به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایسنا، بر اساس بند ن تبصره ۱۷ ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۱، تشکیل صندوق بیماریهای خاص و صعب العلاج و اختصاص اعتبارات از محل بودجه سالانه در دستور کار سازمان بیمه سلامت ایران قرار گرفت. بر این اساس صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و نادر در ۲۷ شهریور ماه سال ۱۴۰۱ توسط هیات دولت در ذیل سازمان بیمه سلامت ایران ایجاد شد.

اما بی‌تردید خدمات و بیماری‌های تحت پوشش و اینکه چه خدماتی مازاد بر بیمه‌های مرسوم ارایه می‌شود، از مهم‌ترین موارد این صندوق است؛ در مجموع دارو، تجهیزات پزشکی، کالاهای خدمات سلامت محور، خدمات تشخیصی درمانی، خدمات بازتوانی، خدمات پرستاری و درمان در منزل، از مزایای صندوق مازاد بر تعهدات بیمه‌های پایه و تکمیلی است. همچنین تشخیص بیماری‌های صعب العلاج توسط وزارت بهداشت انجام می‌شود.

اما شرایط استفاده از مزایای صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج به این صورت است که بیمار باید بیمه شده یکی از سازمان‌های بیمه‌گر پایه باشد. بیماری وی نیز یکی از بیماری‌های صعب العلاج باشد که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مشخص می‌شود. به این ترتیب روند مرتبط با نشاندار شدن بیمار به عنوان بیمار خاص و صعب العلاج و نادر صورت می‌گیرد.

ممکن است سوال آن باشد که عملکرد صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج چگونه است؟ در این باره باید گفت که بر اساس اساسنامه صندوق، لیست بیماری‌های تحت پوشش از سوی وزارت بهداشت به تدریج اعلام و ابلاغ شد که در حال حاضر بیش از ۱۳۰ گروه بیماری در سرفصل های دارو، ویزیت، خدمات پاراکلینیک (آزمایشگاه، پرتوپزشکی و توانبخشی)، تجهیزات پزشکی و خدمات بستری از مزایای صندوق بهره مند می‌شوند.

از این تعداد گروه بیماری، ۶۹ گروه دارای بسته ابلاغی با سقف تعدادی خدمات در سال از سوی وزارت بهداشت هستند که در زمان دریافت خدمات سرپایی در صورت استفاده از نسخه نویسی الکترونیک و مراجعه به مراکز طرف قرارداد، بیمه شدگان به صورت برخط از مزایای صندوق بهره‌مند شده و پرداخت از جیب بیمار کاهش می‌یابد.

پرداخت از جیب بیماران در خدمات مشمول بسته‌های خدمتی از صفر تا %۲۰ بر اساس نوع مالکیت مرکز ارائه دهنده و نوع خدمت دریافتی متغیر است. به عنوان مثال می‌توان گفت که در سال ۱۴۰۳ نیز در خدمات سرپایی ۵ گروه بیماری شامل انواع سرطان ها، دیابت، هموفیلی، MS و SMA بیشترین هزینه را داشته‌اند.

اما بیمه‌شدگان سایر بیمه‌ها چگونه می‌توانند از مزایای این صندوق استفاده کنند؟ در این باره نیز باید گفت که باتوجه به اینکه بهره مندی از مزایای صندوق مشمول بیمه شدگان سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه (تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح) نیز می‌شود؛ طی جلسات برگزار شده با این سازمانها به منظور بهره مندی بیمه شدگان تحت پوشش آنها، ابلاغ اعتبار به این سازمان ها انجام شده که بیمه شدگان آنها با مراجعه به سازمان بیمه گر پایه متبوع، پس از بهره‌مندی از سهم سازمان پایه و تکمیلی از مزایای صندوق نیز بهره مند می‌شوند.

بنابر اعلام سازمان بیمه سلامت، برای اولین بار اتصال سامانه های الکترونیک سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی به منظور محاسبه سهم صندوق از داروها و پرونده‌های بستری اتفاق افتاده و تبادل سایر خدمات نیز در دست بررسی و اقدام است. به منظور بهره مندی بیمه شدگان از مزایای صندوق نیز بیمار باید جهت انتساب نشان بیماری با مدارک و مستندات دال بر بیماری به سازمان بیمه گر پایه خود در سراسر کشور مراجعه کند.

از دیگر نکات برجسته، بهره‌مندی بیماران کم شنوا و پیوند اعضا از اعتبارات این صندوق است که قبل از تشکیل صندوق، هزینه های این بیماران در تعهد سازمانهای بیمه‌گر نبوده اما با تشکیل صندوق پرداخت هزینه‌های این بیماران از محل اعتبارات آن امکان پذیر شد.

در مجموع تاکنون در سامانه های الکترونیک سازمان بیمه سلامت بیش از ۳ میلیون نشان منتسب شده است که این افراد جهت دریافت خدمات مندرج در بسته‌های ابلاغی می‌توانند به مراکز درمانی در سراسر کشور مراجعه کنند. برای بیماری‌های فاقد بسته ابلاغی نیز ساز و کاری به منظور بهره‌مندی از صندوق در نظر گرفته شده است که بیمار با ارائه مدارک و مستندات دال بر بیماری و هزینه کرد مرتبط با بیماری خود، پس از طرح و بررسی در کمیته‌های استانی در صورت تأیید تا سقف معین؛ از مزایای صندوق بهره مند می‌شوند.

همچنین بر اساس گزارش استخراج شده از سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت، تاکنون بیماری سرطان بیشترین هزینه را به خود اختصاص داده که بیشترین نوع خدمت ارائه شده به این بیماران، خدمت دارویی بوده و این روند در سایر بیماری‌ها نیز مشهود است؛ به طوری که بیش از ۸۰ درصد هزینه‌های ثبت شده، مربوط به داروهای تحت پوشش صندوق بوده که قبلا فاقد پوشش بیمه‌ای و یا گاها دارای هزینه‌های گزاف بوده که با پوشش صندوق، پرداخت از جیب بیماران بابت این داروها برای داروها بین ۵ تا ۳۰ درصد متغیر است.

درحال حاضر بیش از ۲۱۰ کد ژنریک دارو برای بیماران مبتلا به سرطان تحت حمایت صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج است که ۱۳ کد ژنریک دارو فاقد پوشش بیمه پایه بوده و فقط از مزایای صندوق بهره‌مند شده و باعث کاهش پرداخت از جیب بیمار می‌شود. علاوه بر این موارد مبتلایان سرطان در پرداخت هزینه پت‌اسکن و رادیوتراپی نیز از مزایای صندوق بهره مند می‌شوند.