سلامت نیوز:به گزارش سلامت نیوز دکتر ودود جوادی فوق تخصص روماتولوژی طی یادداشتی اختصاصی برای سلامت نیوز در باره این بیماری نوشت : این بیماری بدنبال واکنش متقاطع  سیستم ایمنی بدن به انواع خاصی از عفونت های استرپتوكوكی اتفاق میفتد. این بیماری میتواند تاثیرتخریبی دائمی روی قلب ایجاد نماید و خود را با ورم حاد مهاجر چند مفصلی ، التهاب قلب، بثورات پوستی یا با نوعی اختلالات حركتی (كره) نشان میدهد. 

شیوع این بیماری در ایران چقدر است؟
قبل از کشف آنتی بیوتیك ها ، بروز اپیدمی های تب روماتیسمی و شیوع منطقه ای آن در جوامع، زمینه ذهنی آغازشدن بیماری را بعد از ابتلا به عفونت مشخص نموده بود . استفاده از پنی سیلین برای درمان گلودردها ونیز جلوگیری از عودهای تازه در بیمارانی كه سابقه عودهای مكرر بیماری را داشتند كاهش چشمگیری در این بیماری در تمام دنیا بوجود آورد.

طبق آخرین گزارشی که در کتب معتبر از شیوع بیماری در ایران آورده شده است ، شیوع سالانه 35 مورد در هر یکصد هزار نفر ذکر شده است.در دو دهه اخیر با افزایش تشخیص و کاربرد بموقع آنتی بیوتیک بروز بیماری کاهش یافته بود ولی متاسفانه اخیرا در مشاهدات میدانی خود در بیمارستانها شاهد افزایش موارد بروز بیماری هستیم. این بیماری معمولا بین سنین 5 –15 سالگی اتفاق میافتد و تفاوت عمده ای در دو جنس از نظر میزان ابتلا به بیماری دیده نمیشود. در ممالك در حال توسعه، هنوزهم عاملی برای ایجاد معلولیتهای قلبی در جوانان بشمار میرود و بنظر میرسد تكرارموارد عود باعث افزایش آسیبهای قلبی گردد. این بیماری، بخاطر داشتن علایم مفصلی، در بین بیماریهای روماتیسمی كودكان و نوجوانان قرار میگیرد.

چرا تب حاد روماتیسمی ایجاد میشود ؟
بیماری تب روماتیسمی ناشی از پاسخ تاخیری و غیر طبیعی سیستم ایمنی، به اجزای خاصی از میکروب استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه آ درافرادی است كه دارای زمینه ژنتیكی برای ابتلا به عفونت استرپتوكوكی هستند.

در بدن این افراد پاسخ ایمنی ایجاد شده نسبت به استرپتوكوك ، بعضی از نسوج خود فرد را نیز مورد حمله قرار میدهد.این ارتباط انحصاری نسبت به عفونت قبلی، اساس درمان وپیشگیری از تب حاد روماتیسمی است.عفونت استرپتوكوكی حلق در جامعه عارضه شایعی است، اما تنها گروه كمی از مبتلایان آن دچار تب روماتیسمی خواهند شد. خطر ایجاد این بیماری در كسانیكه یك باربه آن مبتلا شده باشند بخصوص در دوره  پنج ساله اول بیشتر است.

آیا این بیماری ارثی است؟ و چرا برخی افراد بدنبال گلودرد چرکی دچار آن میشوند و برخی خیر؟
تب حاد روماتیسمی بیماری ارثی محسوب نمیشود چرا كه نمیتواند مستقیما از والدین به فرزند منتقل شود. در عین حال بعضی فاكتورهای ژنتیكی وجود دارند كه ممکن است فرد را مستعد ابتلا به بیماری نماید.

این بیماری بعلت یك واکنش غیر طبیعی پاسخ ایمنی نسبت به اجزای استرپتوكوك، ایجاد و منجر به حمله ور شدن سیستم ایمنی به سمت اجزا نسوج خود فردمیشود. بعضی ازانواع استرپتوكوك از نظر ساختاری و دارا بودن سوپر آنتی ژنها توانایی بالقوه بیشتری برای ایجاد تب روماتیسمی دارند. بنابراین شانس ابتلا به بیماری در صورتیكه انواع بخصوصی ازعفونت در فرد مستعد به آن بوجود آید بیشتر است.

در ضمن حضور در مناطق با تراکم زیاد انسانی و تجمعات، با ازدیاد انتقال عفونت، فاكتورمحیطی مهمی برای ایجاد بیماری بشمار می آیند. جلوگیری از تب روماتیسمی بستگی به تشخیص و اقدام فوری برای درمان با آنتی بیوتیك برای عفونت استرپتوكوكی حلق دارد.

آیا تب حاد روماتیسمی مسری است؟ 
تب حاد روماتیسمی بخودی خود مسری نیست. چیزی كه سرایت میكند گلودرد استرپتوكوكی است. استرپتوكوك از فردی به فرد دیگر منتقل میشود و برای همین بیماری با اجتماعات در منازل، مدارس، سربازخانه ها و غیره ارتباط دارد. 

علایم اصلی بیماری كدامند؟
ییماری بدنبال عفونت حلق یا التهاب لوزه ها كه كاملا و یا اصولا درمان نشده باشد ایجاد میشود. عفونت حلق یاالتهاب لوزه ها را میتوان با تب، گلودرد، سردرد، قرمزی كام با احتقان لوزه ها بهمراه ترشحات چركی، بزرگ شدن و درد ناك شدن غدد لنفاوی گردن مشخص نمود البته شایان ذکر است که این علایم ممكنست بسیار مختصرو یاحتی در بچه های مدرسه ای ونوجوانان بكلی بدون علامت باشد. 

بعد از یك دوره بی علامتی، كودك ممكنست دچار تب و علایم ماژور( اصلی) بیماری گردد كه عبارتند از:
1) ورم حاد مفصلی که ممكنست مفاصل متعددی ( زانوها، آرنجها، قوزكها و یا شانه ها) را درگیر نماید. التهاب از یك مفصل به مفصل دیگر مهاجرت میكند، ضمن اینكه در انگشتان دست ، مفاصل لگن و مهره ها ی گردن كمتر دیده میشود. درد مفصلی ممكنست شدید باشد بدون آنكه تورمی در مفاصل دیده شود. درد بیمار از معدود ورمهای مفصلی در کودکان است که دردهای بسیار شدید ایجاد میکند بگونه ای که بیمار حتی با جریان هوای ناشی از جابجایی افراد یا ملحفه ممکن است احساس درد شدید نماید. البته از مشخصات بارز همین درد اینست که غالبا با آسپیرین بسرعت از بین میرود

2) کاردیت یا التهاب قلب که خطرناكترین تظاهر بیماری است. افزایش ضربان نبض در موقع استراحت یا خواب ظن وجود كاردیت روماتیسمی را بر می انگیزد. معاینه و سمع قلب برای تشخیص غیر طبیعی بودن صدای قلب و شنیدن سوفل ضرورت دارد. سمع قلب ممكنست از یك صدای مختصر تا سوفل شدید را نشان دهد كه میتواند دلیل برالتهاب لایه درونی قلب و دریچه های قلب باشد و بنام آندوكاردیت خوانده میشود. در صورتیكه التهاب در پرده قلب وجود داشته باشد ( پریكاردیت) ، ممكنست مایع دراطراف قلب جمع شود، اما غالبا بدون علامت است وخود به خود خوب میشود. در موارد ابتلای لایه میانی قلب( میوكاردیت) ، بلوک قلبی و یا ضربان قلبی نامتناسب با میزان تب و یا تغییرات نوار قلب میتواند از تظاهرات آن باشد.و نهایتا اینکه ممکن است تمامی لایه های قلبی ممکن است همزمان درگیر گردد و یا بیمار دچار علایم و نشانه های نارسایی احتقانی قلب شود.

3) کره از كلمه یونانی به معنای رقص گرفته شده و عبارت از اختلالات حركتی ناشی از وجود التهاب در قسمتهائی از مغز است كه انطباق حركات را بعهده دارد. این علامت در حدود 30-10% مبتلایان به تب حاد روماتیسمی دیده میشود. بر خلاف آرتریت و كاردیت، كره در زمان د یرتری از سیر بیماری و غالبا 1 تا 6 ماه بعد از عفونت حلق ظاهر میشود.علایم اولیه آن بد شکل شدن دستخط ، اشكال در لباس پوشیدن و مراقبتهای شخصی، حتی در حد راه رفتن و غذا خوردن است كه بعلت حركات بی هدف و غیر ارادی بوجود می آید. ممكنست بتوان این حركات را بطور ارادی برای مدت كوتاهی متوقف نمود وممكنست در حین خواب ناپدید شوند اما با فشار و خستگی شدت پیدا میكنند. دردانش آموزان ممكنست بعلت عدم تمركز و نیز اضطراب مشكلات در رقابت بوجود بیآورد. موارد خفیف، كره ممكنست به اختلالات رفتاری تعبیر شود. كره خود بخود محدود شونده است و ظرف 2تا6 ماه بهبود پیدا میكند. درمان و زیر نظر داشتن آن ضرورت دارد.

4) اریتم مارژیناتوم راشی است كه بشكل مناطق وسیع با مراكز روشن و حاشیه قرمزی كه رنگ پوست مار را تداعی میكند و بیشترروی تنه و نواحی چسبیده به تنه در اندامها ظاهر میشود. در کودکان این تظاهر نادر است و در صورت وجود نشانه شدت بیماریست.

5) ندولهای زیر جلدی ندولهای متحرك كوچك و بدون دردی هستند كه رنگ پوست روی آنها طبیعی است و غالبا در روی مفاصل دیده میشوند. این علایم در كمتر از 5% موارد وجود دارند و ممكنست به علت خفیف و گذرا بودن به آنها توجه نشود.
علایم دیگری هم میتواند در ابتدا توجه والدین را جلب كرده باشد، مانند تب، خستگی، مختل شدن كارهای روزمره ، از بین رفتن اشتها، رنگ پریدگی، درد شكم و خونریزی از بینی كه ممكنست در مراحل اولیه بیماری اتفاق بیافتد.

آیا بیماری كودكان با بزرگسالان متفاوت است ؟
تب روماتیسمی بیماری کودکان سنین مدرسه و جوانان قبل از 25 سالگی است. قبل ازسن 3 سالگی نادر است و 80% بیماران بین 5 تا 19 سال دارند. در صورت عدم استفاده ازآنتی بیوتیك برای پیشگیری، عود میتواند در تمام عمر دیده شود.

تشخیص بیماری چگونه است؟
از آنجا كه هیچ تست اختصاصی یا علامت ویژه ای برای بیماری وجود ندارد از معیارهایی برای تشخیص بیماری براساس یافته های بالینی و آزمایشگاهی استفاده میشود.
روماتولوژیست های كودكان در تمام د نیا با این بیماری و اشكال گوناگون آن آشنائی دارند. كودكی كه مشكوك به داشتن تب روماتیسمی است بایستی تحت نظر پزشك برای پركردن معیارها دقیقا پیگیری شود.
مشاوره با كاردیولوژیست در مواقع درگیر بودن قلب ضرورت دارد.

از چه آزمونهایی جهت تشخیص بیماری استفاده میشود ؟
آزمون های مختلف درتشخیص و پیگیری بیماری تب روماتیسمی اهمیت دارند. آزمونهای خونی در مواقع عود هم به تائید تشخیص كمك میكنند.  نشانگرهای التهاب در خون مانند میزان رسوب گلبولهای قرمز و میزان پروتئین C از مواردیست که در جریان بیماری افزایش می یابد و جزو معیارهای فرعی تشخیصی بیماری میباشد. مثل خیلی از بیماریهای روماتیسمی دیگر علایم التهاب سیستمیك تقریبا در كلیه بیماران دیده میشود بجز در مورد كره، كه علامت بالینی میتواند تنها تظاهر بیماری باشد.

شواهد وجود عفونت استرپتوكوكی حائز اهمیت زیاد تشخیصی است. كشت حلق از نظراسترپتوكوك با سواب و وجود پادتن های بر ضد استرپتوكوك از آزمونهایی است که وجود رد پای عفونت استرپتوکوکی اخیر را مشخص میكنند. تیتر بالا رونده این پادتن ها در فواصل 2 تا 4 هفته میتواند دال بر وجود عفونت اخیر باشد. البته طبیعی بودن این آزمونها در كسانیكه بیماری صرفا با كره ظاهر شده تشخیص را دشوار میكند. لازم بذکر است مقادیر غیر طبیعی (anti streptolysine) ASO به تنهائی به معنای تماس قبلی با باكتری است و بخودی خود دلیل بر وجود تب روماتیسمی نیست.

چگونه كاردیت را مشخص كنیم؟
همانطور که میدانیم بیماری تب روماتیسمی میتواند هر یک یا تمامی لایه های قلب را درگیر کند. از نظر بالینی وجود یك سوفل تازه كه ناشی از پدیده التهابی در قلب است شایعترین شكل كاردیت است و غالبا با سمع قلب توسط پزشك مشخص میشود. الكتروكاردیوگرام كه به معنای بررسی فعالیت الكتریكی قلب بوده و روی نوار كاغذی ثبت میشود برای ارزیابی درگیری قلب مفید است، همانطوریكه عکس ساده سینه  از نظرتشخیص بزرگ شدن قلب كمك كننده است. و در نهایت با استفاده از اكو کاردیوگرافی پزشک میتواند درگیری قلب را ارزیابی کند.

آیا تب روماتیسمی نیاز به درمان دارد و آیا در صورت مصرف دارو قابل درمان یا پیشگیریست؟
پس از تشخیص جهت پیشگیری اولیه از بیماری، درمان آنتی بیوتیکی جهت جلوگیری از گسترش سوشی از میکروب که قابلیت ایجاد بیماری رادر اطرافیان و جامعه دارد انجام میگیرد. این آنتی بیوتیک در بسیاری از موارد یک دوز تزریقی پنی سیلین بنزاتین یا یک دوره درمان با پنی سیلین خوراکی میباشد. در بیمارانی كه تب روماتیسمی با درگیری قلبی شناخته شده دارند، مصرف طولانی مدت بنزاتین پنی سیلین هر سه هفته یك بار در مناطق اندمیک برای جلوگیری از عود در آینده الزامی است. سالیسیلاتها یا NSAID های دیگر برای درمان آرتریت در مدت 6-8 هفته ضرورت دارد. برای درمان كاردیتهای شدید استراحت مطلق و دوز بالای استروئید ( پردنیزون) برای 2 تا 3 هفته توصیه میشود كه بتدریج كاهش داده شده قطع میشود.

در مورد كره درمان داروئی برای كنترل حركات كره ای با هالوپریدول یا اسید والپرویك با در نظر گرفتن دقیق عوارض آنها كاربرد دارد و خوشبختانه در اکثر موارد طی چند هفته بهبود می یابد.عوارض شایع داروها خواب آلودگی و لرزش هستند كه به سادگی با تنظیم دوز كنترل میشود. در موارد معدودی ممكنست كره علیرغم درمان مناسب برای ماهها باقی بماند. 

چه عوارضی با  درمانهای داروئی ممکن است دیده شوند ؟
 سالیسیلاتها بدلیل طول مدت کوتاه درمان دارویی با آنها، معمولا بخوبی تحمل میشوند. در مورد گلوکوکورتیکوئیدها ممکن است عوارضی مانند آكنه، تر ك خوردگی پوست، افزایش وزن، ورم صورت، و ازدیاد موی بدن (هیرسوتیسم) ایجاد شود. 
احتمال حساسیت به پنی سیلین بسیار كم اما قابل توجه است. تنها نکته قابل تامل در مورد تزریق، دردناک بودن و قبول تزریقات مکرر توسط بیمار است.

برای پیشگیری از عدم ابتلای مجدد به تب روماتیسمی چه باید کرد؟
در 3 تا 5 سال اول بعد از شروع بیماری، احتمال ابتلای مجدد به بیماری بعد از یک گلودرد استرپتوکوکی، بیشتر است و احتمال بوجود آمدن آسیب قلبی نیز با هر عود افزایش پیدا میكند. 

بنابراین برای كلیه بیمارانی كه مبتلا به تب روماتیسمی شده اند، بدون در نظر گرفتن شدت تظاهرات اولیه، پیشگیری از ابتلای مجدد(پیشگیری ثانویه) توصیه میشود.

اغلب پزشكان بر این باورند  كه برای كسانی كه عارضه قلبی نداشته اند، درمان آنتی بیوتیكی حد اقل به مدت 5 سال یا تا زمانیكه فرد به 21 سالگی برسد، هركدام كه طولانی مدت تر باشد بایستی انجام شود. در مواردی كه درگیری قلبی (کاردیت) وجود داشته ، این پیشگیری تا سن 40 سالگی و یا مادام العمر توصیه میشود.

در مورد پیشگیری از آندوكاردیت باكتریال بوسیله آنتی بیوتیك، برای كلیه بیمارانی كه آسیب دریچه های قلب داشته اند در مواقع اعمال جراحی و دندانپزشكی توصیه میشود. انجام این پیشگیری حائز اهمیت است چون باكتری میتواند از دهان حركت نموده و باعث عفونت دریچه های قلب گردد.

بیمار چگونه پیگیری میشود؟
بعد از بهبود علائم، پیگیری با یك برنامه منظم جهت پیشگیری و پیگیری طولانی مدت از نظر آسیب قلبی دیررس توصیه میشود. پیگیری دقیق موارد كاردیت و كره توصیه میشود.

سیر بیماری چگونه است؟ چقدر طول میکشد تا خوب شود؟
خوشبختانه بیماری ماهیت خود محدود شونده دارد ولی عوارض قلبی در صورت ایجاد متاسفانه به سختی به درمان پاسخ میدهند. پس از درمان هم در صورت عفونت مجدد دستگاه تنفسی فوقانی با میکروب استرپتوکوک احتمال ایجاد مجدد تب روماتیسمی همچنان وجود دارد بخصوص در پنج سال اول پس از ابتلا.
پیش‌آگهی درازمدت بیماری چگونه است؟
سیر بیماری بگونه ای است که بنظر میرسد از نظر زمان و نیز شد ت قابل پیش بینی نباشند. درگیری قلبی در حمله اول خطر بالقوه بیشتری برای بیمار دارد هرچند كه بهبود كامل قلب در بعضی موارد دیده شده است. 

آیا امکان بهبود کامل بیماری وجود دارد؟
اکثر علایم بیماری کاملا بهبود می یابند بجز کاردیت شدید ی که منجر به آسیب جدی دریچه های قلبی شده باشد که ممکن است منجر به تعویض دریچه گردد. آرتریت خود بخود بهبودی پیدا میكند، و به سالیسیلات بخوبی پاسخ میدهد. وقتی كه علائم اولیه از بین رفتند، در صورتی كه در بررسیها عارضه قلبی بجا نمانده باشد،هیچ محدودیت خاصی در انجام کارهای  روز مره و زندگی ، رفتن به مدرسه ، ورزش یا واكسیناسیون لازم نیست. حمایت خانواده در دوران حمله ها برای بیمارانی كه كاردیت و یا كره دارند لازم است.