خدمات درمانی هستیم، دفترچه ما همین دفترچه بیمه سلامت است و هیچ گونه بیمه تكمیلی نداریم اما برخی دستگاههای دولتی و حاكمیتی از بیمههای تكمیلی با خدمات بسیار بالا برخوردار هستند.
منابع آن از كجا میآید؟ معلوم است از منابع عمومی دولت میآید. درعین حال سازمانهای بیمهگر متعددی وجود دارد كه بودجه آنها از منابع عمومی میآید. همه اینها باید تجمیع شوند و منابع یك جا جمع و تبدیل به یك صندوق شود كه منابع خوبی هم خواهد داشت تا ما از این منابع به صورت علیالسویه به همه ایرانیان حداقل در بیمه پایه سلامت خدمات قابل قبول ارایه كنیم.
در حال حاضر تعداد زیادی بیمه داریم كه تبدیل به بنگاه اقتصادی و بازرگانی شدهاند در حالی كه نباید این گونه باشد.
پول بیمهها فقط باید در خدمت درمان باشد. دولت در اینجا میتواند قاطع تصمیم بگیرد و یك لایحه بدهد و كار را تمام كند و این بازیها كه بوجود میآید و تعدادی را وارد خیابان میكنند و جلوی مجلس میبرند، اینها نباید مانع این شود كه حاكمیت تردید بكند.
غیر از این كار هم میشود، هدر دادن منابع و آسیب رساندن به مردم و دلیلش هم همین كم اهمیت بودن دفترچههای بیمه است. اما در غیر دولت كسانی كه مخالفت میكنند انگیزههای مختلفی دارند.
برخی از آنها از سیاستهای دولت آسیب میبینند كه میتوانند در قالب شركت باشند یا در قالب كسانی كه تجهیزات دست دوم وارد میكردند و جلو كار آنها گرفته شده است. اینها همیشه با تابلوهای پرطمطراق وارد میشوند. اینها نمیگویند چون از سود ضرر كردیم و جلو وارد كردن دستگاههای دست دوم را گرفتید این حرفها را میزنیم. حرفهایی میزنند كه با واقعیت همخوانی ندارد.
قرار شد كه رو دربایستی را كنار بگذاریم.
مصداق این آدمها افرادی هستند كه بعضی از آنها موجهند و شاید از روی كم اطلاعی این حرفها را میزنند.
یك گروه هم نانشان همیشه در مخالفت خوانی است و تمام كارنامه آنها منفیگرایی است و فكر میكنند با دادن یك سری شعارهای منفی كه امروز در رسانهها بیشتر به آن توجه میشود، همیشه دیده میشوند و لو اینكه پزشك باشند و در مقطعی از زندگی خود مسئولیت هم داشتند.
اما با علم به این كه میدانند جهتگیری دولت در این حوزه كاهش پرداخت از جیب مردم و ارایه خدمات به مناطق محروم است، باز هم تردید آفرینی میكنند و علیه جامعه پزشكی دروغ میگویند. راجع به درآمد پزشكان اطلاعات دروغ میدهند، پرستاران و كاركنان آموزش و پرورش و سایر گروهها را مقابل پزشكان قرار میدهند.
چرا بیمههای تكمیلی برخلاف قانون برنامه پنجم از ارایه خدمات به بیمارستانهای دولتی خودداری میكنند؟
انصافاً در این بخش بیمههای تكمیلی خیلی راغب هستند كه به بیمارستانهای دولتی خدمات ارایه كنند ولی میخواهند ارزانخری كنند و با یك كا قرارداد ببندند در حالی كه در بیمارستانهای خصوصی 7 تا 8 كا پرداخت میكنند. ما میگوییم بیایید حداقل در بخشهای ویژه، با 5/2 تا 3 كا قرارداد ببندید. اینگونه مشكلات وجود دارد.
آنها با نرخ فعلی علاقهمند به بستن قرارداد هستند اما نه با هدف كمك به دولت و طرح تحول سلامت بلكه با این انگیزه كه هزینههایشان كاهش یابد. چون اگر بیماری در بخش دولتی خدمت نگیرد به بخش خصوصی میرود.
وزارت بهداشت در این زمینه تلاش نكرده است كه با تصویب قوانینی بیمههای تكمیلی را مجبور به ارایه خدمت به بیمارستانهای دولتی كند؟
ما با بیمه مركزی جلسه داشتیم، اما با آنها به نتیجه نرسیدیم. در جلسه دیگر با حضور وزیر اقتصاد و دارایی صورتجلسه امضا شد كه اگر آن عملیاتی شود آنها موظفند كه قرارداد ببندند، اما بیمههای تجاری مقررات خاص خودش را دارند و دولت نمیتواند آنها را موظف كند.
اما برنامه پنجم بیمهها را موظف كرده است كه به بخش دولتی خدمت ارایه كنند
قانون ابتدا باید خریدار را موظف كند كه از بیمارستانهای دولتی خرید خدمت كند. الان مشكل ما این است، بخش عمدهای از دولت، مجلس و قوه قضائیه بیمههایی برای خودشان تهیه كردهاند و میروند از بخش خصوصی خرید خدمت میكنند، حق هم دارند من نمیخواهم بیانصافی كنم چون خدمات ما در بخش دولتی از نظر مهارت و دانشی عالی است، ولی از نظر خدمات و فضا و هتلینگ مشكل داریم.
اگر ما به جای این كه بخواهیم در حوزه بیمههای تكمیلی هزینه كنیم یك مقدار به تعرفههای دولتی توجه كنیم، بخش خصوصی میآید در این بخش سرمایهگذاری میكند.
نظام پزشكی كشور پزشك محور است بهویژه پزشكان متخصص خود را ملزم به پایبندی به مقررات نمیدانند بهگونهای جراحان ایرانی چندین برابر جراحان اروپا و آمریكا درآمد دارند شما برای حل این مشكل چه اقدامی میخواهید انجام دهید.
افراد پردرآمد در تمامی صنوف هستند، گرانترین اتومبیلها در اختیار مهندسان است، حقشان هم هست.كسی كه از راه مشروع درآمد كسب كند، شرع و دین و قانون قبول دارد.
بگذریم از كارهای زشتی كه در كشور ما شد و میشود، بالاخره اسلام قبول كرده است درآمدی كه از مسیر مشروع فراهم میشود و قابل قبول كارآفرین است.
در دنیا برای درآمدهای بسیار زیاد اما مشروع هم مالیات گذاشتهاند تا از طریق این مالیات به افراد مستمند ارایه خدمت شود؟
در همه جای دنیا برخی از پزشكان جزو طبقه مرفه جامعه هستند و هیچ اشكالی هم ندارد و جامعه ما هم آن را پذیرفته است. جامعه پزشكی ایران چه شكلی است؟ یك درصد تا دو درصد از آنان دارای درآمدهای نجومی هستند اما 70 درصد از پزشكان برای ابتداییترین احتیاجاتشان مثل بقیه مردم هستند.
در جاهایی كه در آمد بالا است با مالیات كنترل میكنند اما درآمد آن فرد را نمیآیند در رسانهها تقبیح كنند، چون مالیاتش را پرداخت میكند. ما این رفتار را با كدام قشر دیگری داشتیم؟ پزشكانی كه سلامت مردم در اختیار آنها است و مورد احترام مردم هستند تا كجا میخواهیم تخریب كنیم.
چند نفر در ایران هستند كه درآمدشان 7 برابر جراح آمریكایی است؟ اینها 100 نفر نمیشوند. این درست است كه بیاییم در تلویزیون به مردم نشان بدهیم كه درآمد پزشكان ایرانی هفت برابر پزشكان آمریكایی است، یا در صفحه اول یك روزنامه توسط یك فرد بیسواد كه اصلاً دست در طبابت مردم ندارد تیتر بزنیم كه درآمد پزشكان ایرانی چند برابر پزشكان اروپا است؟ داریم چه چیزی را تخریب میكنیم؟ سرشاخه نشستهایم و بن میبریم.
بخش قابل توجهی از درآمدهای پزشكان از طریق زیرمیزی است؟
این اقدام برخی از پزشكان با گام سوم طرح تحول سلامت حل شده است.
دولت با افزایش تعرفهها، تجدیدنظر در دریافتها و با اعلام شماره 1690 برای برخورد با متخلفان تا جایی كه ما در كشور رصد میكنیم تقریباً مشكل زیرمیزی گرفتن حل شده است. البته هیچ كس نمیتواند بگوید افراد مبرا از خلاف هستند، اما در حوزه سلامت و پزشكی همراهی خیلی خوب است.
معتقدم اگر بیمهها كمك كنند هیچگاه به روزهای زشت گذشته باز نمیگردیم. آنچه شما میگویید مربوط به ششماه قبل است كه واقعاً هم بود، اما امروز تعرفهها اعلام شده و همه طبق تعرفه كار میكنند و اگر كسی هم تخلف كند در صورتی كه شاكی داشته باشد، با آن برخورد میشود؛ ولی اگر دارند همراهی میكنند این درست نیست حرفهایی را بزنیم كه شش ماه قبل میزدیم.
برخی از پزشكان برای بیمار وقت نمیگذارند، تشخیصهای غلط میدهند و بر خلاف كشورهای اروپایی و آمریكایی كه برای یك بیمار 20 دقیقه وقت میگذارند این كار را انجام نمیدهند و به همین خاطر گفته میشود كه درآمد پزشكان ایران نسبت به همكاران اروپاییشان بیشتر است.
قبول دارم این بهخاطر این است كه نظام پزشكی آن جوری كه وظیفهاش است، عمل نمیكند. نظام پزشكی چون برآمده از آرای پزشكان است و فكر میكند كه به آنها نیاز دارد هنوز در این خوف و رجا است كه آیا منافع مردم را در نظر بگیرد یا منافع صنف را؟ فكر میكنم بالاخره باید به اكثریت جامعه پزشكی اعتماد كنیم.
انتخابات نظام پزشكی هم انتخابات صالحی باشد و ساز و كار انتخابات را آزادانه تعریف كنیم و كار پزشكی را به خود آنان واگذار كنیم. در صورتی كه پزشكان امور خودشان را اداره كنند مطمئن باشید كه مقابل ملت پاسخگو خواهند بود.
این درحالی است كه در انتخابات نظام پزشكی شاهد حضور حتی یك بیستم پزشكان هم نیستیم، چرا؟ چون عملكرد نظام پزشكی مناسب نیست. هنگامی كه میخواهند از حقوق پزشكان دفاع كنند، درست دفاع نمیكنند و موقعی كه نظام پزشكی نیاز به دفاع دارد، آنها دفاع نمیكنند. به نظر میرسد باید وضع نظام پزشكی درست شود تا با پزشكان متخلف برخورد كند.
وضع درمان بیماران سرطانی و صعب العلاج به كجا رسیده است؟ دولت در سال آینده برای آنها چه تصمیمی دارد؟
سال آینده همان كارهایی كه امسال انجام میدهیم، تداوم خواهد داشت. دولت امسال برای این بیماران كم كار نكرد بیمارانی كه دارو نداشتند یا داروهای گرانقیمت مصرف میكردند دولت هزینه 90 درصد قیمت داروهای آنها را پذیرفت و دو هزار میلیارد تومان هزینه كرد، ولی هستند كسانی كه نمیتوانند همین 10 درصد را پرداخت كنند و هنوز داروییهایی زیر پوشش بیمه نرفته است.
اگر اعتبارات دولت اجازه دهد حداقل در سال آینده 10 درصد فرانشیز بیماران تحت پوشش كمیته امداد و بهزیستی را پرداخت كنیم، بخشی از داروهایی كه تحت پوشش بیمه نیستند یا حداقل همكارانمان را قانع كنیم كه این داروها را نسخه نكنند یا مشابه آن را بنویسند و اگر مشابه ندارد برود در لیست بیمه.
طرح مفصلی برای ایجاد 210 مركز جامع درمان سرطان داریم كه سال آینده باید دو هزار میلیارد تومان برای ایجاد زیرساختهای آن سرمایهگذاری كنیم كه در اینها نظام ارجاع رعایت و تمامی خدمات ارایه میشود. البته بودجه كافی نیست و امیدواریم در این زمینه از كمك خیرین استفاده كنیم.
نظر شما