به گزارش سلامت نیوز به نقل از تسنیم، تا همین چند سال پیش، چالش اصلی یک بیماری برای بسیاری از خانوادهها بیشتر در زمینه پیدا کردن پزشک، تشخیص درست و آغاز درمان بود؛ امروز اما یک سؤال دیگر هم پیش از شروع درمان برای خانوادهها مطرح میشود: هزینه درمان چقدر خواهد شد؟
وقتی بیمه داشتن به معنای کاهش هزینههای درمانی نیست
یک نسخه ساده، چند آزمایش، یک تصویربرداری یا چند جلسه درمان میتواند معادلات مالی یک خانواده را تغییر دهد؛ بهخصوص زمانی که بیمه بخشی از خدمات را پوشش ندهد یا مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه پایه نباشد. در چنین شرایطی، حتی داشتن بیمه نیز همیشه به معنای مصون ماندن از هزینههای سنگین درمان نیست.
مردم حدود نیمی از هزینههای سلامت را از جیب میپردازند
در حالی که کاهش سهم پرداخت از جیب مردم در هزینههای سلامت به 30 درصد یکی از اهداف تعیینشده در برنامه هفتم توسعه است، آخرین دادههای بانک جهانی سهم پرداخت مستقیم مردم از هزینههای سلامت در ایران را بین 35 تا 49 درصد نشان میدهد؛ به عبارت دیگر مردم حدود نیمی از هزینههای سلامت را از جیب خود پرداخت میکنند، فاصلهای بیش از 13 درصدی با هدفی که قرار بود طی سالهای اجرای برنامه، بار هزینههای درمان را از دوش خانوارها کاهش دهد.
البته باید توجه داشت که آمار بانک جهانی مربوط به سال 2023 است و نمیتوان آن را بهعنوان رقم قطعی پرداخت از جیب در سال 1405 تلقی کرد چرا که سالانه بر تعرفههای خدمات تشخیصی و درمانی کشور افزوده میشود و درصد پوشش بیمهای نیز ثابت میماند؛ با این حال، همین آخرین داده قابل مقایسه بینالمللی نشان میدهد ایران همچنان با سطح مطلوب تعیینشده در برنامه و همچنین میزان پرداخت از جیب مردم در بسیاری از کشورهای دیگر، فاصله قابل توجهی دارد.
پرداخت از جیب بالا به این معناست که بخش قابل توجهی از هزینه دریافت خدمات سلامت مستقیماً توسط خانوار پرداخت میشود؛ موضوعی که میتواند در صورت وقوع بیماریهای پرهزینه یا مزمن، فشار اقتصادی قابل توجهی بر خانوادهها وارد کند.
بدهی 184 همتی بیمهها به حوزه سلامت و آغاز زنجیره افزایش پرداختی مردم
اکنون نظام بیمهای کشور با چالش جدی در تأمین منابع و پرداخت مطالبات مراکز درمانی مواجه است؛ بهطوری که بنا به گفته وزیر بهداشت، بدهی سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت به نظام سلامت از 184 هزار میلیارد تومان فراتر رفته و این دو سازمان بیمهگر در بخشهایی از تعهدات خود با بیش از پنج ماه و حتی تا یکسال تأخیر در پرداخت مطالبات مواجه هستند. تداوم این وضعیت نهتنها مراکز درمانی دولتی را با بحران نقدینگی روبهرو کرده، بلکه انگیزه همکاری با بیمههای پایه را نیز کاهش داده و در نهایت بخشی از هزینه درمان را مستقیماً به بیمار منتقل کرده است.
برای یک مرکز درمانی، چند ماه تأخیر در دریافت مطالبات صرفاً یک عدد در حسابداری نیست. هزینههای مرکز درمانی روزانه پرداخت میشود؛ حقوق کارکنان، خرید دارو و تجهیزات، هزینههای انرژی، نگهداری، تعمیرات و سایر هزینههای جاری متوقف نمیشوند بنابراین زمانی که منابع بیمهای با تأخیر چندماهه به دست مرکز درمانی میرسد، فشار نقدینگی بر ارائهدهنده خدمت افزایش پیدا میکند. این مسئله در بخش خصوصی اهمیت بیشتری پیدا میکند؛ چراکه مراکز درمانی برای ادامه فعالیت به جریان نقدی مستمر نیاز دارند و نمیتوانند بخش قابل توجهی از هزینههای جاری خود را برای چند ماه از محل منابع دیگر تأمین کنند. در چنین شرایطی، همکاری با بیمه پایه ممکن است برای برخی مراکز خصوصی از نظر اقتصادی جذابیت خود را از دست بدهد.
نتیجه این وضعیت را میتوان در رفتار برخی مراکز خصوصی مشاهده کرد؛ در بسیاری از کلانشهرها از جمله تهران، تعداد قابل توجهی از مطبها و مراکز درمانی خصوصی قرارداد مستقیمی با بیمههای پایه ندارند؛ در چنین شرایطی، بیمار علیرغم داشتن بیمه پایه، هنگام مراجعه به پزشک یا مرکز درمانی موردنظر خود ناچار به پرداخت آزاد هزینه میشود.
نتیجه این اتفاق باعث شده که داشتن پوشش بیمهای با دسترسی به خدمت بیمهای یکسان نباشد. به عبارت دیگر ممکن است فردی تحت پوشش بیمه پایه باشد، اما در نقطهای که نیاز به دریافت خدمت دارد، مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه نباشد. از همینجا یکی از مسیرهای افزایش پرداخت از جیب شکل میگیرد.
اگر مرکز خصوصی بیمه پایه را نپذیرد، بیمار عملاً با دو انتخاب روبهرو میشود، یا مرکز دیگری را انتخاب کند که طرف قرارداد بیمه باشد، یا همان خدمت را بهصورت آزاد دریافت کند. در بسیاری از موارد نیز بیمار به دلیل تخصص پزشک، موقعیت جغرافیایی، کمبود مراکز یا ضرورت دریافت سریع خدمت، امکان انتخاب واقعی میان این گزینهها را ندارد. در چنین وضعیتی، پرداخت آزاد دیگر یک انتخاب نیست؛ بلکه به اجبار اقتصادی بیمار تبدیل میشود.
چالش افزایش سالانه تعرفهها و ثابت ماندن سهم بیمهها
عامل دیگری که در بالا ماندن پرداخت از جیب مردم نقش دارد، افزایش هزینه خدمات سلامت در شرایطی است که درصد پوشش بیمههای پایه ثابت مانده است.
اگرچه بیمههای پایه اعلام میکنند که در بسیاری از خدمات تشخیصی و درمانی همچنان 90 درصد هزینه خدمات بستری و 70 درصد هزینه خدمات سرپایی را پوشش میدهند، اما ثابت ماندن این درصدها به معنای ثابت ماندن مبلغ پرداختی مردم نیست.
در سال جاری، تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بهطور متوسط 35 تا 40 درصد افزایش یافته است بنابراین حتی اگر بیمه همان سهم قبلی خود را از هزینه خدمات پرداخت کند، مبلغی که بیمار از جیب میپردازد افزایش پیدا میکند.
به بیان سادهتر، درصد پوشش بیمهای ثابت مانده، اما به دلیل افزایش تعرفهها، قدر مطلق سهم پرداختی مردم بیشتر شده است. از این رو، برای بررسی میزان پرداخت از جیب خانوارها، تنها توجه به درصد پوشش بیمهای کافی نیست و باید افزایش هزینه واقعی خدمات سلامت و مبلغ نهایی پرداختی بیمار و عمق پوشش بیمهای خدمات نیز مورد توجه قرار گیرد. موضوعی که سالانه در افزایش میزان تعرفههای پزشکی و تشخیصی، از در تصمیمگیریهای سیاستگذاران حوزه سلامت مغفول میماند!
منابع محدود و هزینههای بدون مدیریت در بیمهها
در عین حال که موضوع کمبود بودجه همواره به عنوان یکی از چالشهای نظام بیمهای مطرح میشود اما واقعیت این است که مسئله نظام بیمهای کشور اکنون فقط کمبود منابع نیست؛ بخشی از مشکل به نحوه هزینهکرد همین منابع محدود بازمیگردد. زمانی که خدمات بدون توجه کافی به ضرورت پزشکی ارائه میشوند، راهنماهای بالینی بهطور کامل رعایت نمیشوند یا پرداختها صرفاً بر مبنای حجم خدمات انجام میگیرد، منابع بیمهای به سمت هزینههایی میرود که لزوماً بیشترین اثربخشی را برای بیمار و نظام سلامت ندارند.
مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره سهم بالای هزینههای غیرضروری اذعان کرده است: « حدود 30 تا 40 درصد هزینهها، هزینههای غیرضروری است و اغلب این هزینههای غیرضروری مربوط به بخشهای بستری که راهنماهای بالینی چندان در آن رعایت نمیشود و بخشهای پاراکلینیک است.»
این اظهارات یک سؤال مهمتر را پیش روی نظام بیمهای قرار میدهد: وقتی منابع بیمهها محدود است، چرا همچنان بخش قابل توجهی از این منابع صرف هزینههایی میشود که میتوان از آنها جلوگیری کرد؟
در چنین شرایطی، سازمانهای بیمهگر نمیتوانند صرفاً نقش یک پرداختکننده منفعل را ایفا کنند؛ بلکه باید مشخص کنند منابع محدود چگونه و برای چه خدماتی هزینه میشود و چه میزان از این هزینهها واقعاً به ارتقای سلامت مردم منجر میشود.
حرکت از «پرداخت هزینه» به سمت «خرید راهبردی خدمات سلامت» میتواند یکی از مسیرهای اصلاح باشد. در این رویکرد، بیمهگر به جای آن که صرفاً صورتحساب خدمات ارائهشده را پرداخت کند، باید بر ضرورت، کیفیت و اثربخشی خدمات نیز نظارت داشته باشد و منابع را به سمت خدمات مؤثرتر هدایت کند.
در واقع، نظام بیمهای همزمان با مطالبه منابع بیشتر، باید درباره نحوه مدیریت منابع فعلی نیز پاسخگو باشد؛ چراکه افزایش منابع بدون اصلاح سازوکار خرید و پرداخت، الزاماً به معنای افزایش حمایت از بیمار نخواهد بود.
افزایش قیمت دو سوم داروها، هزینهای که مستقیماً از جیب مردم میرود
در کنار مشکلات بیمهای، افزایش قیمت دارو نیز یکی از عوامل مهم فشار هزینهای بر خانوارها در حوزه سلامت در سال جاری بوده است. مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو، اخیراً اعلام کرده است که دستکم دو سوم داروها در سال جاری مشمول افزایش و اصلاح قیمت شدهاند.
این افزایش قیمت در پی افزایش هزینه مواد اولیه، مواد جانبی، حملونقل دارو در پی تحریم و جنگ و سایر نهادههای تولید دارو رخ داده است.
اما یکی از دلایل افزایش هزینه مواد اولیه، تأثیر تغییر سیاست ارزی در حوزه دارو است که رد پای آن در ماجرای افزایش قیمت دارو پررنگتر دیده میشود. احمدی، عضو هیئتمدیره انجمن داروسازان ایران، اخیراً در یک نشست خبری اعلام کرد که ارز ترجیحی از سه گروه دارویی شامل داروهای بدون نسخه یا OTC که شامل 400 قلم دارو است، داروهای تحت لیسانس داخلی و همچنین اقلام دارویی پرمصرف که به صورت مزمن استفاده میشوند، حذف شده است.
به گفته وی، حذف ارز ترجیحی از حوزه مواد اولیه این داروها باعث شده قیمت مواد اولیه بیش از پنج برابر شود.
فارغ از موضوع درست یا نادرست بودن تغییر سیاست ارزی، مسئله مهم از منظر بیماران این است که هرگونه افزایش هزینه در زنجیره تولید دارو باید با سازوکار جبران بیمهای همراه باشد. در غیر این صورت، افزایش هزینه تولید به افزایش قیمت دارو و در مرحله بعد به افزایش پرداخت از جیب بیمار منجر خواهد شد.
احمدی، عضو هیئت مدیره انجمن داروسازان ایران در عین حال با اشاره به عدم همراهی بیمهها با پوشش افزایش قیمت داروها میگوید: «در تامین اجتماعی بیش از 2200 کد دارویی داریم که تنها 1465 قلم دارو با قیمت واقعی تطابق دارد و 735 قلم دارو با قیمت واقعی تطابق ندارد و پوشش کافی ندارد و سازمانهای بیمهگر باید پاسخگو باشند که قیمت دارو چرا باید برای مردم افزایش یابد. یک مسئله این است که وقتی قیمت افزایش مییابد برخی بیمهها مدتی طول میکشد که این افزایش قیمت را در سامانهها اعمال کنند و ارگانهای نظارتی باید ورود پیدا کنند که در این فاصله چرا مردم باید قیمت افزایش یافته را از جیب پرداخت کنند.»
پوشش بیمهای فقط روی کاغذ، وقتی بیمه برای بیمار امنیت مالی نمیآورد
باید به این نکته توجه داشت که مسئله پرداخت از جیب مردم را نمیتوان با اعلام درصد پوشش بیمهای حلشده تلقی کرد. وقتی بیمه روی کاغذ 70 درصد هزینه خدمات سرپایی را میپردازد، اما بیمار در عمل ناچار است بخش قابل توجهی از هزینه را خودش تأمین کند، باید پرسید این «پوشش بیمهای» تا چه اندازه در زندگی واقعی مردم معنا دارد؟
واقعیت این است که هزینه درمان از چند مسیر همزمان در حال افزایش است؛ تعرفه خدمات بالا میرود، قیمت دارو افزایش پیدا میکند، برخی خدمات خارج از تعهد بیمه هستند و تأخیر بیمهها در پرداخت مطالبات، بخشی از مراکز خصوصی را از قرارداد با بیمههای پایه دور میکند. حاصل جمع این عوامل، چیزی نیست جز انتقال تدریجی ریسک مالی بیماری از نظام بیمهای به خانوار.
در چنین شرایطی، داشتن بیمه بهتنهایی نمیتواند نشانه امنیت مالی در برابر بیماری باشد. بیمه زمانی معنا دارد که بیمار بتواند در لحظه نیاز، خدمت موردنیاز خود را با هزینهای متناسب با توان اقتصادیاش دریافت کند؛ نه اینکه روی کاغذ بیمهشده باشد اما برای یافتن مرکز طرف قرارداد، پزشک مناسب یا داروی تحت پوشش با محدودیت مواجه شود.
از این منظر، رسیدن به هدف 30 درصدی برنامه هفتم نیازمند تغییر یک نگاه اساسی است: سیاستگذاران به ویژه اعضای شورایعالی بیمه سلامت که نرخ تعرفه خدمات پزشکی را افزایش میدهند و نمایندگان مجلس شورای اسلامی که همه ساله بودجه موردنیاز حوزه سلامت را تعیین میکنند؛ نباید صرفاً بسنجد «بیمه چند درصد هزینه را پوشش میدهد»، بلکه باید بپرسند «در نهایت چند درصد از هزینه واقعی درمان بر دوش بیمار باقی میماند؟»
کاهش پرداخت از جیب مردم تنها با شعار "لزوم افزایش پوشش بیمهای" محقق نمیشود؛ بلکه نیازمند بازتعریف عمق و کیفیت پوشش بیمهای، پرداخت بهموقع مطالبات مراکز درمانی، همگامسازی پوشش بیمهها با افزایش تعرفه و قیمت دارو و تضمین دسترسی واقعی بیمهشدگان به مراکز طرف قرارداد است. در غیر این صورت، فشار هزینهای در نهایت به بیمارانی منتقل میشود که کمترین قدرت چانهزنی را دارند؛ وضعیتی که امروزه به وضوح در حوزه سلامت مشاهده میکنیم و هیچ گامی برای اصلاح آن برداشته نمیشود.
نظر شما