سلامت نیوز-*ناهید تاج الدین: بیمه در نگاه اجتماعی خدمتی برای مدیریت ریسک است. این ریسک‌ها می‌تواند شامل ریسک‌های اقتصادی همچون بحران ورشکستگی و... باشد. همچنین بیمه‌ها ریسک‌های اجتماعی همچون ریسک بیماری و دیگر نابسامانی‌ها را پوشش می‌دهند. اهمیت مدیریت ریسک از لحاظ اجتماعی را وقتی متوجه می‌شویم که بدانیم بیش از هشتاد‌درصد دغدغه‌های جامعه ما در حال حاضر معطوف به امنیت است.
به گزارش سلامت نیوز، آرمان نوشت: برای مثال این امنیت در ابعاد مختلف زندگی بشر همچون روانی، شغلی، اقتصادی، اجتماعی و اخلاقی و.... خلاصه شده و اصلی‌ترین کار ویژه بیمه تامین مقوله امنیت است. در واقع شرکت‌های متولی خدمات بیمه و سازمان‌های بیمه‌گر برای مدیریت ریسک هزینه‌‌های آن را توزیع و میان افراد جامعه سرشکن می‌کنند. به این ترتیب آنها ریسک را مدیریت کرده و به نوعی دغدغه امنیت را برای جامعه برطرف می‌کنند. در یک نگاه کلی هرچه کمیت و تعداد افراد بیمه شده در جامعه افزایش یابد، مدیریت ریسک با هزینه کمتری برای جامعه صورت می‌گیرد، اما تمام قصه این نیست و این نگاه نیاز به آسیب شناسی دارد.
9میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت درکشور
وقتی که شش صندوق بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت ایران که عبارتند از «کارکنان دولت»، «روستاییان و عشایر»، «سایر اقشار»، «بیمه درمان ایرانیان» و «بیمه سلامت همگانی» و «بیماران خاص» را بررسی می‌کنیم، متوجه می‌شویم که بر اساس آمار سال 95 جمعیتی حدود پنج‌میلیون و هفتصد‌هزار نفر بیمه شده متعلق به صندوق کارکنان دولت وجود دارد. همچنین بر اساس بند پنج ماده 13 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در صندوق سایر اقشار چیزی حدود یک‌میلیون و 600هزار نفر بیمه شده‌اند. درضمن مطابق ماده 12 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و قوانین بودجه سنواتی کلیه روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر 20هزار نفر جمعیت صندوق روستاییان و عشایر را تشکیل می‌دهند. باید دانست که این جمعیت بالغ بر 21میلیون نفر است. همچنین در راستای تحقق اصل 29 قانون اساسی و ماده چهار قانون بیمه همگانی تمامی افراد ایرانی فاقد هرگونه پوشش بیمه درمان باید از مزایای صندوق بیمه درمان ایرانیان بهره‌مند شوند. در حال حاضر جمعیتی حدود 127هزار نفر از بیمه‌شدگان این صندوق هستند. از سوی دیگر صندوق بیمه سلامت همگانی نیز حدود 9میلیون بیمه شده دارد.
افزایش پوشش بیمه‌ها در سال‌های اخیر
بر اساس نظرات کارشناسان با اجرای طرح تحول نظام سلامت،درصد پوشش تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر به دلیل انجام تکالیفی که تا پیش از اجرای طرح تحول نظام سلامت انجام نمی‌دادند، افزایش یافت. طوری که‌درصد پوشش بیمه سلامت که در سال 92، 65درصد بود، در سال‌های 93 و 94 به ترتیب به 74 و 80درصد افزایش یافت. همچنین‌درصد پوشش سازمان تامین اجتماعی از 54درصد به 57 و 73درصد در سال‌های 93 و 94 ارتقا پیدا کرد. با این همه ما با مشکل مواجه هستیم. در این وضعیت بیمه‌ها در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها تاخیر دارند و همواره با حجمی از بدهی به بیمارستان‌های وزارت بهداشت مواجه هستند.
سازمان‌های بیمه‌گر با بحران مواجه‌اند
بنابراین می‌بینیم نگاه کمیت‌گرا به خدمات بیمه امروز دچار مشکل شده است. این نگاه که با افزایش افراد تحت پوشش بیمه هزینه ریسک‌ها را در جامعه توزیع و سرشکن کنیم تا زمانی پاسخ می‌دهد که هنوز هیچ‌ریسکی در جامعه فراگیر نشده باشد. هم‌اکنون ما با شش ابرچالش اقتصادی بحران منابع آب، مسائل زیست‌محیطی، صندوق بازنشستگی، بودجه دولت، نظام بانکی و بیکاری مواجه هستیم. به عبارت دیگر امروزه سازمان‌های بیمه‌گر به نوعی دچار ریسک‌های فراگیر شده و رویکرد توزیع ریسک در صنعت بیمه رویکردی است که منجر به بحران‌های صنعت بیمه در کشور شده است. شایان ذکر است که درباره بیمه‌های درمانی نیز وضع به همین منوال است.
برای مثال امروزه سرطان به‌طور مستقیم (مرگ) و غیرمستقیم (ناتوانی) موجب از دست رفتن ۴۵۰هزار سال عمر در ایران می‌شود و متوسط سال‌های از دست رفته در اثر سرطان به ازای هر نفر در ایران ۲۱ سال است. در ایران سالانه ۹۲هزار نفر به سرطان مبتلا می‌شوند و این خود به مثابه ریسک فراگیر برای بیمه‌گذاران درمانی است. از کل هزینه دارو درمانی سرطان در ایران، ۸۳درصد یا حدود‌هزار‌میلیارد تومان توسط دولت پرداخت می‌شود که ۶۳درصد سهم بیمه و ۲۰درصد سهم یارانه وزارت بهداشت است. البته با سرمایه‌گذاری در زمینه پیشگیری، تشخیص زودهنگام و درمان سرطان، می‌توان حدود‌هزار و 200میلیارد تومان در سال ذخیره کرد.
موازی‌کاری در پوشش‌دهی بیمه‌ها ممنوع
وقتی در سرشماری مرکز آمار ایران در سال ۹۵ از مردم پرسیده شده که دفترچه بیمه دارید یا خیر و نوع آن چیست، ظاهرا 5/10درصد از کسانی که سرشماری شدند در این خود اظهاری گفتند که بیمه نداریم. هرچند نظام اطلاعاتی کشور در این زمینه اندک است و هنوز نتوانسته پایگاه اطلاعات دقیقی ایجاد کند تا شرایط مدیریت یکپارچه بیمه فراهم شود و به این شکل از هرگونه موازی‌کاری و بیمه‌گذاری موازی جلوگیری شود. برای همین است که امروز با مشکل همپوشانی بیمه‌ای و بار مالی ناشی از آن مواجه هستیم؛ به نحوی که یکی از مهم‌ترین دلایل بروز کسری در منابع سازمان‌های بیمه‌گر، بار مالی ناشی از هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای است. به این ترتیب برخی افراد، تحت پوشش بیش از یک بیمه درمانی قرار دارند.
بر اساس آمار وزارت بهداشت کل آمار بیمه‌شدگان با احتساب همپوشانی بیمه‌ها 9/85میلیون دفترچه بیمه است. حال از این تعداد 4/74میلیون نفر دارای دفترچه بیمه پایه و 6/6میلیون نفر یعنی هشت‌درصد از جمعیت کل بیمه‌شدگان دارای همپوشانی بیمه‌ای هستند. بر این اساس بار مالی حق بیمه‌های دارای همپوشانی برای نظام سلامت در سال 95، چیزی حدود 13هزار‌میلیارد ریال بوده است. درضمن یکی دیگر از دلایل کسری اعتبارات بیمه‌ها، به تحت پوشش بیمه قرار دادن خانوارها و افراد فاقد بیمه بازمی‌گردد. باید توجه کرد که بر اساس مصوبه هیات وزیران در سال 93، سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به پوشش و ارائه خدمات بیمه‌ای خانوارهای تحت حمایت و فاقد بیمه پایه سلامت، اقدام کند. این اقدام نیاز به اعتبار سالانه بیش از چهار‌هزار‌میلیارد تومان دارد که در صورت عدم تامین آن بیمه‌ها دچار کسری منابع می‌شوند. شایان ذکر است که تمام اینها مصادیقی از رویکرد کمیت گرایانه به بیمه‌های اجتماعی است. در این رویکرد یک ریسک را با ایجاد ریسکی بزرگ‌تر می‌خواهیم مدیریت کنیم.
* عضو هیات رئیسه کمیسیون اجتماعی مجلس
نظر شما